肝癌切除手術(shù)病人的麻醉

肝癌切除術(shù)的麻醉管理

柳州市人民醫(yī)院麻醉科韋曉林當(dāng)前第1頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)概述原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見(jiàn)惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重成脅我國(guó)人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主包括肝細(xì)胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（IntrahepaticCholangiocarcinoma，ICC）和HCC－ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大，其中肝細(xì)胞癌占到85％－90％以上。當(dāng)前第2頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估術(shù)中麻醉管理并發(fā)癥預(yù)防及處理當(dāng)前第6頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟解剖概述人體最大的實(shí)質(zhì)臟器,重量：1200～1500g肝臟血液供應(yīng)非常豐富，血容量相當(dāng)于人體總量的14%。成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml，肝臟的血流量占心輸出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動(dòng)脈和門靜脈，屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。4當(dāng)前第7頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝動(dòng)脈:發(fā)源于腹腔動(dòng)脈供血量25%～30%供氧量70%～75%門靜脈:腸系膜上靜脈和脾靜脈

匯合而成

供血量70%～75%

供氧量25%～30%門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：

血流量大;含氧量低;含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)肝臟解剖概述當(dāng)前第8頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝門第一肝門第二肝門第三肝門當(dāng)前第10頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟的血液循環(huán)當(dāng)前第14頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟的血液循環(huán)當(dāng)前第16頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)

1、內(nèi)源性調(diào)節(jié):

2、外源性調(diào)節(jié)：肝臟通過(guò)不斷清除許多內(nèi)源性物質(zhì)和藥通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán)的血流動(dòng)物,保持肝的血流和氧供不變。力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流和氧供①肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng)主要受交感調(diào)節(jié)門靜脈血流量↑→肝動(dòng)脈血流量↓,門靜脈血流量↓→肝動(dòng)脈血流量↑↑。肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,外周血管收縮

血液再分布

保證重要器官,,的血流灌注。②交感神經(jīng)興奮,作用于門靜脈和肝動(dòng)脈的α受體,門靜脈和肝動(dòng)脈收縮,肝血流量降低。門靜脈血的pH、PO2↓→肝動(dòng)脈血流量↑，餐后血滲透壓↑→肝動(dòng)脈和門靜脈血流量↑當(dāng)前第17頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素Ⅱ和垂體后葉素。腎上腺素和去甲腎上腺素：導(dǎo)致肝動(dòng)脈收縮,緊接著舒張,對(duì)門靜脈僅產(chǎn)生收縮作用。多巴胺：對(duì)肝動(dòng)脈的調(diào)節(jié)作用極弱。胰高血糖素：產(chǎn)生漸進(jìn)的,長(zhǎng)時(shí)間的肝動(dòng)脈舒張,拮抗生理刺激導(dǎo)致的肝動(dòng)脈收縮。血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動(dòng)脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。當(dāng)前第18頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝病患者病理生理改變肝病患者病理生理改變當(dāng)前第19頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟的病理生理其疾患分兩類：肝實(shí)質(zhì)疾患如肝硬化肝炎和膽道阻塞性疾患。

1、凝血機(jī)能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。

2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白結(jié)合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強(qiáng)和作用時(shí)間延長(zhǎng)；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對(duì)增多。

3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導(dǎo)致藥物攝取減少，反復(fù)用藥引起藥物蓄積。

4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對(duì)高，但因受體失靈，不能利用。當(dāng)前第20頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)5、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿的分解。

6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導(dǎo)致PLT下降和貧血。

7、肝性腦病：腸道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進(jìn)入腦細(xì)胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。

8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴(yán)重阻塞性黃疸因腸道細(xì)菌得不到膽汁供應(yīng)產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。

9、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲(chǔ)備力減弱，一旦手術(shù)應(yīng)激后負(fù)荷增加，可致心衰。

