不明原因昏迷的診治思路

（優(yōu)選）不明原因昏迷的診治思路ppt當(dāng)前第1頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)病例分析題

入院時查體：體溫36.0℃，血壓測不到（隨后重測為50/20mmHg），呼吸30次/分，脈搏微弱測不清楚（心率120次/分）。偏瘦體型，呼叫無應(yīng)答，壓眶反應(yīng)弱。唇色略紫紺，皮膚無黃疸、皮疹及出血點(diǎn)。呼出氣體無異味。瞳孔雙側(cè)等大等園，直徑2mm，光反射弱。胸廓未見異常，雙肺未聞及干濕羅音。心音正常，未聞及明顯雜音。腹部平軟，盰脾未觸及。四肢肌張力減低、對稱，強(qiáng)刺激病人時，肢體能夠在床上活動。膝腱反射沒引出，巴彬斯基征陰性。心電圖：竇性心動過速，ST—T廣泛缺血改變。

當(dāng)前第2頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)病例分析題如果你是當(dāng)班醫(yī)生，請問：1.昏迷原因最可能是什么？首先應(yīng)做什么檢查？2.你的首輪搶救程序是什么？3.為進(jìn)一步明確診斷，你還需詢問哪些病史？4.病人血壓測不到時，你應(yīng)該怎么辦？當(dāng)前第3頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)病例分析題如果你是唯一當(dāng)班護(hù)士，請問:1.該患者GCS評分是多少？2.你如何安排護(hù)理操作順序？3.如果該患者靜脈穿刺困難，你該怎么辦？當(dāng)前第4頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。當(dāng)前第5頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過言語行為，運(yùn)動的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期當(dāng)前第6頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。當(dāng)前第7頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述

但因意識障礙常呈波動性和移動性,為確定其昏迷程度、評估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級。當(dāng)前第8頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法：主要根據(jù)眼球活動、語言和肢體運(yùn)動三大項(xiàng)進(jìn)行評估，最高分15分、最低3分。

Glasgow-Pittsburgh昏迷計分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個觀察項(xiàng)目，計7項(xiàng)35級，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度評分法：主要是把覺醒水平障礙的程度分三類，每類又分三個級。但目前臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計分法。當(dāng)前第9頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應(yīng)1口語反應(yīng)定向正確、可對答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無反應(yīng)1運(yùn)動反應(yīng)服從醫(yī)囑6對疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1當(dāng)前第10頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見當(dāng)前第11頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病當(dāng)前第12頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的病因顱內(nèi)疾病：1、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等當(dāng)前第13頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲所致的腦系感染等4、顱腦外傷：顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作當(dāng)前第14頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的病因顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏迷、腎上腺危象當(dāng)前第15頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、Reye綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒當(dāng)前第16頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的病因顱外疾?。河泻怏w中毒：一氧化碳等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚魚、霉變、甘庶等當(dāng)前第17頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷

病人來診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第18頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷病史：是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài)

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病當(dāng)前第19頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷現(xiàn)病史：了解昏迷的地點(diǎn)、時間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動態(tài)、靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過程：先劇烈頭痛，先發(fā)高熱，先有心前區(qū)疼痛當(dāng)前第20頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷過去史：外傷、頭痛、有無抽搐、有無高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無冠心病史等個人史：生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者當(dāng)前第21頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷體檢：1、體溫：高熱見于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見于中暑。體溫過低可見于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低當(dāng)前第22頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存當(dāng)前第23頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運(yùn)動及抽搐：有全身抽搐者可見于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動可見于風(fēng)濕性腦脈管炎當(dāng)前第24頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、EEG8、血、尿、便常規(guī)當(dāng)前第25頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查意識障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變診斷價值不高M(jìn)RI檢查對白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價值很高當(dāng)前第26頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者當(dāng)前第27頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷當(dāng)前第28頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺醒周期4、不能理解和表達(dá)語言5、能自動睜眼或在刺激下睜眼6、可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)當(dāng)前第29頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷

