囊性纖維化：成人的腹部影像學表現(xiàn)

囊性纖維化：成人的腹部影像學表現(xiàn)概述囊性纖維化CF是白種人中最常見的致命性的常染色體隱性遺傳的疾病，在世界上影響了7萬人，其中包括28000的美國人。愛爾蘭的CF發(fā)病率是在世界上最高的。在1989年發(fā)現(xiàn)這個疾病可歸因于CF病人的第7號長臂染色體上的CTFR（跨膜轉導調(diào)節(jié)基因）的突變。到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過1000個CTFR的突變的基因，最常見的突變的基因的DF508，在患CF的美國人中，大于90%的CF病人發(fā)生該類突變。在很多器官內(nèi)，CTFR蛋白是水鹽吸收和分泌必不可少的上皮離子通道。CTFR基因的突變會影響到達細胞表面的蛋白的數(shù)量或是細胞表面蛋白的功能。這個突變導致了肺內(nèi)粘液和分泌物的異常產(chǎn)生和慢性炎癥、感染，會導致支氣管擴張。CF最主要的累及的器官是肺，CF是一個多個系統(tǒng)疾病累及多個肺外的器官，包括胰腺，肝膽系統(tǒng)，腎臟和胃腸道。早期肺外疾病的發(fā)現(xiàn)并采取及時的治療，可以改善身體營養(yǎng)條件，提高身體質(zhì)量指數(shù)，有助于提高病人生存率。由于肺功能和生存率的改善與提高，肺外的條件，包括肝臟和胃腸的惡性病變將會是發(fā)病率和死亡率升高的原因。這篇綜述主要是學習囊性纖維化成年病人的腹部影像表現(xiàn)及相關病理特點。外分泌及內(nèi)分泌的異常；胰腺的萎縮；脂肪的浸潤替代；或者是假性肥大的脂肪瘤；急性或是慢性的胰腺炎，胰腺鈣化，胰腺囊腫等。肝臟脂肪變性；膽管及多小葉局限性硬化，以及門靜脈高壓。膽石癥，膽囊體積小，以及硬化性膽管炎。整個消化道都可以被累及，回腸遠端阻塞綜合癥，腸套疊，闌尾炎，慢性便秘，結腸壁增厚，結腸纖維化，胃食管反流以及消化性潰瘍病。腎結石和繼發(fā)的淀粉樣變性。胰腺肝臟消化道腎臟膽管胰腺—病理生理特點胰腺是CF病人最常被累及的腹部器官。由于近端胰管濃稠的分泌物導致的梗阻、隨后腺泡的破壞以及胰腺實質(zhì)被纖維和脂肪組織替代;而后管腔阻塞合并其梗阻近端管腔的繼續(xù)分泌，使其流體壓力增加，最后導致導管的擴張和囊腫形成，但是很少會進展到實質(zhì)囊性替換的程度。其表現(xiàn)包括被纖維脂肪組織完全替代，脂肪瘤樣假性肥大，胰腺完全萎縮，急慢性胰腺炎，彌漫性纖維化與微囊形成，胰腺囊腫。胰腺—外分泌及內(nèi)分泌功能胰腺疾病可分類為外分泌功能不全，導管和腺泡細胞功能的受損，和累及胰島細胞所致的內(nèi)分泌功能不全。約85%-90%的CF病人會伴有胰腺外分泌不足，患者體內(nèi)胰酶分泌減少，導致脂肪吸收不良。脂肪吸收不良導致脂肪瀉，營養(yǎng)不良以及脂溶性維生素缺乏癥。內(nèi)分泌功能障礙是相對不常見的，發(fā)生在約30%-50%的CF患者中。胰腺—影像學表現(xiàn)脂肪的完全替代是CF患者影像上最常見的胰腺異常。發(fā)生胰腺脂肪替代的平均年齡是17歲。有一些證據(jù)表明胰脂肪浸潤的程度與外分泌功能不全有關，而非內(nèi)分泌功能不全。無脂肪替代的彌漫性胰腺萎縮的病例也被報道過（圖2）。超聲：胰腺回聲的增加和胰腺的細小葉邊界的模糊不清是典型影像表現(xiàn)。CT：胰腺表現(xiàn)為低密度，類似于腹膜后的脂肪密度，MR：由纖維脂肪組織的完全替代和腺體腫大是代表脂肪瘤樣假性肥大。局部脂肪替代也會發(fā)生。磁共振成像可用來區(qū)分脂肪的替代和纖維化的改變，脂肪在T1WI和T2WI均呈高信號，纖維化T1WI和T2WI均呈低信號。34y，女，CF患者伴有胰腺脂肪浸潤UST1WI圖129y，男，CF患者伴胰腺彌漫性萎縮圖2外分泌功能不足的CF患者患急性胰腺炎患者是相對罕見的，約占1.2％。胰腺殘余外分泌功可以誘發(fā)急性胰腺炎和胰腺炎的復發(fā)。CF患者首發(fā)急性胰腺炎平均年齡為20歲。只有很少的CF病例，其首發(fā)臨床表現(xiàn)是胰腺炎。和那些在兒童時期就被診斷出CF的患者相比，在成年時期被診斷出CF的患者胰酶功能會更完善。在CT，相對無CF病史的急性胰腺炎，CF患者合并急性胰腺炎的其胰周脂肪模糊和積液的癥狀比較不明顯（圖3）。有趣的是，在那些自發(fā)性的急性或慢性胰腺炎患者，CFTR基因突變的發(fā)生率增加。