當(dāng)前第21頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估肝臟功能Child-Paugh分級(jí)ABC總膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長(zhǎng)時(shí)間(秒)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)＜34.2＞35無(wú)34.2~51.330.0~35.0易控制輕度＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞6無(wú)1~3好＜5%4~6尚好差,消瘦＞50%手術(shù)危險(xiǎn)性(死亡率)25%當(dāng)前第22頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)目前認(rèn)為，常規(guī)凝血功能指標(biāo)既不能很好的預(yù)測(cè)肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，又不能優(yōu)化出血時(shí)的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應(yīng)性相關(guān)[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]MannucciPM.Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease:aretheyrelated?[J].JournalofThrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721–723.[2]TripodiA,MannucciPM.Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease:reappraisaloftheirclinicalsigni?canceandneedforclinicalandlaboratoryresearch[J].JournalofHepatology,2007,46(4):727-733.[7]DabbaghO,OzaA,PrakashSR,etal.Coagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolisminhospitalizedpatientswithchronicliverdisease[J].Chest,2010,137(5):470--490.[8]Ben-AriZ,PanagouM,PatchD,etal.Hypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedbythrombelastography[J].JournalofHepatology,1997,26(3):554-559.[11]NorthupPG,McmahonMM,RuhlAP,etal.Coagulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估當(dāng)前第23頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)麻醉管理《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。當(dāng)前第24頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)如何有效控制出血？肝血流阻斷LCVP如何維護(hù)剩余肝功能？當(dāng)前第25頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)一、肝血流阻斷的方法及實(shí)施策略肝血流阻斷方法：1、持續(xù)性肝門阻斷（continuousPringlemaneuver．CPM）2、間歇性肝門阻斷（intermittentPringlemaneuver．IPM）3、半肝血流阻斷（hemihepaticvascularclamping，HVC）4、肝段血管阻斷（segmentalvascularclamping-SVC）5、全肝血流阻斷（totalhepaticvascularexclusion，THVEl）6、留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷(selectivehepaticvascularexclusion。SHVE)當(dāng)前第26頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1、持續(xù)性肝門阻斷（CPM）持續(xù)阻斷過(guò)程中,不松解肝門進(jìn)行再灌注。常溫下正常肝組織可耐受的缺血時(shí)間為60分鐘。

優(yōu)點(diǎn)是：控制出血效果較好，并且常規(guī)的肝切除在一次肝門阻斷大都可以完成。

缺點(diǎn)是：內(nèi)臟淤血，缺血再灌注損傷,不能控制肝靜脈反流性出血。需要控制性低中心靜脈壓減少出血。當(dāng)前第27頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)由于持續(xù)性肝門阻斷的方法簡(jiǎn)單有效，目前應(yīng)用最為廣泛，較容易被外科醫(yī)生掌握和使用，但是，以下情況不宜采用CPM：(1)病變靠近或侵及肝靜脈；

(2)患者存在右心衰和肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致CVP明顯升高

(3)卵圓孔未閉的患者，容易發(fā)生腦空氣栓塞的嚴(yán)重后果。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)防止氣栓：肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈處一旦撕裂，不但引起大出血且可發(fā)生氣栓，故應(yīng)隨時(shí)聽(tīng)心音。當(dāng)大量氣泡進(jìn)入右心,心前區(qū)可聽(tīng)到“水沸音”，應(yīng)通知術(shù)者檢查處理，同時(shí)做好各種搶救準(zhǔn)備?？稍诔曅膭?dòng)圖引導(dǎo)下，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸出氣體。

當(dāng)前第30頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)2、間歇性肝門阻斷（IPM）間隙入肝血流阻斷一般是指肝門每阻斷10-15min再開(kāi)放5min。其中阻斷和開(kāi)放的時(shí)間可以根據(jù)肝切除時(shí)間、肝段位置和外科醫(yī)生的習(xí)慣而進(jìn)行一些調(diào)整。這種方法最大的好處是延長(zhǎng)了肝臟的熱缺血時(shí)間，減輕了肝臟缺血再灌注損傷，減輕了內(nèi)臟淤血時(shí)間。當(dāng)然，它同樣也不能控制肝靜脈反流性出血。需要控制性低中心靜脈壓減少出血。當(dāng)前第31頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)可能出現(xiàn)什么樣的循環(huán)波動(dòng)？阻斷→血壓升高？開(kāi)放→血壓下降。

