肺結(jié)核的臨床診斷和治療演示文稿

肺結(jié)核的臨床診斷和治療演示文稿當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期三\14點優(yōu)選肺結(jié)核的臨床診斷和治療當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期三\14點一、臨床表現(xiàn)當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期三\14點胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多＜3cm，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（＜1月變化較小）二、影像診斷當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期三\14點CT補充性診斷價值發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷了解肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別二、影像診斷當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期三\14點三、病原學(xué)診斷標(biāo)本采集和結(jié)核菌的監(jiān)測當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期三\14點三、病原學(xué)診斷結(jié)核菌藥物敏感性檢測絕對濃度間接法比例法當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期三\14點三、病原學(xué)診斷痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查原因：結(jié)核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。優(yōu)點：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示：痰液PCR+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考。但是尚有一些技術(shù)問題需進一步解決。當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期三\14點三、病原學(xué)診斷血清抗結(jié)核抗體檢查血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強、敏感性較低，尚需進一步研究。當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期三\14點胸部疾病診療中常用微創(chuàng)技術(shù)一、內(nèi)窺鏡診治技術(shù)（一）1.支氣管鏡檢查、診療技術(shù)（二）內(nèi)科胸腔鏡診治技術(shù)二、放射介入診治技術(shù)三、CT、彩超引導(dǎo)下穿刺技術(shù)

當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期三\14點（一）內(nèi)窺鏡診治技術(shù)1.內(nèi)窺鏡技術(shù)概況內(nèi)窺鏡診治技術(shù)在臨床各學(xué)科廣泛應(yīng)用。支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡檢查在臨床中日趨成為呼吸系統(tǒng)疾病的較常規(guī)檢查項目。借助支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡檢查的項目越來越多。借助支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡治療的有關(guān)疾病也越來越多。應(yīng)用支氣管鏡、內(nèi)科胸腔鏡的優(yōu)點：直視、快捷、無創(chuàng)或微創(chuàng)、治療即可生效等。當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期三\14點2.電子支氣管鏡系統(tǒng)當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期三\14點（1）不明原因的痰血或咯血（2）不明原因的肺不張；（3）反復(fù)發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎（4）不明原因的干咳或局限性哮鳴音（5）不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹；（6）胸部影像表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或塊狀影；（7）痰中查到癌細胞，胸部影像學(xué)陰性；（8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

（1）.支氣管鏡檢查適應(yīng)證

當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期三\14點（9）診斷不清的肺部彌漫性病變；（10）需做BAL和TBLB檢查者；

（11）懷疑氣管食管瘺者；（12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷等。（13）選擇性支氣管造影；（14）肺癌的分期；（15）氣管切開或氣管插管留置導(dǎo)（16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化、氣管狹窄；支氣管鏡檢查適應(yīng)證當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期三\14點

