乳腺癌診療流程

乳腺癌規(guī)范診療流程邢臺市第九醫(yī)院中西醫(yī)腫瘤內科盧國華2018年4月當前第1頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺腫物的發(fā)現(xiàn)洗澡或撫摸時發(fā)現(xiàn)腫塊發(fā)現(xiàn)皮膚變化或乳頭內陷乳頭有血性分泌物局部疼痛不適原來的對稱變得不對稱了當前第2頁\共有38頁\編于星期四\15點乳頭內陷和皮膚橘皮樣改變當前第3頁\共有38頁\編于星期四\15點發(fā)現(xiàn)腫物怎么辦不必緊張，大多數(shù)時候腫物是良性的。乳腺增生的人群占育齡婦女總數(shù)的75%左右，惡性腫瘤只占很小的比例必須重視，乳腺惡性腫瘤發(fā)病率在中國目前的統(tǒng)計數(shù)值是3.79/萬人正規(guī)治療，乳腺癌的五年無病生存率（相當于治愈率）78%左右（區(qū)域醫(yī)療條件不同數(shù)值有變化）當前第4頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺腫物的自查當前第5頁\共有38頁\編于星期四\15點注意發(fā)現(xiàn)下列問題有腫塊嗎？腫塊有多大？腫塊硬度大嗎？形狀規(guī)則嗎？和皮膚、組織粘連嗎？伴不伴疼痛？有沒有皮膚改變？當前第6頁\共有38頁\編于星期四\15點腫物硬度區(qū)分良惡質地像摸嘴唇的感覺屬于“質軟”；質地像摸鼻尖的硬度屬于“質中等”；質地像摸額頭的感覺屬于“質硬”質軟的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天發(fā)育的問題）、脂肪瘤等質中等和質硬的腫塊不一定是惡性的疾病，但有惡性腫瘤的可能，需要進一步檢查當前第7頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺增生有什么癥狀？在未婚、已婚未育、尚未哺乳的婦女，主要癥狀為乳腺脹痛，可同時累及雙側，但多以一側偏重。和月經(jīng)周期有關。35歲以后婦女主要癥狀是乳腺腫塊，乳疼和觸痛較輕，且與月經(jīng)周期無關。用手觸摸乳房可摸到大小不等、扁圓形或不規(guī)則形包塊，邊界不清楚，與皮膚及深部組織無粘連，可被推動。45歲以后常表現(xiàn)為單個或多個囊性腫物，邊界清楚，多伴有鈍疼、脹痛或燒灼感。絕經(jīng)后婦女乳房腺體萎縮，囊性病變更為突出。還可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，脾氣不好，愛著急生氣、愛出汗等當前第8頁\共有38頁\編于星期四\15點發(fā)現(xiàn)腫物做那些檢查？到有條件的醫(yī)院進行以下檢查：乳腺鉬靶、乳腺超聲、腫瘤標志物檢查，必要時做核磁乳腺鉬靶是上述診斷中效價比最高的腫瘤標志物CA153是重要的特異性檢查，但是陽性率不太高，有參考價值（如果高的話大多是乳腺惡性腫瘤，不高不一定不是）當前第9頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺鉬靶當前第10頁\共有38頁\編于星期四\15點怎么看乳腺鉬靶結果（BI-RADS分級）0級:評估不完全，需要進一步檢查。1級:陰性。2級:良性改變。3級:良性可能大，惡性率小于2%，6個月追蹤觀察。4級:可疑異常，要考慮活檢.4A、4B、4C3個亞級。5級:高度懷疑惡性，應立即采取適當措施(幾乎肯定的惡性).檢出惡性的可能性大于等于95%。6級:已活檢證實為惡性，應立即采取適當措施。當前第11頁\共有38頁\編于星期四\15點懷疑乳腺癌怎么辦？盡快請專科醫(yī)生確定兩件事：1.是不是乳腺癌？2.如果是乳腺癌，分期在哪個期？當前第12頁\共有38頁\編于星期四\15點確診乳腺癌的辦法細針穿刺：用注射器穿刺抽吸少量腫物細胞進行檢查。優(yōu)點是損傷小，檢查快；缺點是陽性率不太高，同時不能進行組織學分類粗針穿刺：用專用穿刺針穿出一條組織進行檢查。優(yōu)點是可以準確分類；缺點是損傷大、疼腫物切除：手術切除腫物進行化驗，等結果出來之后如果是惡性腫瘤再進行二次手術切除整個乳房。這個辦法現(xiàn)在基本被淘汰了。當前第13頁\共有38頁\編于星期四\15點細針穿刺和腫瘤細胞浸潤性導管癌細胞放大后當前第14頁\共有38頁\編于星期四\15點粗針及穿刺所取組織當前第15頁\共有38頁\編于星期四\15點現(xiàn)在用得最多的辦法是什么？手術前按照惡性腫瘤準備，手術中進行快速冰凍病理檢查，30分鐘出結果后根據(jù)結果決定是擴大切除還是僅僅切除腫塊優(yōu)點：手術一次完成，避免二次手術，減少腫瘤轉移機會我院多年來按照世界衛(wèi)生組織的治療規(guī)范，對乳腺腫物開展的就是這種手術方式當前第16頁\共有38頁\編于星期四\15點確診乳腺癌后怎么選擇治療？首先進行分期判斷，根據(jù)分期定方案分期需要了解T、N、MT指的是局部腫瘤的情況N指的是淋巴結情況M指的是有沒有遠處轉移當前第17頁\共有38頁\編于星期四\15點T的問題：T-----原發(fā)腫瘤TX