通過癥候群：即由昏迷向植物狀態(tài)過渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺醒周期，覺醒時處于高度抑制狀態(tài)，問話不回答，不能做指令性動作，缺乏主動言語，刺激后引起肢體的某種動作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺、妄想等。病人由昏迷漸表現(xiàn)通過綜合癥時，即意味病情好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第30頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)鑒別診斷心因性昏迷:也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r緊時松。當(dāng)前第31頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運(yùn)動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。當(dāng)前第32頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。臨床表現(xiàn)：1.無反應(yīng)狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無任何運(yùn)動、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。當(dāng)前第33頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷當(dāng)前第34頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的治療原則

昏迷作為嚴(yán)重的意識障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療和病因治療。緊急處理對癥治療病因治療當(dāng)前第35頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖當(dāng)前第36頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克當(dāng)前第37頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理當(dāng)前第38頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的治療對癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘油等，必要時進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開放性傷口時應(yīng)及時止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽當(dāng)前第39頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)昏迷的治療病因治療對于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應(yīng)該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。

當(dāng)前第40頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)治療不明原因昏迷的三個常用藥物葡萄糖納諾酮維生素B1當(dāng)前第41頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)休息一會兒吧笑一笑啊當(dāng)前第42頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)病例分析一.啟動首要搶救程序該病人首先的搶救策略是抗休克。處理程序包括：1.病人平臥、上氧、開通雙靜脈通路補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓.液體的選擇：一般首先選生理鹽水、復(fù)方林格氏液和低右等非含糖液體，理由在于這類液體與體液接近，有利于擴(kuò)容；不用含糖液的理由還在于防止病人有糖尿病或?yàn)樘悄虿?yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的昏迷.當(dāng)前第43頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

有條件醫(yī)院，應(yīng)該在開放靜脈通路的同時，留靜脈血標(biāo)本3份備用，查血常規(guī)、床旁快速血糖、血生化和其他相關(guān)檢查。根據(jù)床旁快速血糖調(diào)整靜脈補(bǔ)液種類。若血糖正常或升高，則補(bǔ)液仍為雙通路非含糖液體；若為嚴(yán)重低血糖，則一路改為50%高滲葡萄糖液60－100ml靜脈注射，之后靜脈持續(xù)滴注10％葡萄糖液，另一路仍為非含糖液。當(dāng)前第44頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

在基層醫(yī)院，若沒有條件進(jìn)行床旁快速血糖測定，也可在兩條靜脈通路中選擇一條靜脈注射5%葡萄糖鹽水，以防止病人為嚴(yán)重低血糖昏迷。待有條件獲得血糖值后再調(diào)整輸液液體的類型。當(dāng)前第45頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

升壓藥物的選擇：臨床上通常選用去甲腎上腺素或多巴安微量泵輸注，無條件的也可靜脈滴注。去甲腎上腺素的用法：去甲腎上腺素1mg（1ml）加生理鹽水49ml配制成50ml（20ug/ml）液體微量泵輸注。一般休克病人可從小劑量用起（4-10ug/分鐘），逐漸調(diào)整至最適合劑量。但該病人血壓為0/0mmHg，則可先給予負(fù)荷劑量（1mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢靜脈推注），再較大劑量維持（20-30ug/分鐘），血壓正常后逐漸減量。當(dāng)前第46頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

無微量泵者，可將去甲腎上腺素4mg加入250ml含鹽或不含鹽的平衡液中，產(chǎn)生16ug/mL去甲腎上腺素液。當(dāng)前第47頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

多巴胺的用法：①小劑量多巴胺（1～5ug/kg/min)，僅是單純beta受體及多巴胺受體興奮作用，主要作用在于：擴(kuò)張周圍血管，加強(qiáng)心肌收縮，降低外周血管阻力，其作用結(jié)果是，心排血量增加，尿量得以增加，血壓輕度改善。②中劑量多巴胺（5～15ug/kg/min）是alpha-和beta-受體興奮作用兼有，心肌收縮作用加強(qiáng)，外周血管收縮作用明顯，血壓得以升高，但尿量不見明顯增加。當(dāng)前第48頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