（1）取除氣管支氣管內(nèi)異物；

（2）建立人工氣道；

（3）治療支氣管內(nèi)腫瘤；

（4）治療支氣管內(nèi)良性狹窄；

（5）放置氣道內(nèi)支架；

（6）去除氣管支氣管內(nèi)黏稠分泌物。（2）支氣管鏡在肺部疾病中治療適應(yīng)癥

當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期三\14點（3）支氣管鏡檢查治療項目（1）毛刷檢查（2）活檢（3）肺泡灌洗（4）針吸活檢（TBNA）（5）肺活檢（TBLB）（6）冷凍技術(shù)（7）球囊擴張（8）支架植入術(shù)當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期三\14點當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期三\14點病例冷凍治療前后對比當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期三\14點冷凍治療前后當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期三\14點支氣管鏡球囊擴張氣道成形術(shù)當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期三\14點無痛內(nèi)鏡--靜脈復(fù)合麻醉加粘膜局部麻醉安全、無痛苦、無不適。特別適用于顧慮多、反應(yīng)強烈的患者?？稍诔Ｒ?guī)支氣管鏡的基礎(chǔ)上，選擇地開展。更適合支氣管內(nèi)膜結(jié)核局部的治療、異物的處理、支架置入等。當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期三\14點當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期三\14點我院內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備德國進口設(shè)備：狼牌全高清三鏡片硬鏡平臺當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期三\14點當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期三\14點內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)適應(yīng)證1.診斷性胸腔鏡檢查術(shù)（1）原因不明胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉(zhuǎn)移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及，結(jié)核病等。（2）胸膜腫塊性質(zhì)確診。（3）氣胸和血胸原因。（4）胸膜形態(tài)學(xué)和支氣管胸膜瘺的檢查。當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期三\14點內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)適應(yīng)癥2.治療性胸腔鏡檢術(shù)（1）黏連松解術(shù)：治療肺結(jié)核、肺萎陷性肺不張等。（2）胸膜固定術(shù)：治療持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、良性、慢性或復(fù)發(fā)性胸腔積液、惡性胸腔積液等。（3）支氣管胸膜瘺的治療。（4）清除胸膜內(nèi)異物。當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期三\14點當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期三\14點當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期三\14點放射介入技術(shù)-支氣管動脈栓塞術(shù)放射介入技術(shù)主要用于大咯血止血，慢性空洞愈合困難，耐藥肺結(jié)核等，行選擇性支氣管動脈及責(zé)任血管栓塞，局部注藥治療。本項技術(shù)效果好，創(chuàng)傷小，安全，回復(fù)快。當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期三\14點我院進口C型臂血管造影系統(tǒng)當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期三\14點支氣管動脈栓塞術(shù)中當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期三\14點支氣管動脈責(zé)任血管栓塞前后當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期三\14點CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺技術(shù)適應(yīng)證：1.肺內(nèi)外周病灶，尤其是肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊的良惡性鑒別。2.難治性空洞局部注藥。3.肺內(nèi)外周惡性病變治療：離子植入術(shù)、射頻消融術(shù)等。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷小，方便，安全。當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期三\14點肺穿刺術(shù)活檢技術(shù)操作當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期三\14點四、特殊人群肺結(jié)核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費外結(jié)核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型X線特點以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野，病變進展快肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多，類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結(jié)核多，PPD實驗陰性等特點當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期三\14點五、結(jié)核病分類在診斷肺結(jié)核時，可按上述分類名稱書寫診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期三\14點六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴張窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期三\14點六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期三\14點六、肺結(jié)核常見并發(fā)癥和處理肺部繼發(fā)感染肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變支氣管擴張、肺不張支氣管結(jié)核氣道阻塞當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期三\14點七、肺結(jié)核的治療原則整個化療方案分為強化、鞏固兩個階段當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期三\14點抗結(jié)核藥的簡寫中文縮寫異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg每片片劑衛(wèi)非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,每片片劑衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期三\14點7.1初治肺結(jié)核的治療定義：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者②正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者③不規(guī)則化療＜1個月的患者初治方案：強化期2個月/鞏固期4個月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月；若第5個月痰涂片仍陽性，第6個月陰性，鞏固期延長2個月，總療程8個月。栗粒型肺結(jié)核（無結(jié)核性腦膜炎）上述方案療程可適當(dāng)延長，強化期為3個月，鞏固期為HR方案6-9個月，總療程為9-12個月。當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期三\14點7.2復(fù)治肺結(jié)核的治療定義：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)則化療＞1個月的患者④慢性排菌患者復(fù)治方案：強化期3個月/鞏固期5個月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復(fù)治患者因做藥敏，上述方案無效的復(fù)治排菌患者可參考耐多藥肺結(jié)核的化療方案，并根據(jù)藥敏實驗加以調(diào)整；慢性排菌者上述方案無效，具備手術(shù)條件是可手術(shù)治療。當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期三\14點7.3耐多藥肺結(jié)核的治療

定義：對至少包括INH和RFP≥2種藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR-TB?；煼桨福好咳沼盟?，療程延長至21個月；WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥混合用于治療MDR-TB。一線藥物：①SM，標(biāo)準(zhǔn)化療方案中只在強化期的2個月使用，兒童、老年人及注射不方便者以EMB替代②PZA，多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強化期中應(yīng)用，目前常使用③EMB，抗菌作用與SM相近，但耐藥率低。二線藥物：①氨基糖苷類阿米卡星和多肽類卷曲霉素②硫胺類，乙硫異煙胺、丙硫異煙胺③氟喹諾酮類，氧氟沙星和左氧氟沙星，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細胞類結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好④環(huán)絲氨酸，神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用受限⑤對氨基水楊酸鈉，抑菌藥，預(yù)防其他藥物產(chǎn)生耐藥性⑥利福布丁，耐RFP菌株部分對此敏感⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽，耐INH菌株中部分敏感當(dāng)前第44頁\共有48頁\編于星期三\14點7.3耐多藥肺結(jié)核的治療

WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏實驗結(jié)果單臨床考慮MDT-TB時，可以使用的化療方案：強化期，AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX，鞏固期，TH+OFLX.強化期≥3個月，鞏固期≥18個月，總療程＞21個月若化療前或中獲得藥敏實驗結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物＞3種。病變范圍局限，化療4個月痰菌不轉(zhuǎn)陰，或只對2~3種效果較差的藥物敏感，對其他抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)癥可外科治療。當(dāng)前第45頁\共有48頁\編于星期三\14點八、糖皮質(zhì)激素的治療有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張