一個不太常見的并發(fā)癥是胰腺鈣化，通常沿著管道發(fā)生且具有的8%（圖4）發(fā)生率。圖3圖424y，男，CF患者合并急性胰腺炎28y，男，CF患者合并胰腺萎縮鈣化胰腺囊腫在CF患者一個常見的影像學表現(xiàn)，并且直徑通常為1-3mm（圖5）。胰腺可表現(xiàn)為沿著上皮細胞排列的大小不等的囊腫【圖6】，這些囊腫通常是單房，沒有內(nèi)隔或增強后可看到一些內(nèi)隔。在T1和T2加權的MR成像中，囊腫表現(xiàn)為長T1長T2。在超聲內(nèi)窺鏡，囊腫是均質(zhì)的低回聲和薄壁?？梢酝ㄟ^分析囊液樣品檢測低淀粉酶和癌胚抗原的水平。圖527y，女，CF患者合并胰頭囊腫T2WI圖621y，女，CF患者合并胰腺多發(fā)囊變T2WI+29y，男，CF患者合并胰腺囊變，脂肪肝肝膽表現(xiàn)—病理生理特點多達72%成人CF患者會發(fā)生肝臟CF相關性疾病，多小葉肝硬化CF患者死亡的第三大原因（心肺和移植并發(fā)癥之后），約占總死亡率的2.5％。CF的肝臟表現(xiàn)包括肝脂肪變性，局灶性膽汁性肝硬化，多葉肝硬化，門脈高壓癥及其相關并發(fā)癥。膽道并發(fā)癥包括膽石癥，膽囊微小和硬化性膽管炎。這些由膽管上皮表面上的CFTR的異常表達而引起的。在CFTR蛋白的缺乏或功能失調(diào)的活動損害膽道上皮的分泌功能，造成高粘膽道分泌物的沉淀和累積。濃縮的膽汁累積，會導致膽管損傷，從而導致肝實質(zhì)損傷。發(fā)病機制是多因素的，與環(huán)境和遺傳都有關系。脂肪肝肝脂肪變性是在在CF患者中最常見的肝臟表現(xiàn)，約占23％-67％（圖7）。多數(shù)患者無癥狀，但可能有肝功能異常。脂肪肝可以有多種表現(xiàn)。它可以是彌漫性、局灶性浸潤或多葉狀“偽團塊”征—表現(xiàn)為分葉狀脂肪結構（通常為1-2厘米大小）;局灶性脂肪浸潤在US表現(xiàn)為肝臟輪廓不規(guī)整和肝臟回聲的不均質(zhì)性，其中心表現(xiàn)為高回聲其周圍由低回聲環(huán)繞。局灶性脂肪沉積可發(fā)生在小葉和門脈周圍，在CT上，脂肪肝表現(xiàn)為肝彌漫性密度減低和突出明顯的血管影，在T1WIMR，它表現(xiàn)為高信號。彌漫性脂肪變性超聲表現(xiàn)包括肝臟回聲增加，后方回聲衰減，以及血管壁分辨率的降低。局灶性膽汁性肝硬化局灶性膽汁性肝硬化是CF患者肝損害的征象，其特征是門脈周組織的纖維化以及膽汁淤積。78%的CF的成人患者會發(fā)生此改變。局灶性膽汁性肝硬化在超聲上表現(xiàn)為門脈周組織增厚，大于2mm，在TWIMR上，呈高信號（圖8）。它有時可以進一步進展為多小葉性肝硬化。先是膽汁淤積，后局灶性性膽汁性肝硬化，和多小葉肝硬化連續(xù)進展的過程;然而，這種發(fā)展過程是比較少見的。圖719y，男，CF患者，肝臟的脂肪變性23y，男，CF患者，局灶性膽汁性肝硬化多小葉肝硬化多小葉肝硬化表現(xiàn)為肝的彌漫性受累，可見多個再生結節(jié)。比較罕見，約占5.6％。并發(fā)癥包括如脾大，腹水，繼發(fā)出現(xiàn)門脈高壓的靜脈曲張（圖9）。患者可能需要經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術來降低門靜脈壓力（圖10）。肺部疾病和右心衰也會導致肝淤血。腹水是肝功能失代償?shù)念A后不好的標志，是肝移植的指征。其他移植的適應癥還包括無法控制靜脈曲張出血和肝細胞癌。CF患者合并肝硬化有時會發(fā)展為退變結節(jié)（圖11），但它很少會進展為肝癌。目前的醫(yī)學文獻上，只記載了三個CF患者合并患有肝癌案例，不過，最近（圖12）遇到了第四個案例。因此CF合并肝硬化患者應考慮進行常規(guī)超聲篩查。19y，男，CF患者合并相關性肝病-需要移植治療23y，男，CF患者合并門脈高壓-經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門脈分流術圖8圖923y，女，CF患者合并肝硬化和退變結節(jié)-肝硬化失代償期需肝移植治療T1WIT2WI圖11結節(jié)可由良性再生結節(jié)RN到癌前病變的退變結節(jié)DN以及進一步演變成肝細胞癌。22y，男，CF患者合并肝癌-移植治療USTWIC+膽道疾病

