急性消化道出血的觀察與護理

急性消化道出血的觀察與護理第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六學習重點1.了解上消化道出血的概念。2.了解上消化道出血的常見病因。3.掌握上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)。4.重點掌握上消化道大出血的搶救配合、護理觀察與護理措施的落實。第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六概念上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六常見病因1.食管疾病和損傷。（胃十二指腸潰瘍、賁門撕裂）2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。（肝硬化、門靜脈阻塞）3.上消化道鄰近器官或組織的疾病。（膽道、胰腺疾病，主動脈瘤）4.全身性疾病。（血液病、風濕性疾病、尿毒癥、DIC、應激性潰瘍）第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便：是特征性表現(xiàn)，上腹不適與惡心嘔吐；顏色、量判斷出血程度。出血量判斷：便潛血陽性—﹥5ml/d黑便—﹥60ml/d嘔血—250-300ml(胃內(nèi)積血）全身癥狀（頭暈心慌乏力）

—﹥500ml周圍循環(huán)衰竭—短期出血﹥1000ml第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)嘔血與黑便出血量判斷平臥改坐位血壓15-20mmHg心率上升10次/分—血容量不足—輸血收縮壓﹤90mmHg心率﹥120神志恍惚煩躁面色蒼白肢體濕冷—休克

—搶救休克指數(shù)：脈搏/收縮壓正常=0.541=1000ml1.5=1500ml2=2000ml以上第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六嘔血與黑便嘔血：幽門以上出血出血量大并且速度快的幽門以下出血黑便：上消化道出血幽門以下出血血量少速度慢的幽門以上出血第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六嘔血和黑便的顏色、性質(zhì)與出血量的關(guān)系提示出血量大速度快嘔血為鮮紅色或血塊排便可呈暗紅色甚至鮮紅色第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭：與失血量大小和失血速度快慢有關(guān)頭昏、乏力、心悸、暈厥、四肢濕冷、心率加快、血壓下降第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六周圍循環(huán)衰竭出血性休克早期體征：脈細速、脈壓差縮小，要注意血壓波動，做好搶救準備。休克狀態(tài)：面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷呈灰白色或花斑，按壓后不恢復、精神萎靡、煩躁不安、反應遲鈍、意識模糊、靜脈塌陷。收縮壓﹤80mmHg、脈壓差﹤25-30mmHg、心率＞120次/分、少尿或無尿。第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)三、貧血和血象變化：面色及口唇蒼白，乏力，活動后心悸；Hb、RBC下降。四、發(fā)熱：大出血后24小時內(nèi)T＜38.5°C，可持續(xù)3-5天。五、氮質(zhì)血癥：尿素氮升高，少尿或無尿，腎功能衰竭。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六治療原則

（1）迅速補充血容量。（2）采取有效止血措施。

（3）糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。

（4）預防和治療失血性休克。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六搶救配合1.接到急診電話，開通綠色通道，備搶救器械及藥品、黃色垃圾袋。2.病人進入病房后，分組協(xié)作配合搶救。（1）接診及協(xié)調(diào)組。（2）建立靜脈通路及治療組。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六搶救配合建立靜脈通路及治療組留套管針同時靜脈采血：1紅1紫1藍4黃，連接正常輸液。留套管針連接生長抑素，前100ml全速靜點，以后以250ug/h持續(xù)靜點。留套管針快速補液：生理鹽水、代血漿、盡早輸血。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察一、一般護理（1）休息與體位：平臥下肢抬高，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，吸氧。（2）飲食護理：急性大出血伴惡心嘔吐者禁食，少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡流食。（3）治療護理：輸液、輸血、用藥。肝硬化禁用鎮(zhèn)靜藥安眠藥。二、病情觀察（1）生命體征：心率、血壓、呼吸、神志變化，必要時進行中心靜脈壓監(jiān)測。（2）周圍循環(huán)觀察：面色與皮膚，尿量，嘔吐物與糞便，血紅蛋白。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察三、對癥護理（1）抗休克護理：最少3路留置針，快速準確補液、輸血、止血治療及用藥觀察。第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察二、對癥護理（2）局部止血護理：冰腎鹽水胃管灌注。正腎鹽水胃管注入：8mg去甲腎上腺素+冷鹽水100-200ml，0.5-1h一次連續(xù)3-4次去甲腎上腺素使血管收縮止血應激性潰瘍、出血性胃炎禁用第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察二、對癥護理第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察

牽引第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察（3）三腔兩囊管的護理插管前：檢查口服石蠟油插管中：麻醉長度（65cm)抽出血注氣胃囊（150-200ml)50mmHg食管（100ml)40mmHg連接0.5kg沙袋牽引插管后：連接負壓吸引觀察記錄沖洗口鼻腔護理備管及時觀察定時放氣拔管：3-4d排氣保留24h口服石蠟油

第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察（3）三腔兩囊管的護理防窒息—及時觀察胃囊情況防創(chuàng)傷—測壓、12-24h放氣15-30min第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察四、心理護理

1.了解病人心理狀態(tài)，講解相關(guān)知識，關(guān)心病人，給與安慰。

2.搶救時應有條不紊進行，避免引起焦慮心理。

3.與家屬溝通，做好家庭支持工作。第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六護理觀察五、健康教育1.針對原發(fā)病指導。2.一般知識指導：飲食、戒煙酒、生活規(guī)律、用藥。3.識別出血并及時就診，第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六常用護理診斷1.組織灌流量不足----與短時間大量失血有關(guān)（1）取平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）觀察皮溫及皮膚顏色變化。（3）注意心率血壓的變化，調(diào)節(jié)輸液速度。（4）監(jiān)測血常規(guī)，及時備血。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六常用護理診斷2.活動無耐力----與失血組織缺氧有關(guān)（1）協(xié)助其生活護理。（2）將日常用品放于病人可取之處。（3）掛跌倒警示牌。（4）加床檔。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六常用護理診斷3.知識缺乏----與缺乏疾病及防治知識有關(guān)（1）講解疾病相關(guān)知識。（2）介紹其與同種疾病患者進行交流。（3）及時了解病人所需，不斷更新知識。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六常用護理診斷4.恐懼----與生命受到威脅有關(guān)（1）關(guān)心體貼病人。（2）及時清理嘔吐物及排泄物，避免不良刺激。（3）積極采取有效止血措施。第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期六常用護理診斷5.有窒息的危險----與嘔血嗆入氣管有關(guān)（1）平臥或頭部稍低位，頭偏向一側(cè)。（2）保持呼吸