淺論一站式救治重型顱腦損傷256例臨床

淺論一站式救治重型顱腦損傷256例臨床【摘要】目的探討一站式(從傷病員入院到出院的全程救治模式)救治重型顱腦損傷患者的臨床效果與經(jīng)驗。方法對我院采用一站式救治的256例重型顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本組患者搶救成功率為%，死亡率%，恢復(fù)正常生活者%，搶救成功率高于國內(nèi)報道，死亡率低于國內(nèi)報道。結(jié)論一站式救治重型顱腦損傷能最大限度整合基層醫(yī)院醫(yī)療資源，充分發(fā)揮"綠色通道"的作用，進行爭分奪秒的急救，維護好生命體征，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及時手術(shù)，規(guī)范術(shù)后管理及恢復(fù)期治療，提高救治重型顱腦損傷的成功率、降低死亡率、提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】一站式;重型顱腦損傷;救治

ABSTRACTObjectiveTodiscusstheclinicaleffectoftheone-stoptreatmentmode(aspecialmanagementforthewholecoursefromadmissiontodischarge)inrescuingcaseswithseverecraniocerebralinjury.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadetoclinicaldataof256caseswithseverecraniocerebralinjurytreatedinone-stopmode.ResultsThesuccessfulrateofrescuingreached%whilethedeathratewas%;%ofthepatientsrecoveredtonormallife;thesuccessfulratewashigherandthedeathratewaslowerthanthosereportedindomesticliterature.ConclusionsOne-stoptreatmentforpatientswithseverecraniocerebralinjurycanintegratethemedicalresourcestomaximuminbasicmedicalunitsandstandardizethemedicalmanagementsoastoraisethesuccessfulrateanddeceasethedeathrate.

KEYWORDSone-stopseverecraniocerebralinjuryrescue

隨著社會進步，交通運輸、建筑業(yè)快速發(fā)展，創(chuàng)傷病人的發(fā)病率與死亡率也不斷上升，急性顱腦損傷的發(fā)病率占總發(fā)病率的20%，但死亡率卻是最高的。積極探索重型顱腦損傷的及時、有效救治措施是醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)前的重要課題。我院從2004年8月至2009年8月共收治顱腦損傷患者492例，其中重型顱腦損傷患者256例，我們采用一站式救治模式進行救治，有效地提高了搶救成功率，報道如下。

1資料與方法

一般資料本組256例患者中，男187例，女69例;年齡9～76歲，平均歲。車禍傷193例，打擊傷19例，墜落傷20例，摔傷24例。其中合并身體其他部位傷166例(%)，主要的合并傷包括骨折、脊柱損傷、血氣胸、肺挫傷、腹部內(nèi)臟傷等。

傷情按格拉斯哥昏迷評分(GCS)，入選標(biāo)準(zhǔn)GCS評分全部在8分以下，其中GCS5～8分174例(%)，GCS5分以下82例(%)。

傷型所有患者均接受頭部CT檢查，硬膜外血腫32例，腦挫裂傷56例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫73例，腦內(nèi)血腫34例，多發(fā)血腫23例，后顱窩血腫8例;顱骨線狀骨折98例;顱骨粉碎凹陷性骨折7例;顱底骨折35例;頭皮血腫132例;頭皮嚴(yán)重挫傷或撕脫2例。大多數(shù)患者同時合并兩種以上上述顱腦傷。其中開放性損傷84例;閉合性損傷172例。

臨床表現(xiàn)淺昏迷141例，深昏迷115例，其中伴去大腦強直23例。Cushing征陽性132例，呼吸變化76例。瞳孔變化：“120”接入院時單側(cè)瞳孔散大59例，雙側(cè)瞳孔散大37例，其余雙瞳等大。

救治方法“120”在院前發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者，急救的同時電話通知一站式重型顱腦損傷救治科室，將患者直接送入科室，由病房?？漆t(yī)師全程負責(zé)患者的搶救及后期的康復(fù)治療。專科醫(yī)師快速判斷患者傷情后，根據(jù)患者傷情確定適宜的救治流程，包括：(1)組織急救、確定CT檢查的時機、檢查部位等;(2)把握手術(shù)指征、手術(shù)時機等;(3)選擇手術(shù)方式、術(shù)后規(guī)范管理;(4)后期康復(fù)治療等。傷病員住院的全過程均由一站式救治人員負責(zé)。

