無(wú)痛分娩第二講

無(wú)痛分娩第二講第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1846年10月16日，Morton乙醚麻醉—

近代麻醉的開(kāi)端1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛1853年，英國(guó)維多利亞女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美國(guó)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日自然分娩的產(chǎn)程第一產(chǎn)程從有規(guī)律的宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全

潛伏期：規(guī)律宮縮—3cm8小時(shí)

活躍期：宮口3cm—10cm4小時(shí)第二產(chǎn)程從宮口開(kāi)全至胎兒娩出，1小時(shí)第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤(pán)娩出，<30分鐘第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位內(nèi)臟（子宮）痛下腹部早期T11-12子宮平滑肌等長(zhǎng)期收縮背后期T10-11宮頸擴(kuò)張及其下段退縮腸傷害性刺激通過(guò)A

和C神經(jīng)傳入中樞

第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生機(jī)理

先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會(huì)陰、大腿、小腿神經(jīng)支配：S2-4第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩疼痛程度15%輕度疼痛35%中等程度的疼痛50%劇烈疼痛，難以忍受

(其中20%感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至可達(dá)“痛不欲生”的地步）

(TextbookofPain.3ed,34Laborpain)

第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

初產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度6%輕度疼痛50%

明顯疼痛44%

疼痛難忍,可達(dá)到“痛不欲生”的地步

(據(jù)衛(wèi)生部的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì))第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

如何正確看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛分娩疼痛的益處：

1.臨產(chǎn)的信號(hào)

2.有助于醫(yī)護(hù)人員判斷產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r

第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日緩解分娩疼痛的益處

硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可減少兒茶酚胺、-內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)減少產(chǎn)婦不必要的耗氧量和能量消耗，防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生避免子宮胎盤(pán)的血流量減少，改善胎兒的氧合狀態(tài)

第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

分娩鎮(zhèn)痛的意義

分娩鎮(zhèn)痛——

醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦——

減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂(lè)醫(yī)院——

提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高市 場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力麻醉科——

有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——

增加病源，提高知名度

產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日基層醫(yī)院如何做好分娩鎮(zhèn)痛第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日鄭州市婦幼保健院分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日剖宮產(chǎn)比例圖第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛量第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛占總分娩量的比重第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

為什么開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛？

第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日如何開(kāi)展呢？第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛面對(duì)的問(wèn)題開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的桎梏不是專(zhuān)業(yè)技術(shù)，而是涉及觀念、體制、價(jià)格、利益以及就醫(yī)環(huán)境等諸多因素要想使得分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)健康、可持續(xù)的發(fā)展，需要廣大麻醉科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們充分認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)技術(shù)的社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立起正確的理念積極倡導(dǎo)自然分娩，提高我國(guó)的人口素質(zhì)并積極創(chuàng)建適合中國(guó)國(guó)情的分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務(wù)體系第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的誤區(qū)產(chǎn)科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)濟(jì)分配助產(chǎn)士麻醉醫(yī)師面臨的問(wèn)題第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的問(wèn)題自然分娩收費(fèi)明顯低于剖宮產(chǎn)，收入是否提升？開(kāi)展無(wú)痛分娩能吸引更多患者提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和知名度提高床位周轉(zhuǎn)率醫(yī)院收益增長(zhǎng)點(diǎn)可以放在產(chǎn)后熏蒸、理療等第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日我院分娩鎮(zhèn)痛收益第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日產(chǎn)婦對(duì)分娩方式的誤區(qū)

擔(dān)心分娩疼痛

試產(chǎn)后再剖宮產(chǎn)是“吃二遍苦”

百姓對(duì)剖宮產(chǎn)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)選擇時(shí)間分娩求個(gè)“良辰吉日”

巨大胎兒增多，增加了難產(chǎn)幾率越來(lái)越多的“被迫剖宮產(chǎn)”

第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日針對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)該做到在孕婦學(xué)校授課宣傳展板發(fā)放宣傳材料在當(dāng)?shù)孛襟w上宣傳第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生部分醫(yī)護(hù)人員傾向剖宮產(chǎn)分娩科室推行經(jīng)濟(jì)承包、下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，點(diǎn)名手術(shù)和特需服

務(wù)等少數(shù)醫(yī)務(wù)人員迎合孕婦和家屬心理和愿望以博得好感，以求提高醫(yī)院滿(mǎn)意度

“過(guò)度診斷和治療”的現(xiàn)象,年輕的醫(yī)師不能熟練掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日主動(dòng)與其溝通參加產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)宣傳分娩鎮(zhèn)痛的好處對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日助產(chǎn)士方面的問(wèn)題工作量增加、打破了傳統(tǒng)的觀察方式

辦法：宣傳分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及優(yōu)勢(shì)

改善工作環(huán)境

第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉醫(yī)師的顧慮工作量增加，耗時(shí)。風(fēng)險(xiǎn)大?！皼](méi)有技術(shù)含量”。收入與付出不成比例。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉醫(yī)生的責(zé)任麻醉醫(yī)生麻醉科醫(yī)師沒(méi)有理由對(duì)那些經(jīng)歷劇烈產(chǎn)痛煎熬的產(chǎn)婦采取‘漠視態(tài)度。分娩鎮(zhèn)痛是麻醉科醫(yī)師責(zé)無(wú)旁貸的工作職責(zé)。麻醉科醫(yī)師是分娩鎮(zhèn)痛的理想人選。第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛工作常規(guī)及流程產(chǎn)房中的分娩室需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備分娩鎮(zhèn)痛的方法分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日產(chǎn)房中的分娩室需配備的搶救用品及監(jiān)護(hù)設(shè)備:

1、氧氣、麻醉機(jī)（可加壓給氧）、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、（包括ECG、BP、SPO2）、CTG（胎心宮縮描記儀）；2、麻醉?yè)尵仍O(shè)備：喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊、加壓呼吸囊、吸痰管等；3、麻醉藥物及常用搶救藥物；4、麻醉器械（穿刺包、鎮(zhèn)痛泵）；5、所有麻醉穿刺操作均在分娩室中進(jìn)行，分娩室的空氣消毒參照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛方法

分娩鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛有效率非藥物性精神安慰法10%經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法TENS25%水下分娩不確切針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物性吸入性鎮(zhèn)痛（N2O)50%阿片類(lèi)藥物（杜冷?。?0%-60%會(huì)陰神經(jīng)阻滯局限椎管內(nèi)阻滯連續(xù)硬膜外、CSEA>95%

第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日全麻全麻（只有麻醉醫(yī)師才有資格使用！）

應(yīng)用方法：面罩吸入優(yōu)點(diǎn)：1.使用簡(jiǎn)便2.對(duì)胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產(chǎn)程3.血壓穩(wěn)定，不刺激呼吸道缺點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果不確實(shí)，尤其在產(chǎn)痛劇烈時(shí)2.30-50秒的潛伏期3.抑制咽喉反射，易誤吸4.污染空氣，紫外線(xiàn)氮氧毒性氣體5.骨髓抑制第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛法

公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛法。優(yōu)點(diǎn)：1.鎮(zhèn)痛效果好，尤其適合重度產(chǎn)痛者（初產(chǎn)婦）2.產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食水，主動(dòng)參與產(chǎn)程3.幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可下地行走4.靈活滿(mǎn)足產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)的麻醉需要5.新藥物—羅哌卡因，新技術(shù)—CSEA+PCEA， 對(duì)產(chǎn)程和胎兒無(wú)影響缺點(diǎn)：1.技術(shù)含量高，需麻醉醫(yī)師的操作2.技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，3%的鎮(zhèn)痛失敗率3.藥物劑量和濃度選擇不當(dāng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯、產(chǎn) 程及母嬰產(chǎn)生不良影響

第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛

（WalkingEpiduralAnalgesia)選用感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性明顯的局麻藥物—

羅哌卡因單位時(shí)間內(nèi)使用最少藥量和最低的藥物濃度局麻藥與芬太尼的協(xié)同作用，可減少局麻藥的用量PCEA可將局麻藥用量減少25%—65%將首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔(CSEA)將整個(gè)產(chǎn)程所需鎮(zhèn)痛藥量減少一半第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：芬太尼10-25g舒芬太尼5-10g布比卡因1.25-2.5mg羅哌卡因2-3mg

第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛

（PatientControlledEpiduralAnalgesia,PCEA)最大限度地減少了藥物的使用劑量維護(hù)了產(chǎn)婦的自尊減少了產(chǎn)婦的憂(yōu)郁由于產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，提高了產(chǎn)婦的滿(mǎn)意度減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī)1、宮口開(kāi)≥1cm時(shí)，助產(chǎn)士通知麻醉醫(yī)師去產(chǎn)房。2、麻醉醫(yī)師需評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥。（先查閱病歷）（1）分娩鎮(zhèn)痛的麻醉方面適應(yīng)癥：①無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高以及有嚴(yán)重頭痛者；無(wú)隱性脊柱裂；無(wú)腰椎間盤(pán)脫出；無(wú)椎管內(nèi)狹窄史；無(wú)脊柱外傷史；②無(wú)全身化膿性感染及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；③ASAⅠ-Ⅱ級(jí),無(wú)重癥休克及未糾正的低血容量者;④無(wú)敗血癥、凝血機(jī)制障礙及全身肝素化者，血小板≥10萬(wàn)；⑤無(wú)過(guò)度肥胖、穿刺點(diǎn)標(biāo)志不清者；⑥無(wú)急性心力衰竭或冠心病發(fā)作者；⑦無(wú)椎管內(nèi)腫物和其他病變或經(jīng)過(guò)多次重復(fù)穿刺注藥者；⑧無(wú)癔病、情緒特別緊張不合作者；⑨無(wú)貧血（Hb<8.0g/L）、惡液質(zhì)、衰弱者；第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的操作常規(guī)（2）產(chǎn)科方面適應(yīng)癥由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員掌握；（3）產(chǎn)婦及家屬自愿；（鎮(zhèn)痛前在分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)上簽字后放入病歷中）；鎮(zhèn)痛前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)10分鐘后，助產(chǎn)士負(fù)責(zé)將產(chǎn)婦從待產(chǎn)室?guī)敕置涫疫M(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛操作，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的配藥方案（硬膜外）1.宮口開(kāi)大1-7cm時(shí)（1）首次劑量：0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml，20分鐘后如產(chǎn)婦主疼痛（VAS>5），可追加藥液5ml。配方：1%羅哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理鹽水18ml=20ml,30分鐘后接泵。泵內(nèi)配方:1%羅哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理鹽水92ml=100mlPCA配方：?jiǎn)渭働CA模式，PCA6ml，locktime15min,1hlimits24ml(2)如果無(wú)舒芬太尼，改為芬太尼，需要0.2mg(2支)首次劑量：1%羅哌卡因2ml+芬太尼0.8ml(0.04mg)+生理鹽水17m