膽囊異常發(fā)生在24％-50％的CF患者，含有粘液的微小膽囊，約占4％-45％，主要是由于濃縮的粘液而導致的囊狀導管的閉鎖或狹窄，后導致繼發(fā)性的膽囊萎縮（圖13）。微膽囊是不需要治療的。在肝膽顯像時，微膽囊產(chǎn)生膽囊炎這個假陽性結果。膽囊結石和淤泥發(fā)生在12％-24％的CF病人中，而膽囊切除術的適應癥為具有臨床癥狀的膽石癥。膽總管結石和肝內(nèi)結石不太常見（圖14）。膽管異常包括膽管輕微擴張，串珠樣擴張，和狹窄，類似于原發(fā)性硬化性膽管炎的表現(xiàn)，已經(jīng)有報道過這樣的病例（圖15）。

Durieu等人發(fā)現(xiàn)，CF合并已知的相關肝疾病，100%會發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管的異常，而CF不伴有肝疾病，50%會發(fā)現(xiàn)膽道異常。King等人報道約有65％的CF患者在MR胰膽管造影時會發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽道的異常。25y，女，CF患者合并微小膽囊，肝硬化；24y，男，CF患者合并肝內(nèi)，肝外及膽囊多發(fā)結石-需肝臟左外側葉切除治療31y，男，CF患者合并硬化性膽管炎由于反復復發(fā)感染后行肝左外側葉切除治療胃腸道表現(xiàn)

