中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染演示文稿

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染演示文稿當前第1頁\共有75頁\編于星期三\20點優(yōu)選中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染當前第2頁\共有75頁\編于星期三\20點概念中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據(jù)發(fā)病\病程根據(jù)感染部位當前第3頁\共有75頁\編于星期三\20點CNS病原體

細菌病毒真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白

腦膜腦實質(zhì)脊髓脊髓膜概念當前第4頁\共有75頁\編于星期三\20點

神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus)

血行感染概念

直接感染CNS感染途徑當前第5頁\共有75頁\編于星期三\20點Viralencephalitis&meningitisBacterialinfectiondiseases

CryptococcosismeningitisPriondiseases5.SpirochetalinfectiondiseasesCerebralparasiticinfectionintroduction當前第6頁\共有75頁\編于星期三\20點本章重點單純皰疹病毒性腦炎結(jié)核性腦膜炎新型隱球菌性腦膜炎朊蛋白病當前第7頁\共有75頁\編于星期三\20點第一節(jié)病毒感染性疾病當前第8頁\共有75頁\編于星期三\20點一、全身癥狀：

發(fā)熱\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作精神癥狀:淡漠\欣快\煩躁不安\視或聽幻覺\虛構(gòu)智能障礙:定向力\記憶力\計算力\理解力\認知力等減退或喪失二、局灶神經(jīng)組織損害癥候:失語\偏盲\偏癱\腦神經(jīng)核性麻痹&肌張力增高等

嚴重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點當前第9頁\共有75頁\編于星期三\20點一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)當前第10頁\共有75頁\編于星期三\20點單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機制當前第11頁\共有75頁\編于星期三\20點Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官Ⅰ型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染

HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒病因&發(fā)病機制當前第12頁\共有75頁\編于星期三\20點病因&發(fā)病機制當前第13頁\共有75頁\編于星期三\20點病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)當前第14頁\共有75頁\編于星期三\20點淋巴細胞&漿細胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細胞可見核內(nèi)CowdryA型包涵體病理當前第15頁\共有75頁\編于星期三\20點1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡

\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個月臨床表現(xiàn)當前第16頁\共有75頁\編于星期三\20點2.臨床常見癥狀:

輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失

1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安&

幻覺)失語\偏盲\偏癱&肌張力增高等

3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進展,多有意識障礙(嗜睡\

昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)當前第17頁\共有75頁\編于星期三\20點腦脊液

壓力升高細胞數(shù)增多,重癥可見紅細胞

確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(>=2次)

早期快速診斷:HSV-DNA(+)CSF一般不能分離出病毒輔助檢查血常規(guī)檢查WBC當前第18頁\共有75頁\編于星期三\20點腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期當前第19頁\共有75頁\編于星期三\20點

局灶性低密度區(qū)散布點狀高密度

(顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT當前第20頁\共有75頁\編于星期三\20點額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查當前第21頁\共有75頁\編于星期三\20點①口唇或生殖道皰疹史②起病急，病情重，有發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀③明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征癥④CSF:出現(xiàn)紅、白細胞數(shù)增多,糖&氯化物正常⑤EEG:顳、額區(qū)損害為主的彌漫性異常⑥CT或MRI:額顳葉局灶性出血性腦軟化灶⑦抗病毒治療有效可間接支持診斷。診斷當前第22頁\共有75頁\編于星期三\20點

腸道病毒性腦炎:

夏秋多見\病初胃腸道癥狀\PCR

巨細胞病毒性腦炎:

少見,亞急性或慢性\體液見巨細胞\PCR

急性播散性腦脊髓炎:

感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史

\病情輕\預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體鑒別診斷當前第23頁\共有75頁\編于星期三\20點

無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v

滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長療程副作用:點滴部紅斑\胃腸功能紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時升高等更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),14~21d治療1.抗病毒藥物治療

