急性腹痛的診斷思路修

急性腹痛的診斷思路修第一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹痛作為一個(gè)癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。第二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病第三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系本身疾病-1一、胃腸

1、急性胃炎；

2、胃腸炎；

3、消化性潰瘍；

4、消化性潰瘍穿孔；

5、小腸、大腸梗阻；

6、腸穿孔；第四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；

8、Meckel憩室炎；

9、Boerhaave綜合征（食管自發(fā)性破裂

）；

10、炎性腸疾病；

11、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征

）；

12、腸系膜疾??；

第五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系本身疾病-313、嵌頓疝；

14、闌尾炎；

15、腸結(jié)核；

16、腫瘤。第六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系本身疾病-4二、肝膽胰

1、急性膽囊炎；

2、急性膽管炎；

3、膽絞痛；

4、肝膿腫；

5、肝腫瘤破裂；

6、急性胰腺炎。第七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系以外疾病-1一、胸部

1、肺炎及胸膜炎；

2、肺膿腫；

3、肺栓塞；

4、心絞痛；

5、心肌梗死；

第八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系以外疾病-2二、脾

1、脾栓塞；

2、脾自發(fā)性破裂；

3、脾周圍炎。三、泌尿系

1、輸尿管結(jié)石；

2、腎絞痛；

3、急性腎盂腎炎；第九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；

5、急性前列腺炎；

6、尿潴留；

7、膀胱破裂；

8、腎梗死；

9、睪丸炎；

10、睪丸扭轉(zhuǎn)。第十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系以外疾病-4四、腹腔血管

1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；

2、急性缺血性結(jié)腸炎；

3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜

1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；

2、原發(fā)性腹膜炎；

3、結(jié)核性腹膜炎。第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科

1、異位妊娠破裂；

2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；

3、卵巢囊腫破裂；

4、急性輸卵管炎；

5、痛經(jīng)；

6、子宮內(nèi)膜異位癥；

7、盆腔腫瘤。第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化系以外疾病-6七、其他

1、化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，

2、藥物過(guò)敏；過(guò)敏性紫癜；

3、糖尿病酮癥酸中毒；

4、血紫質(zhì)?。?/p>

5、帶狀皰疹；

7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；

8、功能性腹痛。第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時(shí)轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

凡發(fā)病前沒(méi)有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。詳細(xì)采集病史●腹痛發(fā)作的緩急程度第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來(lái)程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化，如：急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無(wú)合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

●腹痛的性質(zhì)

第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式

.第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

第二十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲

由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴(yán)格說(shuō)來(lái)沒(méi)有痙攣與緩解的交替。第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六●各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無(wú)法喘氣樣”劇痛；

第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。

第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。

第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無(wú)明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲詢問(wèn)既往有無(wú)類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。

第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來(lái)緩解腹痛。

第三十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六●腹痛的部位

腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。

第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六表1：常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六表2：常見引起腹痛的腹外病變

第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六●疼痛是否放散第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床思路作為一名醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過(guò)程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過(guò)程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問(wèn)題的方法。第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來(lái)龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹痛的伴隨癥狀

第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征

）等病引起。

第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六▲對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（2）伴排氣排便停止

在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。

第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

（3）伴腹瀉：食物中毒、胃腸炎、對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大。

第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（4）伴肛門墜痛或排便痛盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變

第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥?！雇础㈦[痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。

第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（9）伴陰道出血▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（12）伴貧血▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六（13）伴暈厥

▲腹腔大量?jī)?nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六2.體格檢查

①對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

神智、病容、表情、有無(wú)貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無(wú)青紫及花斑等。

第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六②腹部查體望觸叩聽第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六3.定位與定性診斷第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六4.輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.針對(duì)性檢查第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.常見病為重點(diǎn)第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.注意老年腹痛特點(diǎn)第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-11、要詳細(xì)詢問(wèn)病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。第六十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-2

外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過(guò)6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。第六十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無(wú)肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無(wú)腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。第七十頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。第七十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-610、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。第七十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-711、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無(wú)數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來(lái)的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無(wú)疑對(duì)我們的臨床思路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。第七十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性腹痛診斷體會(huì)-8有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹或小腹部開始，