抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

抗心律失常藥物的合理應(yīng)用第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

80年代以來,抗心律失常的非藥物治療取得了巨大成就。尤其是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融,使一些快速心律失常,包括預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速、心臟正常的室性心動過速和心房撲動的治療發(fā)生了革命性的變化?？芍踩氲淖詣有呐K起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫裝置（ICD)在惡性室性心律失常的治療中日益發(fā)揮重要作用。第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

醫(yī)療實踐中,這些非藥物治療手段仍然主要針對藥物治療無效、發(fā)作頻繁或引致嚴(yán)重血流動力學(xué)不良后果的快速心律失常。第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物的合理應(yīng)用射頻消融對于心房顫動的根本性治療尚缺乏成熟的經(jīng)驗；對有器質(zhì)性心臟病合并的持續(xù)性室性心動過速的成功率較低；心房撲動消融的復(fù)發(fā)率可能較高。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

快速心律失常的非藥物治療是藥物治療的重要補充,二者是相輔相成的。應(yīng)當(dāng)說藥物治療仍然是快速心律失常的治療主線。如何合理使用抗心律失常藥物是目前臨床上迫切需要研討的一個重要問題。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

把抗心律失常藥物分作四種不同作用的抗心律失常藥：1.膜作用；2.β阻斷作用；3.復(fù)極延長作用；4.鈣拮抗作用第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

實際上,不少抗心失常藥物具有多種作用。

胺碘酮被列為第111類抗心律失常藥物,同時具有中度膜作用和輕度的β阻斷與鈣拮抗作用；索他爾既具有明顯的β阻斷作用,也具有典型的復(fù)極延長作用；普羅帕酮列在Ic類,但它也有β阻斷作用以及延長復(fù)極和鈣拮抗作用。第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

這些具有多種作用的藥物正是臨床上廣譜抗心律失常藥。以上三種藥物廣泛用于治療室性、室上性快速心律失常和預(yù)激綜合征合并房顫。第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

膜作用:即I類抗心律失常藥物,抑制動作電位0期的最大去極速度,其結(jié)果是減慢傳導(dǎo)速度。又分為Ia、Ib、與Ic三個亞組。第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

這三個亞組的主要區(qū)別在于：

①膜作用的強弱不同。Ic的膜作用最強,Ia其次,Ib最弱；②對復(fù)極的作用不同,Ia中度延長復(fù)極,Ib縮短復(fù)極,Ic對復(fù)極無影響或影響極小,但其中的普羅帕酮中度延長復(fù)極。第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

對房室旁路前傳的影響凡是延長房室旁路前向不應(yīng)期的藥物都是在預(yù)激綜合征合并房顫時可安全使用的藥物；凡縮短房室旁路前向不應(yīng)期的藥物,都是在預(yù)激綜合征合并房顫時禁用的藥物。

第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

Ia為廣譜抗心律失常藥物:主要用于房顫的藥物復(fù)律,預(yù)防陣發(fā)房顫復(fù)發(fā)和電復(fù)律后復(fù)發(fā)。其中最常使用的是奎尼丁。近年的臨床研究發(fā)現(xiàn),奎尼丁雖有益于房顫的復(fù)律,但該藥治療組與安慰劑組相比,病死率增加,尤其在有器質(zhì)性心臟病的房顫患者。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

靜脈用普魯卡因胺為終止心肌梗塞(M1)時室性心動過速的常用藥物,排列在利多卡因無效后選用。但國內(nèi)很長時間無該藥的供應(yīng)。Ia類藥物延長房室旁路前向不應(yīng)期,可用于血流動力學(xué)尚穩(wěn)定的預(yù)激綜合征合并的房顫。第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

Ib是譜窄抗心律失常藥物；

是治療室性心律失常首選藥物利多卡因可縮短旁路前向不應(yīng)期,因而存在加快預(yù)激房顫心室率之風(fēng)險。在預(yù)激房顫時不宜使用利多卡因。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

一抗心律失常藥物的分類

Ic類藥物臨床應(yīng)用廣泛；用于治療室上性和室性心律失常。延長房室旁路不應(yīng)期,用于預(yù)激房顫。Ic類國內(nèi)僅有普羅帕酮。第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類II類藥物；β阻斷劑，對室性心律失常作用較弱,但以下情況為首選或唯一有作用的藥物：先天性長QT綜合征的尖端扭轉(zhuǎn)性室速：用患者可耐受的最大劑量,以預(yù)防猝死。但部分患者存在明顯竇緩,可能需要在植入心臟起搏器的基礎(chǔ)上使用β阻斷劑。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類MI后頻發(fā)復(fù)雜的室性早搏或非持續(xù)性室性心動過速：β阻斷劑可減少這些患者的猝死和再梗塞,改善患者的預(yù)后；二尖瓣脫垂合并的室性心律失常；第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類運動或滴注異丙基腎上腺素誘發(fā)的部分右室流出道室性心動過速；心臟正常的良性室性早搏。β阻斷劑延長房室結(jié)的不應(yīng)期,而對旁路不應(yīng)期無肯定作用,不利于預(yù)激房顫時心室率的控制。

