肝臟CT的基本診斷

肝臟CT的基本診斷演示文稿當(dāng)前第1頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)優(yōu)選肝臟CT的基本診斷當(dāng)前第2頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)

在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學(xué)表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點(diǎn)掌握CT對各疾病的診斷要點(diǎn)，個(gè)別疾病應(yīng)與其他類似病變進(jìn)行鑒別診斷。當(dāng)前第3頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)觀察形態(tài)觀察肝臟外形，有無肝硬化肝臟整體密度及其均勻度其他臟器及器官間隙局灶病變：部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化、周圍情況。如正常肝囊腫是低密度，在高度脂肪肝的情況下，囊腫也顯示為高密度，象結(jié)節(jié)樣改變。當(dāng)前第4頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝臟CT診斷分析的重點(diǎn)是否有肝硬化是實(shí)性還是富水是富血供還是乏血供、強(qiáng)化模式密度是否均勻有無明顯壞死、囊變是否含脂是否有出血是否有纖維瘢痕當(dāng)前第5頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝硬化形態(tài)改變肝臟體積縮小，或增大表面不光滑（多為鋸齒狀或凹凸不平）肝葉比例失常（右肝及左內(nèi)葉縮小，左葉及尾葉增大）肝裂增寬，膽囊窩擴(kuò)大門靜脈間隙增寬（門靜脈鞘增厚）當(dāng)前第6頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝臟體積縮小肝葉比例失常脾臟增大當(dāng)前第8頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝臟外形不規(guī)則，體積縮小，肝裂擴(kuò)大當(dāng)前第9頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝硬化肝臟質(zhì)地改變密度不均勻結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)有的并不是癌平衡期及延時(shí)期有可見網(wǎng)格狀強(qiáng)化當(dāng)前第10頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)密度不均勻門脈期平衡期可見網(wǎng)格狀強(qiáng)化當(dāng)前第11頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝硬化門脈高壓及側(cè)支循環(huán)功能改變：腹水等注意：影像學(xué)不一定能直接顯示，需密切結(jié)合病史當(dāng)前第12頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝硬化循環(huán)改變門靜脈增粗側(cè)支循環(huán)（4大側(cè)支）脾臟腫大門靜脈系統(tǒng)血栓形成胃腸道淤血（腸壁增厚）當(dāng)前第13頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝臟縮小表面凹凸不平，下腔靜脈栓子形成當(dāng)前第14頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)腹水脾臟增大脾臟腫大靜脈曲張下腔靜脈瘤栓形成當(dāng)前第15頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝硬化功能改變腹水（低蛋白血癥）其他漿膜腔積液合并HCC當(dāng)前第16頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)二、富水病變還是實(shí)性病變意義實(shí)性病變多為惡性腫瘤（HCC/轉(zhuǎn)移瘤），少數(shù)為良性病變（FNH/肝細(xì)胞腺瘤、炎性假瘤）當(dāng)前第18頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)實(shí)性病變與富水病變富水病變：血管瘤實(shí)性病變：肝癌當(dāng)前第19頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)三、密度是否均勻意義（實(shí)性病灶）

FNH除疤痕的其他區(qū)域密度較均勻腺瘤如沒有脂肪變性或出血，密度較均勻

HCC和轉(zhuǎn)移瘤常不均勻判斷：

CT平掃病灶密度均勻度不敏感強(qiáng)化才能判斷病灶的均勻度當(dāng)前第20頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)四、是否有明顯的壞死囊變意義（實(shí)性病灶）

FNH和肝細(xì)胞腺瘤一般不發(fā)生壞死囊變未經(jīng)治療的HCC可出現(xiàn)多灶的小壞死區(qū)，使病灶呈現(xiàn)不均勻密度轉(zhuǎn)移瘤易發(fā)生壞死、囊變。判斷：

CT增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化當(dāng)前第21頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)五、是否含脂意義脂肪變性（常見）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝脂肪組織（少見）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法：

CT最好是薄層平掃脂肪組織CT值-40~-120Hu

脂肪變性CT值30~-25Hu當(dāng)前第24頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)五、是否含脂技術(shù)選擇

CT對于區(qū)分重度脂肪變性與含脂肪組織效果較好

CT對輕、中度脂肪變性難以確認(rèn)肝細(xì)胞癌含脂量較高當(dāng)前第25頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)脂肪肝三期增強(qiáng)當(dāng)前第26頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)六、病灶是否有包膜意義都是假包膜（肝實(shí)質(zhì)受壓，反應(yīng)性纖維組織增生）肝細(xì)胞癌最常見（有包膜局灶病變中，HCC占80%以上）肝細(xì)胞腺瘤（發(fā)生率高，但發(fā)病率低）孤立性壞死結(jié)節(jié)其他病變少見方法

CT增強(qiáng)掃描延時(shí)期顯示最好，有延時(shí)強(qiáng)化光整—包膜不光整—無包膜當(dāng)前第28頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)病灶是否有出血意義出血：肝細(xì)胞腺瘤，肝細(xì)胞癌其他病變較少自發(fā)出血方法急性期：CT高密度，但不是腦出血那么亮