CF患者會有廣泛的胃腸道表現(xiàn)，其中一些表現(xiàn)是有重疊的;由此，對于臨床醫(yī)生來說。對于腹痛病人的話，鑒別CF相關和非CF有關的診斷是有困難的，特別是因為非CF相關的腹痛的臨床表現(xiàn)是不典型的。識別其慢性病理狀況是十分重要的，因為早期及時的治療可以改善營養(yǎng)和體重指數(shù)增加，改善預后。整個消化道都可以被受累。比如回腸遠端阻塞綜合征（DIOS），腸套疊，闌尾炎，慢性便秘，結腸壁增厚，纖維化的結腸病，腸壁積氣，胃食管反流和消化性潰瘍。我們首先會考慮DIOS，對于CF患者是比較特異性的表現(xiàn)。DIOS特點DIOS，也就是成人的胎糞性腸梗阻，發(fā)生于約10％-15％CF患者，是一種比較常見的并發(fā)癥。DIOS的危險因素包括胰腺功能不全，胎糞性腸梗阻或DIOS的病史以及脫水。由于胰腺外分泌和所含的各種酶缺乏，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的消化均受到影響。因胃腸道粘膜的分泌腺本身也有纖維性變，腸粘液和腸激酶同時缺乏，使得胎糞變得非常稠厚，其成分與正常胎糞不同。有報道認為肺移植后患DIOS風險也會增加。在臨床上，病人表現(xiàn)為急性的臍周和右下腹疼痛和嘔吐。間歇性疼痛伴惡心厭食多和不全性回腸遠端阻塞綜合征有關，檢查時，右下腹可以看到排泄物塊。DIOS和嚴重的便秘的鑒別有難度的，盡管一些亞急性表現(xiàn)是多提示是便秘。DIOS的影像學表現(xiàn)包括小腸的擴張，伴有或不伴有氣液平，在右下腹存在活動的團塊。CT可發(fā)現(xiàn)梗阻的部位，并且有利于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的并發(fā)癥，例如穿孔或局部缺血（圖16）。灌腸可用于定位團塊，同時對于腸梗阻會起到一定的治療效果。DIOS的治療包括口服補液及大便軟化劑;很少需要手術干預。胃食管反流

約39%的CF成年患者會有胃食管反流的癥狀（圖17）。原因是多種的，可以繼發(fā)于慢性咳嗽，食管運動功能障礙，和一些氨茶堿的藥物治療，這些都可以瞬時降低下食道括約肌壓力，且腹內(nèi)壓增高。胃食管反流病可能會加重呼吸道癥狀，就會導致治療胃食管反流的藥物減少。胃食管反流病的并發(fā)癥包括糜爛性食管炎，反流狹窄和Barrett食管。最近嗜酸性食管炎已經(jīng)被報道。吞鋇檢查通常進行有助于評估反流和慢性胃食管反流的并發(fā)癥。消化性潰瘍被認為是繼發(fā)于碳酸氫鹽分泌和無緩沖胃酸的分泌。約84%CF患者十二指腸鋇餐檢查可以表現(xiàn)腸壁增厚，結節(jié)狀充盈缺損，腸粘膜顯示不清，和腸管擴張。26y，女，CF患者合并小腸梗阻圖1636y，女，CF患者合并嚴重的胃食管反流腸套疊

和一般人群相比，腸套疊在CF患者中更常見（約1％的發(fā)生率），部位通常是回結腸。成年人的腸套疊成年往往是間歇性的，可以自發(fā)恢復，且有時短暫，沒有癥狀（圖18）。誘因包括管內(nèi)濃縮的分泌物，淋巴組織增生或長期擴張闌尾等。典型的臨床癥狀包括嘔吐，腹部絞痛，可觸及的腫塊，和直腸出血。和一般人群的腸套疊的影像學表現(xiàn)是相似的。腹部平片結果往往無特異性，包括糞便聚集，或是小腸梗阻。超聲可能會顯示一個甜甜圈或假腎征。在CT上表現(xiàn)為靶心征。因為腸套疊形成的腸壁分層，形成同心環(huán)。27y，男，CF患者合并腸套疊-臨床無癥狀闌尾表現(xiàn)

CF患者累及到闌尾時有多種表現(xiàn)，包括闌尾擴張到急性闌尾炎，穿孔和闌尾膿腫的形成（圖19，20）。相對比一般人群，CF患者患闌尾炎發(fā)病率相對較低（1％-2％&7％）。認為是濃縮的分泌物對于急性闌尾炎具有保護作用。闌尾炎的表現(xiàn)是不典型的，由于癥狀和DIOS，腸套疊或是由于肺部癥狀大量抗生素的使用，會使其診斷被延遲。Coughlin等人報道闌尾炎典型癥狀中只發(fā)生在45％的CF患者，而在一般人群中達到60％左右。其結果是，