原發(fā)腫瘤無法評估；T0

無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1

腫瘤最大徑≤20mm；T2

20mm＜腫瘤最大徑≤50mm；T3

腫瘤最大徑＞50mm；T4

任何腫瘤大小，侵及胸壁或皮膚（潰瘍或者衛(wèi)星結節(jié)形成）；T4a

侵及胸壁，單純的胸肌受累不在此列；T4b沒有達到炎性乳癌診斷標準的皮膚的潰瘍和/或衛(wèi)星結節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣變）；T4c同時存在T4a和T4b；T4d

炎性乳癌；當前第18頁\共有38頁\編于星期四\15點N的問題：N-----區(qū)域淋巴結NX

區(qū)域淋巴結無法評估（先行切除或未切除）；N0

無區(qū)域淋巴結轉移或者只有孤立的腫瘤細胞群(ITCs)；N1

N1mi

微轉移（最大直徑>0.2mm，或單個淋巴結單張組織切片中腫瘤細胞數(shù)量超過200個，但最大直徑≤2mm）；N1a

1-3枚腋窩淋巴結轉移，至少1處轉移灶＞2mm；N1b內乳淋巴結轉移（包括微轉移）N1c

N1a+N1b；N2

4-9個患側腋窩淋巴結轉移；或臨床上發(fā)現(xiàn)患側內乳淋巴結轉移而無腋窩淋巴結轉移；N2a

4-9個患側腋窩淋巴結轉移，至少1處轉移灶>2mm；N2b

有臨床轉移征象的同側內乳淋巴結轉移，但無腋窩淋巴結轉移；N3

10個或10個以上患側腋窩淋巴結轉移；或鎖骨下淋巴結轉移；或臨床表現(xiàn)有患側內乳淋巴結轉移伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移伴無臨床表現(xiàn)的鏡下內乳淋巴結轉移；或鎖骨上淋巴結轉移；N3a

10個或10個以上同側腋窩淋巴結轉移（至少1處轉移灶>2mm）或鎖骨下淋巴結（Ⅲ區(qū)腋窩淋巴結）轉移；N3b

有臨床征象的同側內乳淋巴結轉移，并伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移，通過前哨淋巴結活檢發(fā)現(xiàn)內乳淋巴結轉移，但無臨床征象；N3c

同側鎖骨上淋巴結轉移；當前第19頁\共有38頁\編于星期四\15點M的問題：M-----遠處轉移M0

無臨床或者影像學證據(jù)；cM0（i+）

無臨床或者影像學證據(jù)，但是存在通過外周血分子檢測，骨髓穿刺，或非區(qū)域淋巴結區(qū)軟組織發(fā)現(xiàn)≤0.2mm的轉移灶，無轉移癥狀或體征；M1

