急性ST段抬高心肌梗死指南解讀

急性ST段抬高心肌梗死指南解讀第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六目

錄一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層四、STEMI的急救流程五、入院后一般處理六、再灌注治療七、抗栓治療八、其他藥物治療九、右心室梗死十、并發(fā)癥及處理十一、出院前評(píng)估十二、二級(jí)預(yù)防與康復(fù)第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一、前言近年來，STEMI的診斷和治療取得了重要進(jìn)展，第三版“心肌梗死全球定義”已公布，ESC、ACC/AHA對(duì)STEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運(yùn)重建指南也已發(fā)表,為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對(duì)2010年中國STEMI診斷和治療指南作一更新。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六指南對(duì)治療的建議以國際通用

方式表示

建議分類：Ⅰ類：已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和存在不同觀點(diǎn)。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或)有效，需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類:已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無用或無效，并對(duì)某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級(jí)別：A:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。C：專家共識(shí)（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二、心肌梗死分型新指南推薦使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型。第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六1型(與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI)由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死。本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷和治療。第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2型(繼發(fā)性心肌缺血性MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六3型(未能檢測(cè)到生物標(biāo)志物的心臟性猝死)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六4型(PCI相關(guān)的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死基線cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20％，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六5型(CABG相關(guān)的MI)基線TnI正常的患者，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層

臨床評(píng)估病史采集、體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：FMC后10min內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖；次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10-30min后復(fù)查。血清心肌損傷標(biāo)志物：cTn、CK-MB影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六四、STEMI的急救流程縮短自發(fā)病至FMC的時(shí)間：健康教育和媒體宣傳，增加公眾對(duì)AMI的認(rèn)知程度，教育患者在發(fā)生疑似AMI后盡早呼叫“120”。縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者)(I，A)，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI(I，B)。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI(IIb，B)。

應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫和延誤。早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六癥狀識(shí)別呼叫120入院后導(dǎo)管室入院前心肌細(xì)胞喪失增加PCI治療時(shí)間的延遲時(shí)間就是生命,時(shí)間就是心肌新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其強(qiáng)調(diào)“患者教育”問題。若患者有STEMI救治意識(shí)，就可及時(shí)就醫(yī)并得到及時(shí)的救治，進(jìn)而挽救其生命。第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死的急救流程第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一般處理吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息1-3d，第2天可允許坐在床旁大便，高危患者臥床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)I次，總量不宜超過15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑糾正缺氧嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣臥床休息劇烈胸痛飲食問題五、入院后一般處理第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六六、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）急診外科冠脈搭橋第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)／效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。

左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。

院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。發(fā)病3h內(nèi)的STEMI患者，溶栓治療即刻療效等同于直接PCI。有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(Ⅱa，A)；若不能滿足直接PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的條件，則在沒有禁忌證的情況下可以進(jìn)行溶栓治療。除此之外，均應(yīng)優(yōu)先考慮行直接PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。（一）溶栓治療第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六溶栓后PCI患者進(jìn)行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈是否再通，均應(yīng)于3-24h行冠狀動(dòng)脈造影，決定是否行PCI;不具備冠狀動(dòng)脈造影和/或PCI條件的醫(yī)院，溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。溶栓治療成功的患者于3-24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療(Ⅱa，B);溶栓治療失敗者應(yīng)盡早實(shí)施挽救性PCI(Ⅱa，B)第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六溶栓適應(yīng)癥（1）發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；（3）計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）；（4）ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（Ⅲ，B）（5）STEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（Ⅲ，C）。第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌證包括：（1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動(dòng)脈夾層；（6）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對(duì)緊急治療無反應(yīng)。第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六相對(duì)禁忌證（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動(dòng)性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六溶栓劑的選擇溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六溶栓療效評(píng)估血管再通的間接判定指標(biāo)包括：（1）60～90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI0～1級(jí)）。第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六溶栓出血并發(fā)癥及處理溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時(shí)間異常可酌情輸入6～8U血小板。第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（二）介入治療

直接PCI相關(guān)資質(zhì)

開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介

入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院

應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間≤90min。第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（二）介入治療

1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)?。?4h）5.STEMI直接PCI時(shí)無復(fù)流的防治第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六1．直接PCI

Ⅰ類：發(fā)病12h內(nèi)STEMI；伴心源性休克或心力衰竭時(shí)(即使發(fā)病>12h）。Ⅱa類：發(fā)病12-24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持續(xù)性缺血之外,僅對(duì)IRA病變行直接PCI；冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用血栓抽吸。優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈入路。在直接PCI時(shí)，應(yīng)用藥物洗脫支架（DES)，對(duì)于小血管、長(zhǎng)病變、糖尿病患者，尤其推薦使用DES。第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2．溶栓后PCI

溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療（Ⅱa，B）；溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（Ⅱa，B）。Ⅰ類：發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和（或）肺水腫（KillipⅢ級(jí))；發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克；血流動(dòng)力學(xué)障礙或嚴(yán)重心律失常。Ⅱa類：溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)、心電不穩(wěn)定或持續(xù)缺血。Ⅲ類：溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ，C）。溶栓后緊急PCI指征：第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六3．FMC與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI

若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＜120min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院（Ⅰ，B）；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120min，則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI（時(shí)間＜120min）（Ⅱb，B）。第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發(fā)病＞24h）病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也應(yīng)考慮行PCI（Ⅱa，C）。對(duì)無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI（Ⅱb，C）。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI（Ⅲ，B）。第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六5.