CF患者合并闌尾炎較容易發(fā)生闌尾穿孔及膿腫。由于濃縮的粘液分泌物，CF患者的闌尾體積一般較大（>6毫米），因此，在CT上，闌尾的大小不是可靠的診斷標準。CT有助于評估闌尾炎的繼發(fā)性改變。圖19圖2034y，女，CF合并闌尾增粗25y，男，CF患者合并闌尾膿腫形成結腸疾病結腸壁冗余，是在結腸多個重疊褶皺的基礎上看到依靠在一起的兩層或多層結腸壁（像皺巴巴的表現(xiàn)）（圖21）。結腸壁的冗余是在CF成年患者中更常見，尤其是在非DF508基因突變的CF患者中（約37％患病率）。其容易與急性或慢性結腸疾病相混淆。結腸纖維化在CF成年患者中比較罕見的并發(fā)癥，在黏膜下纖維化基礎上由病理確診的。纖維化結腸病最初是在兒童的CF患者中發(fā)現(xiàn)的，并且被認為是與高強度胰腺酶的補充相關聯(lián)，到現(xiàn)在報道了兩例成人病例。影像學表現(xiàn)包括結腸縮短，呈結節(jié)狀增厚，梗阻性狹窄。由于高強度胰酶補充的治療減少和大家意識提高，纖維化結腸病的CF患者的發(fā)病率在降低。腸壁積氣：在5%的CF患者尸檢報道可以發(fā)現(xiàn)積氣。肺部疾病導致肺泡破裂，從而肺泡外的氣體。沿著隔膜下的結締組織進入腹膜后和腸系膜下，造成漿膜下積氣。積氣通常是自限性，患者可無癥狀。32y，女，CF患者合并結腸壁冗余胃腸道腫瘤由于CF患者平均壽命約40-50歲，其伴有胃腸道惡性腫瘤的報道越來越多了。在一個回顧性研究，Neglia等人發(fā)現(xiàn)CF患者患消化道癌癥的風險增加;消化道癌的部位包括食管，胃，小腸，結腸，肝，膽道，胰腺，和直腸。在一項前瞻性研究，Maisonneuve等人發(fā)現(xiàn)CF患者中胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率增加，尤其在小腸，膽道，和結腸。在他們的研究中，從CF診斷到腫瘤確診的平均間隔時間約為35年。在13-41歲的CF患者中均有過大腸癌的報道。對于那些移植和DF508基因亞型突變的CF患者，其患胃腸道腫瘤風險增加。由于良惡性胃腸道腫瘤的癥狀有重疊，因此胃腸道惡性腫瘤的確診有時會被延遲;因此，如果出現(xiàn)原因不明或持續(xù)腹痛或體重減輕應仔細檢查。以后CF患者移植后的壽命的延長和生存率增加，惡性疾病是可能在將來成為一個更大的挑戰(zhàn)。腎臟—腎結石腎鈣質(zhì)沉著和腎結石已在90％CF患者尸檢中發(fā)現(xiàn)，其結石的形成是多因素的，與鹽沉積，高鈣尿癥，高草酸尿癥和高尿酸相關的低尿量有關。約3.0％-6.3％的CF患者伴有有癥狀的腎結石（最常見的是草酸鈣），一般人群約2%（圖22）。偶爾，腎造口術是必須的。32y，女，CF患者合并左腎梗阻性結石腎實質(zhì)病變A型免疫球蛋白腎病是CF患者腎小球腎炎的最常見的原因，由于慢性感染而導致的繼發(fā)性淀粉樣變性所致腎病綜合征，一般多預示CF患者的預后不良（圖23）。氨基糖苷類毒性作用及CF相關性糖尿病都有助于腎臟損傷的進展。29y，男，CF患者合并腎臟的淀粉樣變性（穿刺活檢確診）剛果紅染色移植術后腹部表現(xiàn)

肺移植