慢性便秘指南的修訂與解讀方秀才

背景2003年慢性便秘的診治指南近幾年對慢性便秘的認(rèn)識和研究不斷深入2006年羅馬III對功能性便秘等診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂2007年該指南在揚(yáng)州被第一次修訂

中華內(nèi)科雜志2004,43:73當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)修訂思路以2003年指南為藍(lán)本參考羅馬III標(biāo)準(zhǔn)參考2007揚(yáng)州修訂指南國內(nèi)近年的研究資料(循證醫(yī)學(xué))消化病學(xué)分會動力學(xué)組外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)流行病學(xué)研究(1)年度地區(qū)年齡調(diào)查人數(shù)方法患病率1998西安≥601082隨機(jī)整群12.9%2000北京≥601434整群隨機(jī)20.3%20016城市≥608252多級整群11.5%2002北京18-702486整群分層隨機(jī)6.07%2004廣東18-803931整群分層隨機(jī)3.6%西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1998,19:609.中華消化雜志2002,22:638.中國老年學(xué)雜志2000,20:1;2001，20：132.中華內(nèi)科雜志

2001,40:517.當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)流行病學(xué)研究(2)患病率男女比為1:1.77～4.59隨著年齡的增長而明顯增加存在明顯的地域性差異農(nóng)村患病率高于城市

當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)危險因子緊張、疲勞情緒/精神高脂飲食女性吸煙低體質(zhì)指數(shù)文化程度低當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)便秘的危害性和肛門直腸病：關(guān)系密切在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，甚至可導(dǎo)致生命意外糞性結(jié)腸穿孔(stercoralperforation)

當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)濫用瀉劑的危害性瀉藥依賴不良反應(yīng)：瀉劑結(jié)腸(catharticcolon)增加醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)醫(yī)療資源當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)慢性便秘的常見病因功能性疾病動力障礙性疾病器質(zhì)性疾病系統(tǒng)性疾病藥物因素

當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)功能性疾病

功能性便秘

Functionalconstipation功能性排便障礙

Functionaldefecationdisorders便秘型腸易激綜合征(IBS-C)

當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)診斷

便秘的診斷功能性便秘的分型功能性便秘的嚴(yán)重程度判斷

當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)便秘的診斷排便費(fèi)力，硬便或干球狀便，想排而排不出大便，排便頻率減少或排便不盡感排便次數(shù)<3次/周慢性便秘的病程≥6個月當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)病史采取便秘癥狀的特點(diǎn)便意、便次、費(fèi)力、糞便性狀等伴隨癥狀基礎(chǔ)疾病藥物因素警報癥狀/警報征象習(xí)慣、情緒、認(rèn)知當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)警報征象(Alarmsign)

便血/大便潛血陽性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應(yīng)作為常規(guī)檢查需要排除器質(zhì)性疾病年齡＞40歲伴有警報征象者焦慮/有疑慮的患者當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)羅馬III功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．必須符合以下二項或二項以上：a.至少25%的排便感到費(fèi)力b.至少25%的排便為干球狀便或硬便c.至少25%的排便有不盡感d.至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感e.至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)f.排便次數(shù)<3次/周2．在不使用瀉藥的情況下時很少出現(xiàn)稀便3．沒有足夠的證據(jù)診斷IBS

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)功能性便秘的分型

慢傳輸型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

排便障礙型便秘混合型便秘(Mix)

正常傳輸型便秘（NTC）

當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)功能性排便障礙必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)排便時盆底肌肉不協(xié)調(diào)收縮、肛門括約肌松弛不夠或排便時推進(jìn)力不足的客觀證據(jù)RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.2006:639當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)便秘嚴(yán)重程度的判斷

依據(jù)便秘及有關(guān)癥狀輕重度及其對生活影響的程度輕度：癥狀較輕，不影響生活，整體調(diào)整治療有效，無需用藥中度介于輕、重之間重度：便秘重，癥狀持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效者當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)檢查方法實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡/影像學(xué)檢查腸道動力及肛門直腸功能的檢測

當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡/影像學(xué)檢查

系統(tǒng)性疾患：生化方面檢查排除腫瘤、炎癥等腸道疾?。航Y(jié)腸鏡結(jié)腸氣鋇對比造影仿真結(jié)腸鏡：不作為常規(guī)檢查當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)腸道動力及肛門直腸功能的檢測胃腸傳輸試驗(yàn)測壓法排糞造影球囊逼出試驗(yàn)其他檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學(xué)評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的在以科研為目的時，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評估指標(biāo)對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)胃腸傳輸試驗(yàn)(GITT)

不透X線標(biāo)志物簡易法臨床應(yīng)用的局限性

中華內(nèi)科雜志1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢傳輸型48小時70%在直乙以上功能性排便障礙48小時80%在直乙結(jié)腸當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)

肛門直腸/結(jié)腸測壓

肛門直腸的動力和感覺有無障礙用力排便時括約肌矛盾性收縮直腸壓力上升不足缺乏肛門直腸抑制反射直腸感覺閾值異常24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測：結(jié)腸無力中華消化雜志

2004,24:526當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)用力排便時括約肌矛盾性收縮(dyssynergicdefecation)直腸壓力上升不足RomeIIIDrossmanDA.2006:639當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)球囊逼出試驗(yàn)反映肛門直腸對球囊的排出能力用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)排糞造影動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化了解直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊、直腸前突等直腸前突當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)其他檢查肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲能顯示肛門括約肌判斷有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常應(yīng)用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)行有關(guān)的心理學(xué)調(diào)查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關(guān)系精神心理狀態(tài)的評估當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)治療目標(biāo)緩解癥狀恢復(fù)正常腸動力和排便生理功能當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)治療的原則

個體化的整體治療良好的精神心理狀態(tài)合理飲食結(jié)構(gòu)建立正確的排便習(xí)慣對有明確病因者進(jìn)行病因治療需長期應(yīng)用通便藥者治療者，應(yīng)避免濫用瀉劑外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)一般處理

幫助患者充分認(rèn)識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負(fù)擔(dān)增加飲水量和體力活動量指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)膳食纖維和膳食纖維制劑

纖維素能提高糞便的含水量促進(jìn)腸內(nèi)細(xì)菌的增殖增加糞便的容積→改善便秘癥狀治療輕、中度便秘者當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)通便藥容積類輕瀉劑(膨松劑)：歐車前滲透性瀉劑：乳果糖、聚乙二醇、硫酸鎂刺激性瀉劑：酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油促腸動力劑：替加色羅中藥

AmJGastroenterol2005,100:936AmJGastroenterol2005,100:S1

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2003,42:88當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)應(yīng)考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及費(fèi)效比避免長期使用刺激性瀉劑對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用潤滑液體石蠟清除嵌塞糞塊合并內(nèi)痔可用復(fù)方角萊酸酯制劑通便藥的選擇原則當(dāng)前第34頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)生物反饋治療適用于功能性排便障礙糾正排便時盆底肌矛盾性收縮

南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報2002,24:238當(dāng)前第35頁\共有36頁\編于星期四\0點(diǎn)手術(shù)治療

癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，經(jīng)過一段時間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效者術(shù)前