第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

III類藥物;胺碘酮與索他樂爾,為廣譜抗心律失常藥物。1.胺碘酮主要用于房顫的復(fù)律和預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā),尤其在有器質(zhì)性心臟病和心功能不良的患者中使用安全。第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類2.陳舊性MI、擴張型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良合并的單形持續(xù)性室速和心室顫動以及肥厚型心肌病合并的室性心律失常首選胺碘酮。預(yù)防上述嚴(yán)重心律失常復(fù)發(fā)的措施為口服胺碘酮。3.胺碘酮延長旁路前向不應(yīng)期,可用于預(yù)激房顫。第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類4.鑒于胺碘酮的臟器毒副作用,應(yīng)注意在有效控制心律失常的前提下盡量減少藥物維持劑量。不宜使用胺碘酮治療心臟正常的早搏或室上性心動過速。

第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類IV類藥物:鈣拮抗劑,只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用。臨床應(yīng)用：1.治療AVNRT和AVRT的首選藥。2.可單獨使用或與洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用,控制無旁路參與房顫的心室率。3.它們縮短旁路前傳不應(yīng)期,但明顯延長房室結(jié)不應(yīng)期,可使預(yù)激房顫心室率加快,甚至惡化為室顫。第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類4.維拉帕米可使有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速惡化,導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓或加重心力衰竭)和心電不穩(wěn)定(室性心動過速加快,甚至惡化為心室顫動)。第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類5.在寬QRS心動過速鑒別診斷中最常見的失誤是將室性心動過速,誤認為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),可能誤用維拉帕米,導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此,對于不能判明的寬QRS心動過速應(yīng)按照室性心動過速處理,不宜使用維拉帕米。第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類

6.

維拉帕米僅用于臨床上少見的特殊類型的室性心動過速：①左室特發(fā)性室性心動過速,曾被稱為右束支阻滯室性心動過速,異搏定敏感性室性心動過速。其臨床特點：見于正常心臟,起源于左室間隔的中下部靠后,QRS為右束支阻滯和電軸左偏,對利多卡因無反應(yīng),維拉帕米可使之終止,晚電位陰性,可被電程序刺激誘發(fā)和終止；

第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一抗心律失常藥物的分類②QT正常,聯(lián)律間期極短的RonT室性早搏起始的多形性室速,多見于正常心臟；②部分右室流出道室性心動過速；④文獻報道少數(shù)心臟外科術(shù)中的難治性嚴(yán)重室性心律失常,在用常用抗心律失常藥物無效時,可能需使用維拉帕米。

第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

一抗心律失常藥物的分類

洋地黃類藥在治療心律失常中的應(yīng)用:1.主要用于室上性心動過速的終止,預(yù)防復(fù)發(fā)和減慢快速房性心律失常的心室率,保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。2.優(yōu)點是具有正性變力性,在有器質(zhì)性心臟病、心臟擴大或心力衰竭的患者,出現(xiàn)上述快速室上性心律失常時應(yīng)首選洋地黃。3.洋地黃禁用于預(yù)激房顫。

第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

治療竇速主要用作用于竇房結(jié)的藥物:

1.竇速的最重要治療是病因治療。在不明原因的竇性心動過速,不可忘記除外甲亢。

2.對于繼發(fā)于充血性心力衰竭的竇性心動過速。使用洋地黃類藥。

3.對于?受體高敏狀態(tài)的患者可用?阻斷劑。

二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用治療房性心律失常用作用于心房,延長心房不應(yīng)期的藥物：

用于治療房性早搏,轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動、房顫和房性心動過速,維持竇性心律,減少或預(yù)防陣發(fā)性快速房性心律失常復(fù)發(fā)。第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

作用于房室結(jié)的藥物：

終止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速,以及預(yù)防二者的復(fù)發(fā)；控制無房室旁路參與前傳的房顫、心房撲動和房性心動過速的心室率。作用于房室結(jié)的藥物禁用預(yù)激房顫。第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用舉例來說;治療房顫時,如目的在于轉(zhuǎn)復(fù)房顫維持竇性心律,應(yīng)選作用于心房的藥物；如目的在于減慢心室率,保持血流動力學(xué)穩(wěn)定,則應(yīng)選作用于房室結(jié)的藥物。第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

利用這一思路,經(jīng)驗認為作用于心室的藥物可用于室性快速心律失常的治療。但循證醫(yī)學(xué)結(jié)果改變了我們的醫(yī)療實踐。(CardiacArrhythmiaSuppressiouTrial,)CAST本來要明確回答心肌梗塞后抑制室性早搏可以對預(yù)后有益。第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用CAST選用先前已判定減少室性早搏最理想藥物。CASTI的結(jié)果表明,服用氟卡胺與恩卡胺病死率顯著高于安慰劑組。CASTII中負荷量乙嗎噻嗪組病死率顯著高于安慰劑組。

