機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)

機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六前言美國每天有約55000個(gè)病人住在約6000個(gè)ICU中入住ICU的病人中絕大多數(shù)是由于呼吸衰竭引起的，他們往往需要機(jī)械通氣支持治療60-80%的機(jī)械通氣病人甚至?xí)霈F(xiàn)精神錯(cuò)亂和譫妄狀態(tài)ElyEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六前言70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)約有50%的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六原因自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y受高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激自身傷病的疼痛對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念與擔(dān)心對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六原因環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長明晝夜不分各種噪音：機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時(shí)間臥床第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜意義消除不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，保護(hù)病人的生命安全“休眠”狀態(tài)，降低氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜目標(biāo)----適當(dāng)鎮(zhèn)靜學(xué)會(huì)做好評(píng)估了解藥物本身特性靈活應(yīng)用鎮(zhèn)靜策略第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)情況比較CriticalCare,2000,4(S):S110第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜評(píng)估法Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-AgitationScale,SAS)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)腦電雙譜指數(shù)(BIS)第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜評(píng)估（Ramsay）分?jǐn)?shù)描述定義1醒著病人焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有2病人配合，有定向力，安靜3病人只對(duì)命令有反應(yīng)4睡著對(duì)眉間燈光或大聲聽覺刺激有敏捷反應(yīng)5對(duì)眉間燈光或大聲聽覺刺激有遲鈍反應(yīng)6對(duì)眉間燈光或大聲聽覺刺激無反應(yīng)第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六腦電雙譜指數(shù)(BIS)借腦電圖來提供大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)之間相互作用的信息使用從100（完全蘇醒）至0（等電位EEG）數(shù)字評(píng)分當(dāng)深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑掩蓋了觀察評(píng)分，鎮(zhèn)靜深度的客觀性評(píng)分方法就非常有用第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：臨床作用確切起效快速無耐藥和停藥綜合征藥理作用不受病理影響(休克、內(nèi)環(huán)境紊亂)無藥物相互作用第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六理想鎮(zhèn)靜的鎮(zhèn)痛藥全身作用無急慢性毒性，無酶誘導(dǎo)和快速耐藥無呼吸抑制無循環(huán)干擾不增加肌肉張力第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥咪唑安定(midazolam)氯羥安定(lorazepam)安定(diazepam)丙泊酚第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六咪唑安定作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，血漿清除率高，起效快，持續(xù)時(shí)間短注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著咪唑安定長時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制肝腎疾病很少對(duì)丙泊酚產(chǎn)生藥代的影響對(duì)顱腦損傷病人鎮(zhèn)靜可以減輕顱內(nèi)壓的升高副作用全身血管的舒張高甘油三脂血癥第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜治療指南意見對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜（C級(jí)）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚（B級(jí)）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級(jí))長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中(C級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年

第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜策略程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六CritCareMed.1999;27(12):2609-15.第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜策略DIS每日喚醒第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級(jí)）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六每日喚醒的意義NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTSUNDERGOINGMECHANICALVENTILATIONTheNewEnglandJournalofMedicine2005，Volume342Number20第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六方法收集ICU內(nèi)128例機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜病人，隨機(jī)分兩組，一組采用間斷鎮(zhèn)靜方法，對(duì)照組采用持續(xù)鎮(zhèn)靜比較兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六拮抗劑氟馬西尼(flumazenil)苯二氮卓類藥物的拮抗劑在長期苯二氮卓類藥物治療的病人中，不推薦常規(guī)應(yīng)用苯二氮卓類的拮抗劑，如氟嗎西尼0.5mg的氟嗎西尼就有誘導(dǎo)戒斷癥狀和增加心肌耗氧量的風(fēng)險(xiǎn)第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣病人還需鎮(zhèn)痛治療ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，進(jìn)而出現(xiàn)心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加。疼痛還可引起全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)，造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

乙酰氨基酚局麻藥物布比卡因和羅哌卡因第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六藥物半衰期活性代謝產(chǎn)物（效應(yīng)）副反應(yīng)間斷用藥持續(xù)用藥量范圍（常用）芬太尼1.5-6h無代謝產(chǎn)物，無蓄積大劑量時(shí)強(qiáng)直0.35-1.5μg/kg,ivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h氫嗎啡酮2-3h無10-30μg/kg,ivq1-2h7-15μg/kg/h嗎啡3-7h有（特別在肝腎功能不全時(shí)）組織胺釋放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h度冷丁3-4h有(神經(jīng)興奮特別在腎功能不全時(shí))不推薦不推薦雷米芬太尼3-10min無0.6-15μg/kg/h對(duì)乙基氨基酚2h325-650mgpoq4-6h避免>4g/d第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛治療應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛治療急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級(jí)）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人（C級(jí)）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí))

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六譫妄ICU危重病人譫妄的發(fā)生率約為35-60%但有66%的譫妄病人沒有被診斷

DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣病人發(fā)生譫妄后使病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用增加，死亡率增加EliEWetal.DeliriumasapredictorofmortalityinmechanicallyventilatedpatientsintheICU.JAMA2004;291:1753-62MilbrandtEBetal.CostsAssociatedwithDeliriuminMechanicallyVentilatedPatients.CritCareMed2004;32:955-962,2004第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六譫妄治療氟哌啶醇副作用為錐體外系癥狀(EPS)劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜指南意見躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物(C級(jí))使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化（B級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)2006年第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)

呼吸功能呼吸抑制----呼吸功能監(jiān)測(cè)咳嗽和排痰能力減弱----加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥循環(huán)功能低血壓心律失常第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)消化功能

阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘代謝功能大劑量嗎啡可促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解，使血糖升高高脂血癥腎