去甲腎上腺素、去氧腎上腺素……

加深麻醉、硝酸甘油……反復(fù)阻斷及開(kāi)放肝門，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，需要密切關(guān)注手術(shù)操作過(guò)程，及時(shí)調(diào)控心率、血壓，維持平穩(wěn)。當(dāng)前第32頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)切除肝葉時(shí)，外科醫(yī)生會(huì)套扎肝門靜脈和肝動(dòng)脈，以減少出血，此時(shí)需注意提醒手術(shù)醫(yī)生套扎應(yīng)緩慢進(jìn)行，以防止血壓驟升，若血壓升高，可用擴(kuò)張靜脈藥物降低血壓。套扎時(shí)間不能超過(guò)20分鐘。解除套扎時(shí)，同樣需要緩慢，以防止血壓驟降，可通過(guò)預(yù)防性擴(kuò)容，使用活血管藥物提升血壓。另外因體腔暴露廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可能大量輸血，故術(shù)中需注意保溫?？刹捎眉訙剌斠狠斞?，術(shù)中灌洗液可用溫鹽水。當(dāng)前第33頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)3、半肝血流阻斷（HVC）半肝血流阻斷即選擇性的阻斷要切除病變側(cè)(如左半肝或右半肝)肝臟的血流，同時(shí)可以阻斷同側(cè)的肝靜脈。優(yōu)點(diǎn)在于避免殘肝發(fā)生缺血，防止腸系膜血管淤血，保持肝切除時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這可以延長(zhǎng)缺血的時(shí)間，尤其是肝硬化的患者。缺點(diǎn)是在切肝時(shí)，殘肝側(cè)發(fā)生出血。

需要控制性低中心靜脈壓減少出血。當(dāng)前第34頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)4、肝段血管阻斷

（segmentalvascularclamping-SVC）

肝段血流阻斷時(shí)，在超聲引導(dǎo)下將氣囊導(dǎo)管插入癌灶所在肝段門靜脈，后用生理鹽水注滿球囊，使球囊擴(kuò)張阻斷相應(yīng)分支。門脈管道注入亞甲藍(lán)，在染色肝實(shí)質(zhì)的背景下更清楚地辨別分段，可以精確地進(jìn)行肝段或聯(lián)合肝段切除。這種阻斷可以連續(xù)阻斷也可以間斷阻斷。

當(dāng)前第35頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)5、全肝血流阻斷

（totalhepaticvascularexclusion，THVEl）全肝血流是指對(duì)肝臟的入肝和出肝血流進(jìn)行阻斷，主要是處理一些緊貼主要肝靜脈或/和下腔靜脈的大肝癌和復(fù)雜肝癌時(shí)，需要將肝臟從全身血液循環(huán)中進(jìn)行隔離。優(yōu)點(diǎn)是：1.最大程度的限制了肝切過(guò)程中的出血。2.將肝靜脈和腔靜脈撕裂大出血和空氣栓塞的危險(xiǎn)降到了最低。3.大大降低了術(shù)中CVP。缺點(diǎn)是：1.對(duì)全身的血液循環(huán)影響比較大，有些患者不能耐受。2.增加了術(shù)后多個(gè)臟器的并發(fā)癥。當(dāng)前第36頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)6、留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷(SHVE)

當(dāng)前第38頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)二、控制性低中心靜脈壓（LCVP)技術(shù)當(dāng)前第39頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)控制性LCVP的麻醉管理

