高甘油三酯血癥的治療目標(biāo)與措施演示文稿

高甘油三酯血癥的治療目標(biāo)與措施演示文稿當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期三\16點（優(yōu)選）高甘油三酯血癥的治療目標(biāo)與措施當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期三\16點OverallRiskReductionforMajorCoronaryEventsbyAge:AMeta-analysisLaRosaJC,etal.JAMA.1999;282:2340-2346.

No.ofEvents RRR,% ARR/1000

NNT

P

365y

740 539 32(23to39)

44(30to58) <0.0014S 168 122 38(19to53) 98(43to154)

23

<0.001CARE 111 69 42(20to57) 65(27to103)

(17-33)

<0.001LIPID 349 270 25(11to37) 42(17to67) 0.001AFCAPS 112 78 32(8to49) 21(5to38) 0.01<65y 1302 951 31(24to36) 32(24to40) <0.0014S 454 309 38(27to47) 83(55to110) <0.001CARE 163 143 14(-9to32) 14(-8to37)

31

0.21LIPID 366 287 25(12to37) 31(13to48)

(25-41)

<0.001WOSCOPS 248 174 31(16to44) 23(11to34) <0.001AFCAPS 71 38 47(22to63) 19(8to31) 0.001

PI

Statin

(95%CI)

(95%CI)

(95%CI)Value當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期三\16點他汀類藥物顯著降低心血管死亡率與全因死亡率LaRosaJC,etal.JAMA.1999;282:2340-2346.當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期三\16點血脂不是動脈粥樣硬化性疾病唯一的危險因素膽固醇不是血脂譜中唯一的有害成分他汀不是唯一的調(diào)脂藥物為全面控制心血管危險，僅僅他汀降膽固醇是不夠的當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期三\16點0.00.51.01.52.02.53.050100150200250300350400MenWomenRRTG(mg/dL)CastelliWP.CanJCardiol.1988;4:5A-10A.ImpactofTGLevelsonRelativeRisk

ofCHD:FraminghamHeartStudy

當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期三\16點SHEEP:RiskFactorsforNonfatalMI

inMenandWomenSHEEP=StockholmHeartEpidemiologyProgram.ReuterwallCetal.JInternMed.1999;246:161-174.RiskFactor

Diabetes

HighTC(6.5mmol/L)

HighTG(6.3mmol/L)

HTN(170/95mmHg)

Overweight(BMI30kg/m2)

WHR(0.85)

Physicalinactivity

Smoking

JobstrainMenWomen012345678OddsRatio當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期三\16點Events/1,000in8yrAssmannGetal.AmJCardiol.1992;70:733-737.TG(mg/dL)449313281050100150<200

(157/3,593)200-399

(84/903)400-799

(14/106)800

(3/37)Hypertriglyceridemia—AnIndependentRiskFactorforCHD:PROCAMStudy當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期三\16點0246MeanannualCHDmortalityrate/1,000AdaptedfromFontbonneAetal.Diabetologia.1989;32:300-304.Cholesterol(mg/dL)220>220220>220

TG123mg/dLTG123mg/dLFastingTGandRiskforCHDDeath:ParisProspectiveStudy當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期三\16點最新薈萃分析表明……當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期三\16點冠脈事件危險性隨甘油三酯水平增高而增高當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期三\16點甘油三酯水平是冠心病獨立危險因素在重點關(guān)注膽固醇的同時亦應(yīng)關(guān)注甘油三酯當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期三\16點當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期三\16點甘油三酯水平的分類甘油三酯分類ATPIII標(biāo)準(zhǔn)正常<150mg/dL(1.7mmol/L)邊緣升高150–199mg/dL（1.7-2.25mmol/L)升高200–499mg/dL(2.26-5.63mmol/L)極高500mg/dL(5.64mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期三\16點高甘油三酯血癥的治療原則邊緣升高(1.70~2.25mmol/L)：指導(dǎo)其積極改善生活方式，如控制飲食、限制飲酒、適量運動、減輕體重等。輕中度升高():應(yīng)給予藥物干預(yù)。根據(jù)其血脂譜情況可單用或聯(lián)合使用他汀類、貝特類、或煙酸類藥物。嚴(yán)重升高(>5.65mmol/L)：其主要治療目的是盡快降低甘油三酯水平，預(yù)防發(fā)生急性胰腺炎?？墒走x貝特類或煙酸類調(diào)脂藥物。當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期三\16點如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期三\16點調(diào)脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期三\16點貝特類的作用機理貝特類膽固醇逆向轉(zhuǎn)運LDL顆粒大小