③大劑量多巴胺（20ug/kg/min）只有alpha-受體興奮作用，如同間羥胺一樣，主要作用只是外周血管收縮，血壓得以明顯增高，但外周血管阻力也同時顯著增高，腎臟血流無增加，尿量未能改善，甚至減少，或無尿。對于休克病人，多巴胺應(yīng)該用大劑量，至少從16-20ug/kg/min開始，以后根據(jù)血壓調(diào)整。該病人可按“體重×3”的多巴胺量配制成50ml液體微量泵輸注。如按60kg體重計算，則多巴胺180mg加32ml生理鹽水配制成50ml（1ml=1ug/kg/min）,至少從20ml/小時開始。當(dāng)前第49頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

2.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率（律）和脈搏氧飽和度。抽血床旁查快速血糖（1分鐘可獲得結(jié)果，根據(jù)結(jié)果判斷是否存在嚴(yán)重的低血糖并做相應(yīng)處理），完善12導(dǎo)心電圖，加作高側(cè)壁和右心導(dǎo)聯(lián)。抽血查血常規(guī)、生化、動脈血?dú)?、心肌酶、心肌損傷特異性標(biāo)志物、D-二聚體等。動態(tài)監(jiān)測血壓，評價抗休克措施的效果。這一階段的措施主要是為進(jìn)一步評價病情、明確診斷獲取資料。在處理的最初半小時內(nèi)，應(yīng)開出每10分鐘一次血壓監(jiān)測的醫(yī)囑。當(dāng)前第50頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)首要搶救程序