臨床有轉移征象，并且組織學證實轉移灶大于0.2mm；當前第20頁\共有38頁\編于星期四\15點TNM分期表當前第21頁\共有38頁\編于星期四\15點術前新輔助化療新輔助化療指術前的一種輔助化療模式，至今開展30余年。早期應用于難以手術的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以縮小病變，為手術治療創(chuàng)造機會；目前已越來越多地應用于可手術乳腺癌的治療中，成為乳腺癌多種治療手段之一。新輔助化療的目的是縮小腫瘤，為手術治療創(chuàng)造條件，同時消滅微轉移灶，降低復發(fā)轉移的風險。目前認為，新輔助化療可增加患者保乳治療的機會；其遠期療效等同于相同實施方式的術后輔助化療；通過新輔助化療，可判斷腫瘤對化療方案的敏感性，結果可用于后續(xù)治療；新輔助化療的療效與預后相關。當前第22頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺癌手術治療乳腺癌的手術方式選擇應該由經(jīng)驗豐富的乳腺外科醫(yī)生決定現(xiàn)在提倡的保乳手術，適合腫瘤＜3cm的I、II期非炎性乳腺癌，需要技術較先進的放療團隊做輔助治療當前第23頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺癌的病理怎么看？乳腺癌術后的大病理結果是最可靠的病理結果根據(jù)大病理結果再次進行TNM分期是后期治療的依據(jù)看病理最重要的是腫瘤的類型、大小看所取淋巴結的總數(shù)和淋巴結轉移的數(shù)目看有沒有高危因素：切緣是否陰性、有沒有脈管轉移、有沒有神經(jīng)受累、有沒有皮膚或肌肉浸潤、各站淋巴結轉移情況分析等當前第24頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺癌的免疫組化結果很重要ER是雌激素受體，PR是孕激素受體，如果是陽性的，腫瘤細胞對激素有依賴，后期通過進行內分泌治療可以減少復發(fā)轉移C-rbb-2（Her-2）的表達情況決定是不是需要曲妥珠單抗治療。（++++）的需要，（++）、（+）、（-）的不需要，（+++）的需要查fash再定Ki-67是腫瘤細胞增殖指數(shù)，數(shù)值越低越好，越高了越容易復發(fā)轉移當前第25頁\共有38頁\編于星期四\15點化療、內分泌治療、靶向治療的選擇當前第26頁\共有38頁\編于星期四\15點術后輔助化療的選擇首選EC續(xù)貫T方案化療：術后20天開始進行，先用4個周期EC方案化療，然后進行4個周期T方案化療。完成后終止化療。如果進行了術前新輔助化療，應該繼續(xù)進行原方案化療，使化療方案總數(shù)達到6-8個周期當前第27頁\共有38頁\編于星期四\15點輔助放療術后進行輔助放療可以明顯降低II、III期患者復發(fā)率輔助放療應該在輔助化療完成后進行（NCCN指南各版）當前第28頁\共有38頁\編于星期四\15點保乳患者術后輔助放療當前第29頁\共有38頁\編于星期四\15點乳腺癌根治術后輔助放療當前第30頁\共有38頁\編于星期四\15點關于淋巴結輔助放療的共識當前第31頁\共有38頁\編于星期四\15點靶向治療Her-2過表達型（++++）或（+++）同時fish陽性者需要進行曲妥珠單抗治療曲妥珠單抗治療可以選擇周療或三周療法曲妥珠治療的時機應該在EC續(xù)貫T方案第5周期開始建議患者連續(xù)應用2年，如果經(jīng)濟條件限制也必須應用1年當前第32頁\共有38頁\編于星期四\15點內分泌治療內分泌治療適用于LuminalA型和LuminalB型乳腺癌的術后治療內分泌治療前需要進行激素水平測定指導選藥絕經(jīng)前患者內分泌治療選擇他莫昔芬，或選擇去勢治療+芳香化酶抑制劑（來曲唑等）絕經(jīng)后患者內分泌治療選擇芳香化酶抑制劑內分泌治療的時間為10年他莫昔芬可增加子宮內膜癌患病幾率，需密切觀察當前第33頁\共有38頁\編于星期四\15點中藥治療疏肝解郁類中藥對患者預后有意義補益類中藥可以提高患者生活質量當前第34頁\共有38頁\編于星期四\15點雙膦酸鹽雙膦酸鹽是以治療骨不良事件為主的藥物，對減輕骨痛、促進骨重構有明確效果對于沒有骨轉移的患者應用雙膦酸鹽也可以降低乳腺癌復發(fā)轉移率雙膦酸鹽對骨質疏松有明確治療效果雙膦酸鹽如果連續(xù)每月應用不應該超過2年，否則可能會導致部分患者出現(xiàn)下頜骨壞死當前第35頁\共有38頁\編