HDL合成

炎癥甘油三酯PPARa當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期三\16點p-值一級預(yù)防總?cè)巳?總?cè)巳?總?cè)巳?0.269.413.615.03,090BIP2<0.023427.341.44,081嚴(yán)重CVD事件率(%)0.00621.7對照2217.32,531VA-HIT3二級預(yù)防HHS1RRR(%)藥物n試驗1.FrickMHetal.NEnglJMed1987;317:1237–452.TheBIPStudyGroup.Circulation2000;102:21–73.RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410–8BIP=苯扎貝特梗死預(yù)防研究；

HHS=赫爾辛基心臟研究；RRR=相對危險降低；VA-HIT=美國退伍軍人高密度脂蛋白膽固醇干預(yù)研究。貝特類試驗結(jié)果當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期三\16點ManninenVetal.Circulation1992;85:37–45LDL/HDL>5LDL/HDL≤5甘油三酯值以mg/dl為單位（

204mg/dl2.3mmol/L）HHS:TG和LDL／HDL比率高的患者CHD事件率下降顯著減少71%p<0.005當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期三\16點嚴(yán)重CVD事件率(%)p-值對照RRR(%)藥物n試驗一級預(yù)防總?cè)巳?總?cè)巳?總?cè)巳?0.269.413.615.03,090BIP2<0.023427.341.44,0810.00621.72217.32,531VA-HIT3二級預(yù)防HHS11.FrickMHetal.NEnglJMed1987;317:1237–452.TheBIPStudyGroup.Circulation2000;102:21–73.RubinsHBetal.NEnglJMed1999;341:410–8貝特類試驗結(jié)果BIP=苯扎貝特梗死預(yù)防研究；

HHS=赫爾辛基心臟研究；RRR=相對危險降低；VA-HIT=美國退伍軍人高密度脂蛋白膽固醇干預(yù)研究。當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期三\16點0123456201612840率(%)甘油三酯<200mg/dl甘油三酯≥

200mg/dl安慰劑苯扎貝特p=0.02基線LDL-膽固醇:安慰劑148mg/dl(3.8mmol/L);苯扎貝特149mg/dl降低39.5%BIP:在甘油三酯基線≥200mg/dl患者中事件率的下降顯著TheBIPStudyGroup.Circulation2000;102:21–70123456201612840安慰劑苯扎貝特p=0.86時間(年)率(%)時間(年)當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期三\16點FIELD研究Totalcholesterol：11%reductionLDLcholesterol:12%reductionTriglyceride:29%reductionHDLcholesterol:NS當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期三\16點FIELD研究結(jié)果結(jié)果相對風(fēng)險下降*(95%CI)p-值主要終點(CHD事件)未調(diào)整

11%(-5到25)0.16調(diào)整他汀類使用**19%(4到32)0.01次要終點(總CVD事件)未調(diào)整11%(1到20)0.035調(diào)整他汀類使用**15%(5到24)0.004* 非諾貝特與安慰劑比較** 非隨機比較調(diào)整研究中的他汀類使用FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期三\16點需要激光治療視網(wǎng)膜病變“在非諾貝特組這一作用無法用HbA1c的變化或合并用藥或血壓的輕度降低解釋”P=0.0003-30%FIELD研究結(jié)果：微血管疾病視網(wǎng)膜病變FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期三\16點FIELD研究結(jié)果：微量蛋白尿的進展(基線到研究結(jié)束)緩解無變化進展安慰劑(n=4900)400(8.2%)3654(74.6%)539(11.0%)非諾貝特(n=4895)462(9.4%)3583(73.2%)466(9.5%)Mann-Whitney檢驗:P=0.002蛋白尿情況分類:正常:<3.5mg/mmol;微量蛋白尿:3.5-<35mg/mmol;大量蛋白尿:>35mg/mol“非諾貝特組的這一結(jié)果無法用HbA1c變化或合并用藥或用血壓輕度降低解釋”FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期三\16點劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微粒化非諾貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d常用調(diào)脂藥物—貝特類當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期三\16點常用調(diào)脂藥物—貝特類不良反應(yīng)-胃部不適、惡心、食欲不振-血清轉(zhuǎn)氨酶升高-伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期三\16點煙酸的作用機制肝臟循環(huán)HDL血清VLDL使LDL分解減少

血清LDL-CVLDL肝臟產(chǎn)生VLDL和apoB減少VLDL分泌ApoB肝細(xì)胞全身循環(huán)動員FFATG合成VLDLLDL當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期三\16點CDP研究結(jié)果

當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期三\16點ARBITER-2研究

當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期三\16點ARBITER-2研究

Circulation，Volume110(23),

7December2004,

pp3512-3517當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期三\16點常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法

-緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。

-阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期三\16點

不良反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴(yán)重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)

阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用