目前在臨床上的方法多為麻醉藥物與降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用、液體控制、病人體位的變換以及幾種方法的聯(lián)合應(yīng)用等。當(dāng)前第41頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1?麻醉方法??一般選擇靜吸復(fù)合麻醉。2?液體控制兩階段3?血管擴(kuò)張藥應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉4?體位??病人處于垂頭仰臥位（頭低15°，特倫德倫伯體位）控制性LCVP

當(dāng)前第42頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1麻醉方法

一般選擇靜吸復(fù)合麻醉。目前臨床上實(shí)施控制性LCVP的靜脈麻醉藥多選用丙泊酚與瑞芬太尼采用靶控輸注的方法，其作為超短效的靜脈全麻藥，具有起效迅速、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、體內(nèi)無(wú)蓄積，停藥后血壓很快升至降壓前水平等特點(diǎn)，能劑量依賴性的引起血壓下降和HR減慢，且丙泊酚具有脂質(zhì)抗氧化作用，在降壓的同時(shí)很少引起心肌缺血；吸入麻醉藥選擇異氟烷或七氟烷，因?yàn)槠渚哂醒苁鎻堊饔玫耐瑫r(shí)對(duì)心肌抑制作用較小，使在較低CVP時(shí)能維持MAP在正常范圍在這些藥物的共同作用下，再加上容量限制，大多數(shù)病人的CVP可低至0~5cmH2O也有選擇硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉方法來(lái)達(dá)到LCVP的效果?？刂菩訪CVP

當(dāng)前第43頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)2?液體控制LCVP麻醉技術(shù)的核心就是液體控制，這也是獲取LCVP的關(guān)鍵措施。在應(yīng)用LCVP的麻醉管理中，嚴(yán)格的液體控制包括兩個(gè)階段：第一階段為麻醉誘導(dǎo)后到肝實(shí)質(zhì)橫斷分離完成時(shí)，第二階段為肝實(shí)質(zhì)橫斷后到創(chuàng)面止血完成時(shí)。傳統(tǒng)上，在麻醉前常輸入大量液體以彌補(bǔ)術(shù)前的禁飲禁食，使得在誘導(dǎo)時(shí)不會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的明顯改變。而在控制性LCVP技術(shù)中,在第一階段，不需輸入大量液體來(lái)糾正病人因禁食禁飲、胃腸道準(zhǔn)備以及麻醉引起的血流動(dòng)力學(xué)變化所致的液體欠缺，僅給病人輸入維持靜脈灌注的最小液體量，液體輸注速度嚴(yán)格控制在1～3ml/（kg·h）左右，將CVP維持<5cmH2O和MAP≥60mmHg。如果在該階段SBP<90mmHg或尿量低于25ml/h，即以200~300ml液體行沖擊輸注；如果出現(xiàn)大出血（出血量大于機(jī)體血液總量的25%），可以輸入血液制品（全血、血漿、紅細(xì)胞等）；在第二階段，當(dāng)肝葉切除和止血完成后，在確保其他部位沒(méi)有出血的前提下開(kāi)始容量復(fù)蘇，以晶體液和膠體液補(bǔ)充體內(nèi)液體缺失，以恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)；根據(jù)Hb濃度決定是否輸入紅細(xì)胞，一般認(rèn)為，在并存有冠心病或腦血管病變的病人Hb應(yīng)高于100g/L，其他病人應(yīng)高于80g/L。控制性LCVP

當(dāng)前第44頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)3?血管擴(kuò)張藥應(yīng)用通過(guò)嚴(yán)格的液體限制和麻醉藥的作用，一般可將CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需靜注硝酸甘油（或硝普鈉）來(lái)進(jìn)行降壓，使用劑量為0.5~3μg/（kg·min）；為防止因LCVP所導(dǎo)致的腎功能障礙，在LCVP期間應(yīng)用小劑

量的多巴胺或甘露醇將有助于腎功能的保護(hù)。多巴胺用量

為2-3μg/kg·min，在該劑量下多巴胺能有效擴(kuò)張腎血管而不導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化。

