病例討論之食管破裂一例

（優(yōu)選）病例討論之食管破裂一例1當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)（第一天23:00）患者男，77歲，因上腹痛2h至外科就診。呈持續(xù)隱痛，無陣發(fā)加重。無放射痛。無心悸、胸悶，無惡心嘔吐及腹脹腹瀉，無發(fā)熱。既往有食管癌放療病史，否認(rèn)其他病史。查體：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮膚、鞏膜無黃染。兩肺聽診呼吸音清，無干濕啰音。心律齊。腹平軟，無肌緊張，上腹部劍突下偏左壓痛，無反跳痛。Murphy征（-）。肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。2當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脈綜合征？食管癌腹腔轉(zhuǎn)移？主動脈夾層？3當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)輔助檢查：（1）（1）血常規(guī)：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。（2）血淀粉酶：38U/L。請內(nèi)科會診（3）心肌酶譜：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-).

（4）ECG示：正常。（5）上腹部CT平掃4當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)5當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)6當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)7當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)基本排除迅速致命性疾病予留觀解痙、抗炎治療8當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)夜間患者上腹痛無明顯緩解或加重(第二天08:00)患者訴上腹痛、左側(cè)下胸壁疼痛。體征無明顯變化。9當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)(第二天08:40)胸部、全腹部CT平掃+增強(qiáng)10當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)11當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)12當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)主要診斷：左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張轉(zhuǎn)診內(nèi)科，請呼吸科會診后收住院13當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)(第二天14:40)食管造影14當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)最終診斷：食管癌放療后穿孔，轉(zhuǎn)胸外科治療15當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)食管穿孔、食管破裂1、一種突發(fā)嚴(yán)重疾病！2、發(fā)病率低，容易誤診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴(yán)重（常常危及生命）！16當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)食管穿孔、食管破裂病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后17當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)18當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)病因1、醫(yī)源性損傷食管腔內(nèi)損傷：食管鏡、食管探條/氣囊擴(kuò)張、食管靜脈曲張硬化劑注射、胃腸減壓管置入、氣管插管誤入食管等食管腔外損傷：縱膈鏡檢查、氣管切開、各種開胸手術(shù)及胃部手術(shù)、放射治療等2、外傷鈍擊傷、貫通傷、異物吞入、腐蝕性物質(zhì)吞食3、自發(fā)性劇烈嘔吐或其他因素（分娩、舉重物、排便）使腹內(nèi)及食管內(nèi)壓力急劇增加時(shí)，可引起自發(fā)性食管破裂。4、腫瘤5、食管周圍炎癥19當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)臨床表現(xiàn)與穿孔部位、原因、時(shí)間有關(guān)1、頸段食管穿孔——食管后壁與脊柱前筋膜緊密粘連——感染不易擴(kuò)散。頸部僵硬、鈍痛、血性嘔吐物、頸部皮下氣腫2、胸段食管穿孔——縱隔氣腫、縱隔炎癥——胸膜腔——胸腔積液、氣胸——膿毒血癥、休克。胸痛、皮下氣腫、呼吸困難3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——膿毒血癥、休克。T↑P↑R↑BP↓，胸骨后/上腹部劇痛，腹膜炎體征20當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)診斷1、病史外傷、嘔吐、吞入異物、食管鏡、腫瘤2、癥狀、體征頸/胸/腹疼痛+皮下氣腫3、輔助檢查立位X線平片：頸部/縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液、膈下積氣。食管造影：明確穿孔部位、大小。注意！以上兩項(xiàng)檢查陰性不能排除診斷。CT：可精確反映食管周圍組織、胸腔情況食管鏡：明確穿孔部位、大小；引流管放置引導(dǎo)胸穿/胸腔閉式引流：食物殘?jiān)?、pH<6、口服亞甲藍(lán)試驗(yàn)21當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)22當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)23當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)24當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)25當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)鑒別診斷1、頸段食管穿孔頸部血管損傷、頸部氣管損傷2、胸段食管穿孔胸內(nèi)氣管/支氣管損傷、肺挫裂傷/氣胸、外傷性胸主動脈瘤、創(chuàng)傷性膈疝。ACS、APE、主動脈夾層。食管裂孔疝。3、腹段食管穿孔外科急腹癥：胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎、肝脾破裂、主動脈夾層。腸系膜上動脈栓塞。26當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)治療一、非手術(shù)治療適應(yīng)證：癥狀輕微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于縱隔、穿孔后無進(jìn)食史、無狹窄梗阻及腫瘤病灶者。禁食、胃腸減壓、胸腔引流、靜脈高營養(yǎng)/經(jīng)胃腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)、廣譜抗菌藥物、內(nèi)支架27當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)二、手術(shù)治療手術(shù)指征：1、<12h；2、經(jīng)積極保守治療瘺口不愈合；3、瘺口較大，估計(jì)愈合后有食管狹窄；4、有異物存留影響愈合者；5、食管原有狹窄或腫瘤，必須手術(shù)才能解除者。28當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)手術(shù)方法1、食管穿孔修補(bǔ)術(shù)29當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)30當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)2、食管曠置術(shù)食管曠置，一期咽食管-胃吻合術(shù)食管曠置，二期食管-胃重建術(shù)節(jié)段性食管曠置術(shù)31當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)3、胸段食管切除和重建術(shù)

4、食管腔內(nèi)置管術(shù)32當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期三\7點(diǎn)預(yù)后1、穿孔時(shí)間>24h（術(shù)后20%~25%再次裂開或并發(fā)膿胸），手術(shù)死亡率是<24h者2倍以上。臨床上1/2~3/4患者>24h確診。提高療效的關(guān)鍵——早期診斷+及時(shí)手術(shù)33當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期三