2結(jié)果

本組256例重型顱腦損傷康復(fù)良好，恢復(fù)正常生活者168例(%)，成活202人，搶救成功率為%;手術(shù)142例，非手術(shù)114例。死亡54例(%)，其中入院1～2小時內(nèi)死亡38例，術(shù)中死亡2例，術(shù)后死亡14例;植物生存4例(%)，重殘4例(%)，中殘26例(%)。

3討論

重型顱腦損傷發(fā)病迅猛、病情險惡、并發(fā)癥多、病死率及致殘率高，是當(dāng)今顱腦損傷治療的重點和難點。有關(guān)腦疝病死率有報道為60%～100%，GCS3～5分特重型顱腦損傷患者的病死率在50%以上[1]，近年來重型顱腦損傷的病死率有明顯降低，陳華文等報道總體病死率為%。本組資料顯示：搶救成功率為%，病死率%，恢復(fù)正常生活者%，搶救成功率較國內(nèi)報道高，病死率相對減少，表明一站式救治重型顱腦損傷的效果較好。

重型顱腦損傷早期死亡常取決于原發(fā)性腦損傷的嚴(yán)重程度，雖然患者昏迷，但對急性硬膜外血腫、硬膜下血腫，單純腦挫裂傷者如及時診治，預(yù)后較好。反之，廣泛腦挫裂傷、合并彌漫性軸索損傷、合并原發(fā)性腦干傷、多發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后較差。但在原發(fā)病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的二次腦損傷及并發(fā)癥，也是致死的常見原因。因此，及時適當(dāng)?shù)膿尵取⒁?guī)范的治療、并發(fā)癥防治與康復(fù)可以減輕和避免腦損傷后某些繼發(fā)性病理改變及并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效，改善預(yù)后。

重型顱腦損傷一站式救治組對醫(yī)療資源的整合

據(jù)資料顯示成都市新都區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人力資源低于全國和成都市平均水平,據(jù)此現(xiàn)實情況,為了滿足對重型顱腦損傷的救治需要,我們對有限的醫(yī)療資源進行整合:(1)急診科與"120"的聯(lián)動;(2)成立以神經(jīng)外科醫(yī)師為主的專業(yè)救治小組，全程負責(zé)患者的救治及后期康復(fù)，專科醫(yī)師快速判斷患者傷情后，根據(jù)患者傷情確定適宜的救治流程，包括：組織急救、確定進行CT檢查時機、檢查部位等;把握手術(shù)指征、手術(shù)時機等;選擇手術(shù)方式、術(shù)后規(guī)范管理、后期康復(fù)治療等;(3)專人負責(zé)救治小組與檢驗科、CT室、手術(shù)室等科室的工作協(xié)調(diào)。

現(xiàn)場搶救與病區(qū)救治的無縫連接神經(jīng)創(chuàng)傷病人的入院前處理和急診治療對其最后的致殘率和死亡率有重要影響，許多專家認為在病人傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時的“黃金時間”內(nèi)為其提供最重要的治療是非常必要的。重型顱腦損傷的現(xiàn)場急救主要進行解救、氣道處理、出血控制和骨折固定。心跳呼吸停止者，予以心肺復(fù)蘇;呼吸不暢者，應(yīng)予以氣道清理、吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管或氣管切開;開放性損傷并活動性出血者，必須迅速包扎控制止血;出現(xiàn)顱高壓和腦疝表現(xiàn)時，應(yīng)立即給予20%甘露醇或速尿降低顱壓;合并脊柱、四肢骨折者做相應(yīng)固定。院前急救總的任務(wù)是采取有效的急救措施和技術(shù)，使傷員盡快得到救治和專科處理，最大限度地減少患者的痛苦，為院內(nèi)救治打好基礎(chǔ)。同時現(xiàn)場電話通知一站式重型顱腦損傷救治科室做好繼續(xù)搶救準(zhǔn)備，充分發(fā)揮"綠色通道"的作用，抓緊"黃金時間"救治，并由專人負責(zé)協(xié)調(diào)科室與CT室、輔檢科室及手術(shù)室的工作，真正做到現(xiàn)場與醫(yī)院、各科室間的無縫連接。