3書寫病例，開病危通知書，將口頭醫(yī)囑完善為病歷資料。觀察病人對藥物的反應(yīng)，并思考病因。當(dāng)前第51頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)臨床病因思考快速掃描病人突出的癥狀是休克、神志異常、呼吸困難。總結(jié)其病史特點(diǎn)為：①發(fā)病突然，病程短。從發(fā)病到就診只有10分鐘時間。②進(jìn)展快，病情嚴(yán)重。病人一發(fā)病就表現(xiàn)為神志不清楚，來醫(yī)院時就發(fā)現(xiàn)存在休克，血壓測不到。③有嚴(yán)重慢性疾病基礎(chǔ)，具有多種臨床心、腦、肺血管病變的基礎(chǔ)和危險因素。④本次具體疾病的指向不明確，存在多種可能性，均不能完全肯定或排除。當(dāng)前第53頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)急性心肌梗死？？1.急性心肌梗死：病人有各種高危因素存在，又急性起病，很快出現(xiàn)休克。從常見病考慮，其可能性最大。但是就目前的資料卻沒有任何一點(diǎn)可以肯定地支持它。不支持點(diǎn)包括：①沒有胸痛：這個是急性心肌梗死的一個主要診斷依據(jù)之一。但是，對于老年人而言，沒有明顯胸痛的心肌梗死也不少。而且是否有胸痛，從來不是排除心肌梗死的決定性指標(biāo)。所以，這一點(diǎn)來看，雖然不是支持點(diǎn)，但也不能作為排除診斷的決定性依據(jù)當(dāng)前第54頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)急性心肌梗死？？②.沒有典型的心電圖ST-T改變。這個不能否定心肌梗死的理由。病人一是發(fā)病時間短，心肌需要經(jīng)過缺血、損傷、壞死幾個階段才有典型心電圖表現(xiàn)，即使ST抬高也是要有心肌損傷以后才能表現(xiàn)出來。10分鐘可能太短，且非ST抬高的心肌梗死也不少。當(dāng)前第55頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)急性心肌梗死？？③.沒有肺部羅音。肺部羅音是診斷急性左心衰竭的一個重要體征，但不是決定性的體征。病人同時存在右心衰竭和左心衰竭時，左心衰竭的癥狀會減輕，甚至不明顯。因此，這一點(diǎn)也不能成為決定性的否定點(diǎn)。診斷或排除的方法是動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等.當(dāng)前第56頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)腦血管意外？？2.腦血管意外：病人有腦血管意外病史、高血壓、且年齡大，是腦血管意外的高危人群。其發(fā)病后的迅速神志不清楚，似乎象腦血管意外。如果這個病人是腦血管意外，發(fā)病如此迅速，那就一定是腦出血或小腦梗塞。但不管是哪種情況，病人神志不清楚以前沒有任何頭痛、頭暈、頭昏的癥狀是不合理的，而發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)血壓測不到就更不合理。因?yàn)檫@時病人并不是猝死，病人還有呼吸，不存在中樞性呼吸、心跳抑制。還有一個細(xì)節(jié)是刺激病人身體，病人是可以活動的。這就更有力地排除了如此嚴(yán)重的腦血管意外。排除的依據(jù)仍然是沒有任何前驅(qū)癥狀，數(shù)分鐘內(nèi)的休克不能解釋。診斷或排除的方法是行頭顱CT或MRI檢查當(dāng)前第57頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)主動脈夾層？？3.主動脈夾層：病人血壓不高，據(jù)此可排除沒有破裂的主動脈夾層。各種主動脈夾層，只要沒有破裂，往往是血壓升高，或者兩側(cè)血壓不對稱。一側(cè)很低，甚至測不到，一側(cè)明顯生高。也有兩側(cè)對稱性異常升高的。如果兩側(cè)都測不清楚，則要考慮夾層撕裂血管引起失血性休克。夾層撕裂是很疼痛的，不管是哪個部位，疼痛都是比較明顯的。病人發(fā)病時，神志不清楚，沒有任何疼痛的表述和感覺異常，據(jù)次可以判斷其可能性比較小。排除的依據(jù)也是發(fā)病前沒有疼痛感。診斷或排除的方法是急診床旁心臟、大血管彩色B超檢查。若彩色B超無陽性發(fā)現(xiàn)，血壓糾正后可行胸、腹部大血管螺旋CT增強(qiáng)掃描或MRI增強(qiáng)掃描。當(dāng)前第58頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)動脈瘤破裂？？4.主動脈瘤或頸動脈瘤破裂：這個病人發(fā)病過程似乎有可能，而且有血管病變基礎(chǔ)。但卻沒有訴說任何地方疼痛。神志不清以前，完全沒有訴說任何不適。憑這一點(diǎn)，其可能性就應(yīng)大打折扣。排除的依據(jù)是病人沒有動脈瘤破裂前的常見疼痛癥狀和感覺。診斷或排除的方法是急診床旁心臟、大血管彩色B超檢查。當(dāng)前第59頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)肺梗塞？？.5.肺梗塞：這個病人如果要考慮肺梗塞，那就只能考慮是大面積的肺梗塞。急性肺梗塞的癥狀嚴(yán)重程度主要有兩個相關(guān)因素：一是基礎(chǔ)肺部情況，如果病人既往有嚴(yán)重的慢性肺部疾病，如COPD、肺纖維化、嚴(yán)重的肺結(jié)核等，那病人即使有小的梗塞灶，由于沒有多少健康肺組織可代償，也能出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，神志嚴(yán)重的呼吸衰竭。顯然，病人不屬于這種情況。而如果病人肺功能非常好，那即使是大的血管支梗塞，大面積的肺梗塞，病人也有足夠的健康肺組織代償。一側(cè)肺梗死，另外一側(cè)健康的肺可以代償。病人也不一定在如此短的時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的休克和神志不清楚?；蛘弋?dāng)時有暈厥，經(jīng)過后來的代償，病人也是應(yīng)該清醒過來的.當(dāng)前第60頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)肺梗塞？？.對于這個病人，78歲，有老年性肺氣腫是可能的肺功能不是太差，如果是肺梗塞，那一定就是非常大的肺動脈干，甚至一側(cè)的肺動脈完全梗塞或雙側(cè)均有梗塞。這個病人沒有呼吸、心跳驟停，還不屬于猝死型肺梗塞的類型。按照急性大面積肺梗塞發(fā)生的病理生理分析，病人有如下表現(xiàn)應(yīng)該是很明顯的：急性嚴(yán)重的右心衰竭，也就是嚴(yán)重的容量負(fù)荷過重的表現(xiàn)。具體可見的表現(xiàn)是頸靜脈怒張，脈壓差縮小（休克了，測不清楚），中心靜脈壓升高（來不及做或沒有條件做）.當(dāng)前第61頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)肺梗塞？？診斷或排除的方法是D-二聚體肺螺旋CT增強(qiáng)掃描下肢深靜脈彩色B超