早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵當前第24頁\共有75頁\編于星期三\20點

干擾素\轉(zhuǎn)移因子治療2.免疫治療3.腎上腺皮質(zhì)激素4.抗菌治療5.對癥支持治療及恢復(fù)期的康復(fù)治療

當前第25頁\共有75頁\編于星期三\20點

目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后

致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差當前第26頁\共有75頁\編于星期三\20點第二節(jié)結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis,TBM當前第27頁\共有75頁\編于星期三\20點結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血傳播軟腦膜蛛網(wǎng)膜下腔脊髓膜TBM最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病(70%)病因當前第28頁\共有75頁\編于星期三\20點單核細胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理當前第29頁\共有75頁\編于星期三\20點急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時應(yīng)立即進行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點提示當前第30頁\共有75頁\編于星期三\20點結(jié)核中毒癥狀：低熱，盜汗，體重減輕，乏力等腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高腦實質(zhì)損害腦神經(jīng)損害老年人TBM的特點臨床表現(xiàn)當前第31頁\共有75頁\編于星期三\20點活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):部分血沉皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力，外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強\腦積水輔助檢查當前第32頁\共有75頁\編于星期三\20點CT增強結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查當前第33頁\共有75頁\編于星期三\20點34結(jié)核性腦膜炎腦積水當前第34頁\共有75頁\編于星期三\20點35當前第35頁\共有75頁\編于星期三\20點結(jié)核病史\接觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細胞,糖含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷當前第36頁\共有75頁\編于星期三\20點1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷當前第37頁\共有75頁\編于星期三\20點患者臨床癥狀\體征&實驗室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗結(jié)核治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗結(jié)核治療當前第38頁\共有75頁\編于星期三\20點異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗結(jié)核治療當前第39頁\共有75頁\編于星期三\20點表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物藥物兒童日常用量成人日用量用藥途徑用藥時間異煙肼10~20mg/kg600mg,q.d靜脈及口服1~2年利福平10~20mg/kg450~600mg,q.d口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇15~20mg/kg750mg,q.d口服2~3月鏈霉素20~30mg/kg750mg,q.d肌注3~6月表10-1

主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗結(jié)核治療當前第40頁\共有75頁\編于星期三\20點WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗結(jié)核治療當前第41頁\共有75頁\編于星期三\20點適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞及結(jié)核結(jié)節(jié)產(chǎn)生潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

治療2.皮質(zhì)類固醇當前第42頁\共有75頁\編于星期三\20點重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d4.顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.藥物鞘內(nèi)注射當前第43頁\共有75頁\編于星期三\20點與年齡\病情&是否及時治療有關(guān)發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后當前第44頁\共有75頁\編于星期三\20點第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎Cryptococcosismeningitis當前第45頁\共有75頁\編于星期三\20點皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時致病新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機制當前第46頁\共有75頁\編于星期三\20點新型隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可單獨發(fā)生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常見病因&發(fā)病機制當前第47頁\共有75頁\編于星期三\20點腦膜增厚&血管充血腦回變平蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴大有大量隱球菌病理大體腦膜淋巴細胞浸潤腦膜\腦池\腦室&腦實質(zhì)有大量隱球菌腦實質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下當前第48頁\共有75頁\編于星期三\20點

頭痛持續(xù)性進行性加重間歇性

早期低熱1.起病隱襲,進展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱\無發(fā)熱,頭痛&嘔吐

可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)當前第49頁\共有75頁\編于星期三\20點

明顯的頸強&Kernig征

顱內(nèi)壓增高體征

腦室梗阻--腦積水

其他局灶性體征

蛛網(wǎng)膜粘連--腦神經(jīng)受損

脊髓受壓--脊髓體征

腦實質(zhì)受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)體征當前第50頁\共有75頁\編于星期三\20點1.CSF壓力淋巴細胞數(shù)蛋白含量糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查當前第51頁\共有75頁\編于星期三\20點2.CT&MRI證實:

與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變感染源腦積水等3.肺部X線可見:類似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查當前第52頁\共有75頁\編于星期三\20點

病史:

慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病

(如癌癥\艾滋病\皮質(zhì)類固醇治療)