規(guī)范的治療、手術(shù)指征，手術(shù)時機把握重型顱腦損傷的早期診治至關(guān)重要，由于患者受傷后均有不同程度意識障礙、呼吸困難、休克等，難于提供病史，應(yīng)盡快進行頭顱CT掃描，并根據(jù)患者的GCS評分，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和CT掃描結(jié)果確定顱腦損傷的病理類型及病情程度，制定相應(yīng)的治療方案，若需手術(shù)治療應(yīng)迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室，以免耽誤手術(shù)的最佳時機，研究表明超早期手術(shù)清除血腫，可降低病死率及病殘率。顱腦損傷患者手術(shù)時機與預(yù)后關(guān)系密切，早期手術(shù)的患者預(yù)后較好，手術(shù)過晚者預(yù)后差。不管病人的GCS評分，只要急性硬膜外血腫量超過30ml，急性硬膜下血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，腦實質(zhì)內(nèi)的團塊血腫、進行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)壓增高以及CT顯示占位效應(yīng)的病人應(yīng)該及時手術(shù)治療。GCS評分6～8的病人，CT掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20ml，中線移位超過5mm和/或腦池受壓，以及其他部位的血腫量超過50ml者，應(yīng)該手術(shù)治療。病人出現(xiàn)昏迷(gcs評分<9)，瞳孔不等大應(yīng)該盡早行血腫清除術(shù)。根據(jù)情況選擇手術(shù)方式，多數(shù)情況下選擇標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，江基堯等通過標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對比研究發(fā)現(xiàn)，其對于治療顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性高顱壓患者的療效明顯提高。

積極防治并發(fā)癥重型顱腦損傷對機體內(nèi)環(huán)境影響極大，往往表現(xiàn)呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂、機體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的障礙等，隨時可危及傷員生命，嚴(yán)重的并發(fā)癥是重型顱腦損傷的重要死亡原因之一，重型顱腦損傷有著相對常見的并發(fā)癥[10]，正確處理并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵。并發(fā)癥的出現(xiàn)與重型顱腦損傷后長期臥床、全身應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)、顱內(nèi)高壓對下丘腦和腦垂體功能的影響及治療過程中脫水劑、激素使用等因素有關(guān)。上消化道出血是重型顱腦損傷常見的并發(fā)癥，常規(guī)護胃治療和使用胃黏膜保護劑以及洛賽克抑制胃酸分泌對防治上消化道出血尤為重要，對于已發(fā)生上消化道出血時予以禁食、及時輸血、補液，防止休克，加強心電監(jiān)護。在治療過程中密切觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂時及時糾正。重型顱腦損傷患者多有血糖升高，血糖水平和預(yù)后呈負相關(guān)。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，致細胞內(nèi)酸中毒，并促發(fā)一系列病理反應(yīng)，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，早期適量應(yīng)用胰島素具有腦保護作用。肺部感染是重型顱腦損傷的常見并發(fā)癥，早期氣管切開，加強護理，促進肺部引流及選用敏感的抗生素，加強物理治療能有效控制感染。

4結(jié)論

重型顱腦損傷發(fā)病迅猛、病情險惡、并發(fā)癥多、病死率及致殘率高，是當(dāng)今顱腦損傷治療的重點和難點。一站式救治重型顱腦損傷能最大限度整合基層醫(yī)院醫(yī)療資源，充分發(fā)揮"綠色通道"的作用，進行爭分奪秒的急救，維護好生命體征，積極術(shù)前準(zhǔn)備，及時手術(shù)充分減壓，清除血腫，規(guī)范的術(shù)后管理及恢復(fù)期治療是成功救治重型顱腦損傷患者、降低死亡率、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。一站式救治重型顱腦損傷具有推廣應(yīng)用價值。

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