STEMI直接PCI時(shí)無復(fù)流的防治應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管(Ⅱa，B)、避免支架置入后過度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb，B)有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六(三)急診CABG

當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六七、抗栓治療

（一）抗血小板治療1.阿司匹林2.P2Y12受體抑制劑3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)STEMI患者而言，選擇合適的抗栓治療策略能夠顯著改善其預(yù)后。近幾年，國內(nèi)外抗血小板治療及抗凝治療方面都有較大進(jìn)展。為此，新版指南中對(duì)抗栓治療部分的內(nèi)容進(jìn)行了重點(diǎn)修訂。第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗血小板治療所有無禁忌癥患者應(yīng)服用阿司匹林300mg(I,B)，繼以100mg/d（I，A）直接PCI過程中或術(shù)后盡早給與STEMI患者負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑?？蛇x藥物包括：替格瑞洛180mg負(fù)荷，90mg日兩次維持（I,B）；或氯吡格雷600mg負(fù)荷，氯吡格雷75mg/日維持（I,A）挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12受體抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg／d，維持12個(gè)月(I，A)。如年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg，以后75mg／d，維持12個(gè)月(I，A)。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。

第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5d，急診時(shí)至少24h(I，B)；替格瑞洛需停用5d，急診時(shí)至少停用24h(I，B)。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以后每天75mg(Ⅱa．B)。血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb，B)抗血小板治療第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六新版指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化美國STEMI指南在強(qiáng)調(diào)替格瑞洛和普拉格雷作用的同時(shí)，亦肯定了氯吡格雷的作用，三種藥物是同一級(jí)別的推薦。而歐洲指南則強(qiáng)調(diào)在急診PCI患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能夠快速起效，抗血小板聚集作用強(qiáng)，對(duì)STEMI患者應(yīng)用，有顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。因此，歐洲指南將新型抗血小板藥物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后順序排列。專家組對(duì)此進(jìn)行綜合評(píng)估，充分肯定了氯吡格雷的療效，但考慮到氯吡格雷雖然有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和大量的證據(jù)支持，但對(duì)STEMI患者而言，時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命，應(yīng)優(yōu)先推薦快速起效、作用更強(qiáng)的抗血小板藥物。所以，在新版STEMI指南中優(yōu)先推薦替格瑞洛，其次是氯吡格雷。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六新版指南中有關(guān)抗血小板治療的內(nèi)容的新變化療程:接受PCI治療的急性STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療，而非9-12個(gè)月。雖然新版指南中不推薦GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在上游使用，但對(duì)于血栓負(fù)荷重、低血流或無復(fù)流患者及時(shí)使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠顯著改善患者的預(yù)后。第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六直接PCI的抗凝治療

對(duì)于進(jìn)行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：

注射普通肝素以維持治療活化凝血時(shí)間水平，并考慮患者是否同時(shí)使

用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（I,B）；或者靜脈推注比伐盧定0.75mg／kg，

繼而1.75mg·kg-1h-1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa，A)，并維持

至PCI后3-4h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單

抗治療優(yōu)于普通肝素與GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合治療。（IIa,B）

磺達(dá)肝癸鈉具有引起導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。（Ⅲ,C）第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療靜脈溶栓患者：

應(yīng)至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運(yùn)重建)(I，A)

治療選擇：肝素，依諾肝素，磺達(dá)肝癸鈉。

如果CrCl<30ml／min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。溶栓后PCI患者：

根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑調(diào)整劑量(I，C)發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：

須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不

增加出血并發(fā)癥(I，B)。第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療預(yù)防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血(I，C)。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa，C)。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR在2．0～2．5(Ⅱb，C)。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa，B)第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗凝治療更新在抗凝治療方面，更新強(qiáng)調(diào)靜脈推注比伐蘆定并維持至PCI后3-4h，可減少急性支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。美國ACC/AHASTEMI指南，雖然優(yōu)先推薦普通肝素，但其對(duì)比伐蘆定的推薦力度也較強(qiáng)。歐洲STEMI指南，優(yōu)先推薦了比伐蘆定，其次是依諾肝素，并未提及普通肝素。新版指南中，優(yōu)先推薦比伐蘆定的原因在于HORIZONS-AMI、ACUITY以及BRIGHT等研究均證明其有較好的抗凝作用。韓雅玲院士牽頭的BRIGHT研究結(jié)果，與HORIZONS-AMI研究結(jié)果相接近。綜合考慮，比伐蘆定不僅擁有歐美的相關(guān)研究證據(jù)，亦有我國自己的臨床研究數(shù)據(jù)，相對(duì)而言其證據(jù)比較充分，應(yīng)該在新版指南中占有一席之地。第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六八、其他藥物治療

（一）抗心肌缺血（二）其他治療第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（一）抗心肌缺血1.β受體阻滯劑無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑（Ⅰ，B）。以下情況時(shí)需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g＞70歲、收縮壓＜120mmHg、竇

性心率＞110次/min）；（3）其他相對(duì)禁忌證：第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（一）抗心肌缺血2．硝酸酯類如患者收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低＞30%、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜50次/min）或心動(dòng)過速（＞100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物（Ⅲ，C）。3.鈣拮抗劑不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫（Ⅱa，C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅱb，C）。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（二）其他治療1．ACEI和ARB（Ⅰ，A）2．醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ，A）通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221μmol/L（2.5mg/dl），女性≤177μmol/L（2.0mg/dl）、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑。3．他汀類藥物（Ⅰ，A）新指南強(qiáng)調(diào)所有患者盡早應(yīng)用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六九、右心室梗死右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的右心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液500～1000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六十、并發(fā)癥及處理1.心力衰竭

藥物治療：利尿劑、硝酸酯、ACEI/ARB

機(jī)械通氣：STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮

使用機(jī)械輔助通氣(