第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

CAST的結(jié)果也影響了一般意義上抗心律失常藥物的作用,在CAST之后,出現(xiàn)了一些明顯的傾向性。一個傾向是在CAST-II結(jié)果公布之前,急于強調(diào)不同的Ic類藥物的差別。第二種傾向是基于所有Ic類藥物都有相似的特性,因此所有Ic類藥物都可能是危險的。第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用1993年10月在紐約州召開了<心律失常及治療思考>研討會，與會者認真研究了抗心律失常藥物應(yīng)用的未來方向。大家一致同意,盡管目前在使用導(dǎo)管消融和可植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)一除顫器等創(chuàng)傷性技術(shù)方面獲得巨大成功,但能夠在世界范圍內(nèi)廣泛治療及(或)預(yù)防心律失常的最好方式是促使抗心律失常藥的合理使用。第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用因此,會議討論了藥物設(shè)計的對策、存在的問題和現(xiàn)代技術(shù)成功的可能性.1.歷史上,大多新藥為老藥的變種或主要來自植物的自然物質(zhì),試圖改善這些分子的有效性和最大程度地減少其毒性作用。2.隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在研究集中于克隆和序列的目標(biāo)。第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用有關(guān)其他I類抗心律失常藥物薈萃分析的結(jié)果與CAST的結(jié)果相一致。在心肌梗塞急性期常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因的患者與安慰劑組比較,雖可減少非致命性室性心律失常發(fā)生,但明顯增加致命性室顫與總病死率。因此,在心肌梗塞急性期常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因應(yīng)予取消。第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用眾所周知,β阻斷劑對于心肌梗塞后頻發(fā)復(fù)雜室性早博的治療效果不會優(yōu)于甚至可能差于I類抗心律失常藥物,但β阻斷劑與安慰劑相比,可明顯降低患者的再梗塞、猝死和總病死率,越高危的患者使用β阻斷劑受益越大。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用近些年來,AmiodaroneStudy等臨床試驗結(jié)果表明,小劑量胺碘酮與安慰劑比較不但有效地減少室性心律失常,也降低病死率。ESVEM(ElectrophysiologyVersusElectrocardiographicMonitoring)的結(jié)果表明Sotalol對梗塞后患者的室性心律失常療效優(yōu)于其他常用的I類抗心律失常藥物,并可降低猝死與總病死率。

第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用以上事實表明有兩類抗心律失常藥物:一類為“抗室性早搏藥物”,可減少早博,而不減低,甚至增加猝死與死亡的危險I類抗心律失常藥物屬“抗早搏”藥物；IV類藥物(鈣通道阻斷劑),不宜用于梗塞后室性早搏的治療,它們也歸屬于“抗早搏藥”之劑,對患者的猝死與總病死率無有益作用。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

另一類為“抗室顫的藥物”,不但可減少室性早搏,也可降低猝死與總病死率。II類(β阻斷劑)和III類(胺碘酮與sotalo1)應(yīng)為“抗室顫藥物”。鑒于胺碘酮長期用藥的嚴(yán)重臟器毒副作用,應(yīng)當(dāng)提倡使用β阻斷劑作為首選藥物。

第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

β阻斷劑既抗缺血,又可拮抗交感神經(jīng)。這些作用都有益于提高室顫閾,減少猝死的風(fēng)險。在抗顫方面,脂溶性β阻斷劑似優(yōu)于水溶性β阻斷劑。第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

80年代以來,大量臨床試驗結(jié)果大大改變了臨床上使用抗心律失常藥常藥物的醫(yī)療實踐。并且隨著溶栓、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等重要新藥物的使用,心肌梗塞治療中使用抗心律失常藥物大大減少了。第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二抗心律失常藥物臨床應(yīng)用

CAST的結(jié)果很快使臨床醫(yī)生處方抗心律失常藥物習(xí)慣發(fā)生了重大改變。與80年代比較,90年代醫(yī)生們在心肌梗塞患者中使用抗心律失常藥物明顯減少,尤其對I類抗心律失常藥物的應(yīng)用幾乎減少至0。

第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥物的致心律失常用所有的抗心律失常藥物都可能導(dǎo)致用藥前沒有的新的心律失常,或使患者原有的心律失常惡化,即抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用(Proarrhythmia)。

第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用的機制不完全清楚,延長復(fù)極,增大QT間期離散度的藥物,如奎尼丁引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速的機制,可能是早期后去極化(EAD)所致的觸發(fā)活動。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三抗心律失常藥物的不良反應(yīng)胺碘酮同樣明顯延長QT間期,但發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速的病例報告極小,因胺碘酮雖延長QT間期,而不增大甚至縮小QT離散度,因而不容易導(dǎo)致EAD和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三抗心律失常藥物的不良反應(yīng)

以Ic類的氟卡尼與恩卡尼為例,它們對有預(yù)后意義的室性早搏的有效率高達80％一85％,而致(促)心律失常作用的風(fēng)險高達10％。這就意味著,臨床預(yù)后越兇險,越需要治療的患者,抗心律失常作用越差,而致(促)心律失常的風(fēng)險越大。

第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥其他方面的不良作用大多數(shù)抗心律失常藥物具有不同程度的負性變力作用。因而在充血性心力衰竭患者中使用有可能使心力衰竭惡化。大家都熟知β阻斷