尿毒癥的護(hù)理

尿毒癥的護(hù)理第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六Contents概述1臨床表現(xiàn)2治療方式3替代治療及相關(guān)護(hù)理4第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病的定義各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月，即為CKD。

GFR:腎小球?yàn)V過率第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73㎡)采取措施CKD1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥，延緩腎病進(jìn)展CKD2腎損害，GFR輕度下降60--89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

CKD3腎損害，GFR中度下降30--59評估和治療并發(fā)癥CKD4GFR嚴(yán)重下降15--29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備CKD5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，進(jìn)行腎臟替代治療第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六慢性腎功能衰竭chronicrenalfailureCRF各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水，電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)貧血（必有癥狀：EPO減少鐵攝入不足毒素抑制RBC生成葉酸蛋白質(zhì)缺乏出血傾向：血小板減少和聚集能力下降感染高血壓心包炎動脈粥樣硬化心力衰竭首發(fā)癥狀為食欲不振，惡心，嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍，十二直腸炎，消化道出血。

最早出現(xiàn)和最突出的癥狀第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：氣短，“尿毒癥肺”神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎皮膚癥狀：頑固性皮膚瘙癢骨骼系統(tǒng)：腎性骨病內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六治療治療原發(fā)病防止加重腎臟負(fù)荷積極治療合并癥透析和腎移植第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六腎臟替代治療透析：血液凈化腹膜透析腎臟替代治療腎移植第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血液凈化原理

血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如白蛋白、血漿、鐵劑等）則不能通過。功能：血液透析清除的毒物主要以分子量較?。ㄐ∮?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血液凈化彌散溶質(zhì)通過度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動的過程。半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動。滲透溶劑或稀釋溶液從低濃超濾利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血液凈化血管通路血液透析需要把患者的血液引出體外，通過透析器或其它凈化裝置凈化后再回到體內(nèi)去，這種引血通路稱為血管通路。

建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六血管通路常見血管通路類型臨時性通路：深靜脈置管永久性通路：①人工血管、②自體動靜脈內(nèi)瘺第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六臨時血管通路部位第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六深靜脈置管的護(hù)理早起觀察導(dǎo)管置入處有無滲血，滲液。管腔內(nèi)有無回血，保持敷料干燥。留置股靜脈導(dǎo)管病人應(yīng)臥床休息，特別在翻身及穿脫衣褲時避免牽拉，以防留置導(dǎo)管滑脫。在洗臉時注意避免浸濕敷料。觀察敷料是否完整。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六深靜脈置管的護(hù)理血液透析的深靜脈導(dǎo)管，一般情況不宜另做他用，如抽血，輸液等。如一定要用（如搶救時或大量補(bǔ)液等），使用后必須按照血液透析后導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞。封管鹽水配置方法：肝素鈉：生理鹽水=1:1第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六封管步驟消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)的原有肝素液動靜脈導(dǎo)管各注入生理鹽水沖凈管腔各注入相應(yīng)導(dǎo)管容量肝素生理鹽水，動脈管為紅色，靜脈管為藍(lán)色，按管上標(biāo)實(shí)注入相等量無菌敷料包裹并妥善固定第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六永久性血管通路人工血管自體動靜脈內(nèi)瘺第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備工作血管條件：選擇的靜脈直徑≥2.5mm；預(yù)期選擇的動脈直徑≥2.0mm；手術(shù)部位原則:先上肢,后下肢；先非慣用側(cè),后慣用側(cè),先遠(yuǎn)心端，后近心端可選用的血管：前臂腕部橈動脈-頭靜脈最常用第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六自體動靜脈內(nèi)瘺吻合方式

