靜脈血栓的預(yù)防及護理

深靜脈血栓形成DVT

的預(yù)防和護理當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期三\16點深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis，DVT）血液不正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)下肢靜脈回流障礙性疾病血栓大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期三\16點深靜脈血栓形成-肺栓塞靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE在發(fā)病上的一致性——同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期三\16點致病因素血流緩慢靜脈壁損傷高凝狀態(tài)與手術(shù)最為密切當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期三\16點DVT臨床研究容易引起靜脈血栓的致病因素－VIRCHOW靜脈淤血血流減慢高凝狀態(tài)靜脈壁損傷VIRCHOWS

三角長期坐飛機要進行活動（2個案例）當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期三\16點下肢體位扭曲使用止血帶術(shù)后活動減少術(shù)后組織水腫靜脈淤血當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期三\16點骨水泥熱反應(yīng)使用電刀使用止血帶術(shù)中體位扭曲靜脈壁損傷當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期三\16點血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期三\16點血栓形成后果少數(shù) 自行消融或局限于發(fā)生部位大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干

不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥影響生活和工作質(zhì)量少數(shù) 并發(fā)肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果嚴重甚至死亡圍手術(shù)期對高危患者采取有效預(yù)防措施（醫(yī)生的經(jīng)驗是從教訓(xùn)中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）重視當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期三\16點骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）髖部骨折手術(shù)

備注：老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個月，就已經(jīng)敲響了喪鐘。當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期三\16點骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率1996年Nevelsteen未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率50％大多發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后早期術(shù)后5～9天發(fā)病者占10％1996～2002年Liew亞洲人骨科術(shù)后發(fā)生率10%～63%當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期三\16點骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髖骨骨折術(shù)0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%總發(fā)生率%近端發(fā)生率%總發(fā)生率%PEDVT術(shù)式當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期三\16點骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率（國內(nèi)）邱貴興等報道（THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率） 低分子肝素預(yù)防組11.8%(8/68) 未預(yù)防組30.8%(16/52) 兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異(P＜0.05)余楠生等報道（2001~2005） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后58.2%(109/187)當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期三\16點

低風(fēng)險患者

極高風(fēng)險患者

中度風(fēng)險患者

＜40歲的較小手術(shù)（30min以內(nèi)）無其他危險因素有危險因素的較小手術(shù)40～60歲，無危險因素的非大手術(shù)＜40歲，無危險因素的大手術(shù)

＞60歲，既往有VTE病史的大手術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷

高風(fēng)險患者＞60歲或有危險因素的非大手術(shù)40～60歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)

骨科大手術(shù)均為高風(fēng)險以上根據(jù)風(fēng)險程度將患者分類當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期三\16點只有10％～17％

的DVT有明顯臨床癥狀

無聲的殺手當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期三\16點Homans征：即直腿伸踝實驗患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導(dǎo)致病人死亡）當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期三\16點腫脹當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期三\16點潰瘍當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期三\16點DVT分類

周圍型腘靜脈以下血液倒灌為主中央型髂-股靜脈血液回流障礙為主混合型二者兼有當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期三\16點深靜脈血栓診斷超聲成像(compressionultrasonography)靜脈造影(venography)

阻抗體積描記法(impedanceplethysmography)血漿D-二聚體測定當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期三\16點正常脛后靜脈超聲圖像當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期三\16點一條靜脈栓塞（箭頭所指）不能被壓扁另一條正常栓塞脛后靜脈超聲圖像當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期三\16點靜脈造影確定診斷有創(chuàng)檢查費用高當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期三\16點阻抗體積描記測定操作簡單且費用較低大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化袖帶放氣下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做靜脈可變性指數(shù)對無癥狀的敏感性差陽性率低對有癥狀的近端DVT敏感性和特異性較高

當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期三\16點血漿D-二聚體測定

對于DVT的診斷或鑒別診斷價值不大可用于術(shù)前DVT高危病人的篩查

當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期三\16點DVT的預(yù)防

當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期三\16點骨科大手術(shù)DVT預(yù)防方法

一般預(yù)防機械預(yù)防藥物預(yù)防

當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期三\16點從指南(草案)到正式指南…2008年9月指南(草案)修訂啟動會2009年1月全國6場區(qū)域?qū)＜矣懻摃?009年3月指南定稿會北京成都廣州上海杭州西安啟動會當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期三\16點

2009年6月

《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》發(fā)表當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期三\16點指南：VTE預(yù)防方法預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制劑－間接Xa因子抑制劑－直接Xa因子抑制劑：應(yīng)用方便與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險。中華骨科雜志2009;29(6):602-604.當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期三\16點一般預(yù)防措施對于長期臥床病人，術(shù)前鼓勵下肢鍛煉對有血管疾病者術(shù)前常規(guī)檢查下肢血管彩超鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷抬高患肢，術(shù)后充分引流，減少局部壓迫避免術(shù)后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流鼓勵術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸，咳嗽動作盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪對年老或心臟病患者術(shù)后更應(yīng)重視，術(shù)后復(fù)查下肢血管彩超，發(fā)現(xiàn)問題及時處理當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期三\16點機械預(yù)防方法彈力襪(elasticstocking，ES)間歇氣壓裝置(intermitentpneumaticcompression，IPC)術(shù)后下肢DVT發(fā)病率當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期三\16點彈力襪

從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液安全，簡便，無創(chuàng)可與其他預(yù)防方法聯(lián)合使用亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人特點當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期三\16點大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期三\16點間歇氣壓裝置(IPC)有DVT高危因素的無禁忌證者有抗凝治療禁忌者可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期三\16點腿套的尺寸不合適腿部有開放傷口加壓后容易引起傷口破裂腿部骨折下肢末端動脈灌注嚴重不足已發(fā)生深靜脈血栓禁忌證間歇氣壓裝置(IPC)當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期三\16點使用前除外已發(fā)生DVT根據(jù)病人的體形和體質(zhì)選擇最佳尺寸的腿套充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用，增強療效充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下但不能超過30分鐘病人下地行走后可取下充氣加壓腿套繼續(xù)使用彈力襪至出院使用方法間歇氣壓裝置(IPC)當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期三\16點

低分子肝素

維生素K拮抗劑Xa因子抑制劑藥物預(yù)防方法當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期三\16點低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)有效安全方便不用監(jiān)測PT當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期三\16點華法令

(Warfarin)口服方便廉價需監(jiān)測，INR維持在2.0～2.5，勿超過3.01%～5％病人發(fā)生出血對其他藥物使用有影響維生素K拮抗劑當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期三\16點1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會,中華骨科雜志.2009(3)3:380-3842.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S2009《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防性治療時間最短10天，可延長至35天110-35

天2012ACCP9指南推薦：骨科大手術(shù)患者，VTE預(yù)防治療時間至少10-14天，應(yīng)延長至術(shù)后35天210-35

天中外指南推薦VTE預(yù)防用藥時限當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期三\16點注意事項采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明對DVT高危病人采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施；有高出血危險者慎用藥物預(yù)防措施，以基本預(yù)防措施和機械預(yù)防措施為主不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防DVT決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、