控制性LCVP

當(dāng)前第45頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)4?體位

在應(yīng)用LCVP技術(shù)中，常使病人處于垂頭仰臥位（頭低15°.特倫德倫伯體位），采用該體位有兩個(gè)作用：促進(jìn)下肢靜脈回流，可抵消因手術(shù)操作引起的血容量減少,同時(shí)也彌補(bǔ)了因進(jìn)行LCVP技術(shù)而導(dǎo)致的低容量性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；可增加腎小球?yàn)V過(guò)率，保護(hù)LCVP期間病人的腎功能，這一點(diǎn)已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證明。控制性LCVP

當(dāng)前第46頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。肝臟有著巨大的儲(chǔ)備能力，即使肝細(xì)胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結(jié)果仍可能正常。所以目前，沒(méi)有能反映全部肝功能情況的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。從麻醉學(xué)的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾個(gè)方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時(shí)，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。麻醉管理當(dāng)前第47頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)三、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物2、麻醉對(duì)肝血流的影響3、氧供需平衡4、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥當(dāng)前第48頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對(duì)肝有急性損害，安氟醚：活動(dòng)性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨(dú)應(yīng)用對(duì)肝均不損害。（2）靜脈麻醉藥（作用延長(zhǎng)，用量減少）：

直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。

間接損害的藥物：?jiǎn)岱取猳ddi氏括約肌痙攣，膽壓增高。

丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對(duì)肝缺血再灌注損害有一定保護(hù)作用，故作為肝臟手術(shù)靜脈麻醉的主藥尤為合適。（3）局麻藥：對(duì)肝無(wú)直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松藥：

去極化肌松藥分解減慢，作用延長(zhǎng)用量宜小。非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運(yùn)動(dòng)

終板的乙酰膽堿存在時(shí)間延長(zhǎng)。

當(dāng)前第49頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)2、麻醉對(duì)肝血流的影響硬膜外阻滯血壓不低于基礎(chǔ)血壓的2/3，肝血流不會(huì)明顯減少。所有α受體興奮藥均使動(dòng)脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應(yīng)禁用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過(guò)10ūg/min/kg肝血流量增加，以動(dòng)脈擴(kuò)張為主的酚妥拉明對(duì)增加肝動(dòng)脈血有利。Β受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會(huì)發(fā)生缺血損害。當(dāng)前第50頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。異氟醚可減少肝細(xì)胞對(duì)ATP的需要，對(duì)肝缺血再灌注有保護(hù)作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和r-OH均可使肝氧耗降低，使肝對(duì)缺氧耐受性增加。

當(dāng)前第51頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)4、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低右和羥乙基，肝硬化病人應(yīng)少用。

當(dāng)前第52頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)四、肝病患者的麻醉實(shí)施1、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。

2、麻醉方法：各種麻醉方式適用。對(duì)于硬膜外阻滯應(yīng)注意：

（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。

（2）這類病人外周神經(jīng)對(duì)麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。

（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對(duì)迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，故術(shù)中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測(cè)。

（4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對(duì)輸液和升壓反映差。低血壓時(shí)間長(zhǎng)，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術(shù)建議不用硬膜外阻滯。

對(duì)于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇

當(dāng)前第53頁(yè)\共有60頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)3、術(shù)中管理：

針對(duì)肝功能損害病理生理，注意對(duì)肝功能的維護(hù)和改善（1）血糖：肝硬化病人糖儲(chǔ)備少，肝糖元不易分解為葡萄糖，胰島水平相對(duì)高，易產(chǎn)生低血糖，應(yīng)補(bǔ)充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對(duì)肝也有保護(hù)作用，最好用GIK液。（2）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對(duì)衰竭狀態(tài)，故嚴(yán)重肝硬化病人手術(shù)開(kāi)始應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，因其免疫功能差，又不