當(dāng)前第62頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)低血糖癥？？？6.低血糖癥：典型的低血糖癥主要有兩方面的臨床表現(xiàn)，一是自主神經(jīng)過度興奮癥狀：表現(xiàn)為出汗、心率加快和焦慮等；二是神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為腦功能障礙，如頭暈、思維遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重的低血糖還可出現(xiàn)昏迷和休克。當(dāng)前第63頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)低血糖癥？？？該患者無自主神經(jīng)過度興奮癥狀，而以昏迷為主要表現(xiàn)，但這并不能排除低血糖癥。有一種特殊的低血糖癥，患者未能覺察自主神經(jīng)警告癥狀，而迅速陷入昏迷，被稱為未感知的低血糖癥。此類低血糖癥常見于糖尿病患者和老年人，其原因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能衰竭所致。該患者雖無典型的低血糖癥，也無糖尿病史，但為老年患者，年老體衰，意識能力差，要高度懷疑未感知的低血糖癥。確診的方法非常簡單，急診床旁毛細(xì)血管血糖測定，1分鐘內(nèi)出結(jié)果。當(dāng)前第64頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)病人低血糖的原因分析病人餐后三小時，突然發(fā)作神志不清楚，血壓測不到。病人正常進(jìn)餐、突然發(fā)病似乎不考慮低血糖癥。但事實(shí)上，部分2型糖尿病患者由于第二時相胰島素分泌延遲而導(dǎo)致餐后低血糖在臨床很常見，通常發(fā)生進(jìn)餐3小時后。其次，“胰島素自身免疫綜合癥”患者由于血中有胰島素自身抗體，餐后胰島素自身抗體免疫復(fù)合體解離，釋放游離胰島素過多而導(dǎo)致餐后低血糖，常發(fā)生在餐后3－4小時。就該患者而言，藥物所致的低血糖不排除?；颊邽楦哐獕夯颊撸欠癜l(fā)病前在用β受體阻止劑，關(guān)于這點(diǎn)，詳細(xì)追問病史即可。當(dāng)前第65頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)病人低血糖的原因分析由于病人為老年男性，有高血壓、腦梗塞的基礎(chǔ)，還需考慮病人存在腦動脈硬化對低血糖發(fā)作的影響。病人有低血糖、休克等表現(xiàn)，需進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查，明確是否存在腦動脈硬化性垂體卒中。最后，還應(yīng)該排除引起低血糖最常見的原因之一胰島素瘤。該病人入院后需要補(bǔ)充詢問的病史包括病人中午的進(jìn)餐情況包括食物種類和量（后家屬講述，病人至10天腦梗塞出院后飲食一直不佳，每餐進(jìn)食量偏?。⑹欠裼酗嬀?、有否應(yīng)用其他藥物的病史。同時還應(yīng)追蹤了解病人10天住院期間的肝、腎功能情況。當(dāng)前第66頁\共有72頁\編于星期五\17點(diǎn)對病人血壓測不到的認(rèn)識和處理血壓測不