急性胰腺炎病房講課

急性胰腺炎病房講課第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六定義目前廣泛應用的是1992年Atlanta標準分型：輕型和重型其他定義胰腺壞死pancreaticnecrosis胰腺假性囊腫胰腺膿腫第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病率和死亡率Mild占80%-90%,死亡率<1%Severe占10-20%40-70%發(fā)生感染、壞死死亡率20-50%第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六重癥急性胰腺炎（SAP）符合下列條件之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHE－Ⅱ評分≥8CT分級D、E

第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六暴發(fā)性急性胰腺炎雖經正規(guī)治療，仍在72h內迅速出現(xiàn)臟器功能障礙腎功能衰竭(Cr>2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)、凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細菌培養(yǎng)陽性)第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六診斷規(guī)范化包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)除非有病理結果，一般不建議使用病理學診斷急性出血壞死性胰腺炎第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六病因第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性胰腺炎的病因常見的病因膽石癥（包括微小結石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術后創(chuàng)傷手術后30-60%30%10%1.3-3.8%第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六關于病因的相關檢查病史既往膽石飲酒史家族史藥物史病毒接觸和前驅癥狀第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六關于病因的相關檢查急性期檢查淀粉酶、脂肪酶肝功能腹部B超恢復期檢查空腹血脂空腹血鈣病毒抗體滴度重復膽道超聲MRCPCT（螺旋薄掃）第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六關于病因的相關檢查進一步檢查（通常對復發(fā)性的特發(fā)性AP）進一步的超聲免疫指標ERCP：獲取膽汁檢查有無小的膽石和胰腺細胞學ERCP：膽道和胰腺細胞學Oddi括約肌測壓胰腺功能檢查除外慢性炎第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六鑒別膽源性和非膽源性對治療有意義膽石病石ALT是唯一最特異的肝功能檢查，對于急性膽石導致的梗阻：快速變化，特別是對于有慢性肝病的人ALP和BIL是有持續(xù)性梗阻影像學：BUS、CT第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六診斷第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六典型的癥狀＋血清胰酶升高腹痛、惡心嘔吐第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六淀粉酶診斷通常需要血清水平>3倍升高敏感性、特異性的問題升高幅度及下降速度與嚴重程度、預后無關尿淀粉酶的升高不足以診斷AP第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六血淀粉酶升高的非AP情況其他消化急癥(膽管疾病、腸缺血、梗阻、穿孔、腹主動脈瘤破裂)<3倍急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血癥（脂肪酶不高）腎功能不全（<3倍）持續(xù)升高（>7-10天）：胰腺癌、假性囊腫、胰源性腹水或胰管梗阻第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六AP時血淀粉酶不高的情況起病時間短（<6h）發(fā)病超過2天高甘油三酯血癥急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作（尤其是酒精性）第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六脂肪酶持續(xù)時間長，達14天≥5倍正常高限脂肪酶的特異性較好，敏感性與淀粉酶相同第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六影像學檢查BUS:受患者條件影響，但懷疑ABP時仍建議EUS:在CT及B超不能觀察到的膽管結石時推薦，較ERCP快捷、準確性相似CT作為診斷SAP的金標準，但在mildAp并非必須，其作用包括診斷、分期、嚴重度分析、評價并發(fā)癥等壞死通常在起病后96小時出血，因此住院3日內不需要行CT檢查第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六嚴重度預測和評估第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六最初評估臨床評估：HR、BP、SO2、HCT、尿量體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高；胸部：有無胸腔積液；尤其是雙側胸腔積液是有價值的嚴重度評估指標。APACHEII評分：是否>8；是否存在器官衰竭。第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六入院后評估24小時評估臨床評估；APACHEII>8Glasgow評分》3是否存在持續(xù)的多器官衰竭CRP>150mg/L（敏感性稍好）48小時再次評估（進展的器官功能衰竭）隨后的評估：重復CRP（2/W）、CT第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六CT嚴重程度評分CT分級評分壞死范圍評分總分A0000B1001C2<30%24D330-50%47E4>50%610第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六A級：正常胰腺。

B級：局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰周輕度滲出。

D級：胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。0-3分病殘率8%，病死率3%；4--6分

35%，6%；7-10分

92%，17%第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六治療第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六個體化治療原則