側(cè)側(cè)吻合；端側(cè)吻合端端吻合，首選動靜脈端側(cè)吻合建立動靜脈內(nèi)瘺是無菌手術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格的無菌條件下進(jìn)行，一般在局麻下即可以完成。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)后血管的管理術(shù)后滲血:傷口滲血或紅腫應(yīng)及時告知醫(yī)生。功能檢查：觸摸、聽診。減輕肢體水腫：適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)機(jī)體。每3天換藥一次，10-14天拆線，注意包扎敷料時不加壓力。術(shù)后24小時術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)后血管的管理注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)機(jī)體受壓；不要穿袖子過緊的衣服及提重物、戴手表、手鐲和過緊的護(hù)腕等；睡眠時不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體；避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血化驗(yàn)、輸液、輸血、測量血壓。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六促進(jìn)內(nèi)瘺成熟術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天可重復(fù)10～20次。內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再穿刺評估內(nèi)瘺成熟情況視：血管外觀顯露清晰，可突出于皮膚表面觸：血管粗大、有彈性，有明顯的動脈震顫感聽：有血管雜音第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析腹膜透析（peritionealdialysis,PD）

利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分達(dá)到血液凈化的腎臟替代治療方法。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六腹膜有許多微小孔洞，像是一個天然的濾網(wǎng)腹透液血液腹膜第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析特點(diǎn)較好保護(hù)殘腎功能持續(xù)性溶質(zhì)交換，血液動力學(xué)相對穩(wěn)定對中分子毒素清除效果好血液傳播性性疾病危險(xiǎn)性低患者自行操作，節(jié)省資源，費(fèi)用低飲食限制較HD寬松第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六HD與PD比較PD

HD透析方式體內(nèi)體外治療地點(diǎn)家中醫(yī)院使用半透膜腹膜空心纖維治療頻度3-4次/d1次/2-3d血管通路及穿刺無需需要抗凝劑無需需要心血管影響小大第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六

腹膜透析的適應(yīng)癥急性腎衰（ARF）診斷2-3天內(nèi)慢性腎衰（CRF）藥物及毒物的急性中毒其他：充血性心衰、急性胰腺炎、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持

第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六PD絕對禁忌癥

感染或惡性腫瘤所致的廣泛性腹膜內(nèi)粘連或纖維化>50%嚴(yán)重皮膚病、腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷無合適部位置管難于糾正的機(jī)械性問題，如：外科難于修補(bǔ)的疝、臍突出、腹裂、膀胱外翻等嚴(yán)重腹膜缺損精神障礙又無合適助手第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六PD相對禁忌癥新近腹部手術(shù)<72小時，>72小時后可按病情考慮腹部有外科引流管如腸造瘺術(shù)，尿道造瘺術(shù)晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎者慢性阻塞性肺疾病、腸梗阻、嚴(yán)重的椎間盤疾病全身性疾?。喝缍喟l(fā)性血管炎，硬皮病，嚴(yán)重動脈硬化等會降低腹膜透析效能第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六為了做腹膜透析，首先需要在腹腔內(nèi)放入一條導(dǎo)管。這是一條柔軟、可彎曲的硅膠管子。腹透管管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六灌入完成換液留腹舊液新鮮透析液丟棄透析管路透析液引流第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六術(shù)前護(hù)理

評估病人病人教育確定導(dǎo)管出口處的位置病人的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)室及手術(shù)物品的準(zhǔn)備第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六術(shù)前護(hù)理—病人的術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)血液檢查（生化、血常規(guī)及血型、凝血三項(xiàng)等）練習(xí)床上大小便術(shù)前備皮

青霉素皮試第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六術(shù)前護(hù)理—病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天進(jìn)食易消化食物，禁食8小時觀察排便情況，保持大便通暢，必要時術(shù)前晚給予灌腸，術(shù)前晚可服用緩泄劑術(shù)前1小時測量生命體征（BP,體溫）洗澡，更換病人服，排空膀胱和腸道留置針，腕帶，內(nèi)衣褲，手表，戒指第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六備皮范圍上至兩乳頭連線下至大腿上側(cè)1/3兩側(cè)至腋中線并清洗臍部第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六術(shù)前護(hù)理—物品準(zhǔn)備腹透置管腹透管外接短管肽接頭腹透帶術(shù)前護(hù)理單第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期六術(shù)后護(hù)理局麻者平臥或半坐臥位，術(shù)后即可進(jìn)食腰麻后去枕平臥6小時，排氣后可進(jìn)食生命體征觀察（血壓，體溫，呼吸）手術(shù)切口即出口處觀察護(hù)理（有無滲血、裂開、脫出）疼痛護(hù)理（鎮(zhèn)靜、止痛）第三十八頁，