病程:慢性隱襲臨床表現(xiàn):腦膜炎癥狀體征等確診:CSF墨汁染色檢出隱球菌1.診斷診斷&鑒別診斷當前第53頁\共有75頁\編于星期三\20點

其他亞急性\慢性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎梅毒腦膜炎

CSF病原體檢查可鑒別腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎

CSF&CT增強掃描可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷當前第54頁\共有75頁\編于星期三\20點1.抗真菌治療兩性霉素B:是目前藥效最強抗真菌藥物氟康唑(fluconazole):對隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):

與兩性霉素B合用可增強療效單用療效差治療當前第55頁\共有75頁\編于星期三\20點2.對癥&全身支持治療顱內(nèi)壓增高:脫水劑,防治腦疝形成腦積水:側(cè)腦室分流減壓術(shù)防治并發(fā)癥

治療當前第56頁\共有75頁\編于星期三\20點本病常進行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個月治療者常見并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重預(yù)后當前第57頁\共有75頁\編于星期三\20點第四節(jié)朊蛋白病Priondiseases當前第58頁\共有75頁\編于星期三\20點概念

是由具有傳染性的朊蛋白(prionprotein,PrP)所致的散發(fā)性CNS變性疾病朊蛋白病(PrionDisease)當前第59頁\共有75頁\編于星期三\20點概念

具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子

朊蛋白(Prionprotein,PrP)當前第60頁\共有75頁\編于星期三\20點人類朊蛋白病:Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Straussler綜合征(GSS)致死性家族性失眠癥(FFI)概念當前第61頁\共有75頁\編于星期三\20點1995年英國發(fā)現(xiàn)瘋牛病(madcowdisease,MCD),

迄今已在許多國家傳播人類海綿狀腦病新變異型的發(fā)現(xiàn)再次引起國際醫(yī)學(xué)界重視約15%的人類朊蛋白病患者為遺傳性(常染色體顯性)概念

特征性病理改變:腦海綿狀變性(海綿狀腦病)當前第62頁\共有75頁\編于星期三\20點一、Creutzfeldt-Jakob病（皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性）當前第63頁\共有75頁\編于星期三\20點概念

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播的致命

性CNS疾病,是常見的人類朊蛋白病臨床特征:進行性癡呆、肌陣攣、錐體束

及錐體外系損傷為主要表現(xiàn)呈全球性分布,年發(fā)病率1/100萬多為中老年,平均發(fā)病年齡60歲CJD又稱皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性(corticostriatospinaldegeneration)當前第64頁\共有75頁\編于星期三\20點病因&發(fā)病機制

病因分為：內(nèi)源性&外源性PrP傳播途徑:

角膜或硬腦膜移植經(jīng)腸道外應(yīng)用人生長激素&埋藏腦電極手術(shù)室\病理室&制備腦源性生物制品人

員易感染

內(nèi)源性：第20號染色體短臂上的PRNP

基因當前第65頁\共有75頁\編于星期三\20點大體腦海綿狀變病理

腦海綿狀變,皮質(zhì)\基底節(jié)&脊髓萎縮變性變異型CJD大腦&小腦海綿狀變性輕微\較少見,

斑塊形成明顯當前第66頁\共有75頁\編于星期三\20點病理

神經(jīng)元丟失,星形細胞增生細胞漿空泡形成,無炎癥反應(yīng)異常PrP淀粉樣斑塊鏡下當前第67頁\共有75頁\編于星期三\20點臨床表現(xiàn)

散發(fā)型(80%~90%)

醫(yī)源型(獲得型)

家族型變異型發(fā)病年齡25~78歲,平均58歲,男女均可罹

患變異型發(fā)病較早,平均26歲臨床分型當前第68頁\共有75頁\編于星期三\20點臨床表現(xiàn)1.多隱襲起病,緩慢進展,臨床分三期:①初期:疲勞\注意力不集中\(zhòng)失眠\抑郁&記憶減退,可有頭痛\眩暈\共濟失調(diào)等②中期:進行性癡呆(找不到家,人格改變)可伴失語\輕偏癱\皮層盲\腱反射亢進\Babinski征&帕金森病表現(xiàn)(肌強直\震顫&運動遲緩)等多有肌陣攣,