根據(jù)不同病因、不同嚴重程度和不同病程分期，采用相應的治療

第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六初始治療足量、迅速的補液對預防系統(tǒng)并發(fā)癥至關重要早期給氧有助于器官衰竭的好轉雖然輕型患者的自行緩解，但對剛就診的患者很難判斷其嚴重程度，因此對所有AP患者都應給予上述治療第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六藥物治療尚沒有證實某一種藥物有效包括抑制蛋白酶的藥物、生長抑素和抗炎藥物第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六預防性應用抗生素20-70%患者會出現(xiàn)壞死組織感染，多在發(fā)病后2-3周，感染又是導致死亡的主要原因對于胰腺壞死感染的作用，目前的研究結果有分歧，尚沒有一致意見。一般它是有益的，可降低感染的發(fā)生率，但是否降低死亡率尚不清。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六預防性應用抗生素應選擇適應癥、盡可能短期使用（<2周）對于輕癥不推薦常規(guī)使用抗生素對于膽源性，無論輕重均需使用重癥、需要外科手術者、合并其他部位感染者，應常規(guī)使用抗生素第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六預防性應用抗生素抗生素的應用原則：主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌）、脂溶性強、有效通過血胰屏障細菌來源：腸道移位、膽道逆行和血液播散。

第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六抗生素選擇①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕中度）；③頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴重患者）。⑤對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；⑥克林霉素對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌均有效。第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六腸內營養(yǎng)輕型不需要腸內營養(yǎng)何時進食無一定之規(guī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，3－7天SAP患者腸內營養(yǎng)的使用尚無定論如果需要營養(yǎng)支持，只要能夠耐受就應進行腸內營養(yǎng)各種制劑（要素、整蛋白等）都有使用，沒有比較性的研究大部分為空腸營養(yǎng)，但80％的人也可耐受鼻胃管營養(yǎng)第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六胰腺炎時脂肪乳劑的應用十二指腸內注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。高脂血癥引起的，應盡快使血脂降到5.65mmol/Ｌ以下,必要時需行血漿置換或血脂分離第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六胰腺炎時脂肪乳劑的應用應用的安全問題，關鍵在于嚴密的血脂監(jiān)測.對于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30%～50%的非蛋白熱卡是安全的.血脂輕度偏高的,，要限制脂肪乳劑應用，可少量、間斷地應用，以補充必需脂肪酸。當血中甘油三酯濃度>4.4ｍｍｏｌ/Ｌ(400ｍｇ/ｄｌ),脂肪輸注后6ｈ還不能廓清者，禁止輸入脂肪乳劑。

第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者盡早（24-72小時內）解除膽道梗阻膽源性胰腺炎有膽道梗阻者應首選切開取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者），內鏡失敗可進行開腹手術。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六膽源性胰腺炎的治療急診ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴張膽石性SAP無論有無發(fā)現(xiàn)膽管結石都需要行EST有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六膽源性胰腺炎的治療無膽道梗阻者的膽源性胰腺炎都應該在此次住院期間進行膽石的處理，或者在2周內有安排第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六SAP治療的相關問題病程分期急性反應期：(發(fā)病至10天或兩周)

主要并發(fā)癥:休克、呼衰、腎衰、腦病等

全身感染期：(2周至2月)

主要臨床表現(xiàn)以細菌、深部真菌感染（后期）或雙重感染。局部胰腺壞死感染、胰腺膿腫形成。殘余感染期（2―3個月以后）表現(xiàn)：全身營養(yǎng)不良，后腹膜或腹腔內殘腔，竇道經久不愈，伴有消化道瘺。第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六急性反應期的治療先行非手術治療加強監(jiān)護、糾正血液動力學異常、營養(yǎng)支持防治休克、肺水腫、ARDS、急性腎功能衰竭及胰性腦病

第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六全身感染期的治療非手術治療合理應用抗生素加強全身營養(yǎng)支持注意導管感染的防治第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

如何確定感染下列情況提示可能有感染胰腺壞死面積>30%、腹腔滲出較多、體溫≥38℃，持續(xù)3天以上；WBC≥20x109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限、甚至有臟器功能衰竭者；B超、CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺或胰周圍組織有氣泡（20-55%可出現(xiàn)）。第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六如何確定感染發(fā)熱或WBC升高持續(xù)進展超過7-10天，建議行CT引導下細針穿刺術，判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。（敏感性88%、特異性90%）

第四十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六外科治療－共識在急性反應期手術會帶來二重打擊，建議盡可能支持治療至3-4周之后再手術保守過程中，證實胰腺壞死伴感染，再經過積極的保守治療24小時無好轉,應該轉手術治療爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，B超、CT顯示胰腺外浸潤的范圍擴大者保守24-48h無好轉，應該急診手術。最晚不要超過48小時膽源性胰腺炎有膽道梗阻內鏡失敗第四十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期六

后期并發(fā)癥的處理

假性囊腫囊腫小于6cm，無癥狀，不作處理，隨訪；經過