MRI診斷較準(zhǔn)確當(dāng)前第31頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)八、是否中心纖維瘢痕意義具有：FNH、纖維板層HCC、血管瘤沒有：HCC、腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤方法增強(qiáng)掃描可不強(qiáng)化或延時(shí)強(qiáng)化當(dāng)前第32頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)九、是否富動(dòng)脈血供意義富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤乏血供：轉(zhuǎn)移瘤、膽管癌方法：

CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描主要反映動(dòng)脈血供改變，反應(yīng)靜脈血供變化的能力很差。門脈期出現(xiàn)的強(qiáng)化往往并非門脈血流造成的強(qiáng)化。當(dāng)前第33頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)富血供血管瘤當(dāng)前第34頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)乏血供轉(zhuǎn)移瘤當(dāng)前第35頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)判斷為富動(dòng)脈血供病變（動(dòng)脈期或動(dòng)脈晚期）平掃低密度，動(dòng)脈期高密度。平掃低密度，動(dòng)脈期等密度。平掃等密度，動(dòng)脈期高密度。平掃高密度，動(dòng)脈期密度相對肝實(shí)質(zhì)更高。當(dāng)前第36頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝細(xì)胞癌多數(shù)富動(dòng)脈血供，多為快進(jìn)快出強(qiáng)化。CT表現(xiàn)：高—等-—低—低當(dāng)前第37頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第39頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第40頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期增強(qiáng)快進(jìn)快出平掃動(dòng)脈期門脈期當(dāng)前第41頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第42頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)局灶性結(jié)節(jié)增生絕大多數(shù)富動(dòng)脈血供多為快進(jìn)但不快出表現(xiàn)為：高—等—等當(dāng)前第43頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝細(xì)胞腺瘤絕大多數(shù)富動(dòng)脈血供多數(shù)快進(jìn)但不快出表現(xiàn)為：高—等—等當(dāng)前第44頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)海綿狀血管瘤早期周圍結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向心性填充海綿狀血管瘤另一種強(qiáng)化模式：動(dòng)脈期即整個(gè)病灶強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度接近于主動(dòng)脈；門脈期和平衡期保持與血管一致的密度；常見于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定強(qiáng)化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多數(shù)富動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見血管影。當(dāng)前第45頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)平掃動(dòng)脈期門脈期平衡期早期周圍結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化逐漸向心性填充。方式：慢進(jìn)—慢出當(dāng)前第46頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)轉(zhuǎn)移瘤可富或乏動(dòng)脈血供，多為乏血各期均為相對低密度常多發(fā)，易發(fā)生壞死消化道腫瘤為最常見肝轉(zhuǎn)移來源當(dāng)前第47頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例女性、57歲主因發(fā)熱、腹脹半月入院當(dāng)前第49頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第50頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第51頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期門脈期平衡期當(dāng)前第54頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例女性65歲納差、惡心嘔吐反酸半年，加重3個(gè)月當(dāng)前第55頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第56頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性69歲無癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，既往有糖尿病史及高血壓病史。當(dāng)前第57頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第59頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性72歲納差1個(gè)月B超發(fā)現(xiàn)肝彌漫性實(shí)性占位。當(dāng)前第60頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期當(dāng)前第61頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)門脈期當(dāng)前第62頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)延時(shí)期當(dāng)前第63頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期門脈期平衡期當(dāng)前第64頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性47歲反酸燒心2個(gè)月入院，B超提示肝臟腫物。當(dāng)前第65頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期當(dāng)前第66頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)門脈期當(dāng)前第67頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)延時(shí)期當(dāng)前第68頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期延時(shí)期門脈期當(dāng)前第69頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性71歲原發(fā)肝癌當(dāng)前第70頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第71頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第72頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性67歲不能進(jìn)食半個(gè)月入院B超提示肝血管瘤當(dāng)前第73頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第74頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性38歲主因腹部不適，納差1月余，B超提示肝右葉占位性病變。當(dāng)前第75頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)動(dòng)脈期不強(qiáng)化方式：低-低-低當(dāng)前第76頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)典型病例男性56歲上腹部痛20天，CT平掃示方葉占位，行增強(qiáng)掃描當(dāng)前第77頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)平掃動(dòng)脈期門脈期平衡期當(dāng)前第78頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)肝臟病變診斷的思維方式首先確認(rèn)是局灶還是彌漫性或其他病變其次確定病變的血供（多或少血供）再結(jié)合肝臟有無肝硬化背景進(jìn)行分析從上述特征確定病變的良、惡性從上述特征確定病變?yōu)槟骋徊》N再逆向思維能否除外上述病變當(dāng)前第79頁\共有81頁\編于星期三\13點(diǎn)診斷中注意的問題1、不典型病灶增多，特別是沒有按3期強(qiáng)化方式操作的患者。2、大肝癌較多3、多病灶比例明顯增加，特別是大肝癌或嚴(yán)重肝硬化。4、肝癌病人年輕化