產(chǎn)科順產(chǎn)表格化病歷模板優(yōu)質(zhì)資料

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產(chǎn)科表格化病歷模板產(chǎn)科順產(chǎn)表格化病歷模板優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）一、產(chǎn)科入院記錄病案號姓名：入院日期：年月日午時(shí)分病歷：全身檢查：年齡：歲職業(yè)：建卡：是否體溫：脈搏：血壓：呼吸：第一次產(chǎn)前檢查孕周產(chǎn)前檢查共次一般發(fā)育：營養(yǎng)：好，中，差孕次：末次月經(jīng)：身高：cm體重：Kg產(chǎn)次：預(yù)產(chǎn)期：查體合作：是否月經(jīng)周期：天/天表情：安靜憂慮煩躁痛苦皮膚：淋巴結(jié)：入院主訴：頭部：鞏膜：頸部：氣管甲狀腺頸靜脈怒張胸：乳房乳頭此次妊娠經(jīng)過心肺：腹肝脾腎：脊柱：肛門：會(huì)陰：四肢：腱反射浮腫：無Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°產(chǎn)科檢查宮高：cm腹圍：cm胎心：次/分胎位：胎兒估重：g接收產(chǎn)前宣傳教育：有無先露：固定半定浮既往孕產(chǎn)史：人流（藥流）次引產(chǎn)次骨盆形態(tài)：正常不正常早產(chǎn)次足月產(chǎn)次骨盆外測量：ISICECTO現(xiàn)有子女;男人，女人肛查：末次生產(chǎn)日期：年月日宮縮：特殊妊娠分娩史：見下胎膜：破裂未破羊水：清亮Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°未見入院診斷：既往史：診療計(jì)劃：簽名：二、住院待產(chǎn)檢查記錄姓名：住院號：年齡：床號：日期時(shí)間血壓（mmHg)水腫尿蛋白宮底（cm)胎位胎心(次/分）先露高低備注簽名三、縮宮素引產(chǎn)記錄姓名：住院號：年齡：床號：診斷：年月日日期時(shí)間縮宮素單位+/毫升血壓（mmHg)脈搏（次/分）胎心（次/分）宮縮肛查陰查宮口（cm)先露高低附注處理簽名濃度劑量（滴度/分或ml/h)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間歇時(shí)間縮宮素引產(chǎn)記錄（續(xù)頁）姓名：住院號：年齡：床號：診斷：年月日日期時(shí)間縮宮素單位+/毫升血壓（mmHg)脈搏（次/分）胎心（次/分）宮縮肛查陰查宮口（cm)先露高低附注處理簽名濃度劑量（滴度/分或ml/h)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間歇時(shí)間四、待產(chǎn)記錄姓名：住院號：床號：年齡：歲妊娠次數(shù)：經(jīng)產(chǎn)次數(shù):血型:ABO:RH:感染性標(biāo)志物：HBV:HIV:TP:HEV:HCV:核實(shí)孕周：并發(fā)癥：臨產(chǎn)后評估記錄日期時(shí)間血壓mmHg體溫C°脈搏（次/分）胎心(次/分)胎兒大?。╣)宮縮胎位胎膜肛查陰查宮頸容受度（%）宮口cm先露高低檢查者強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間歇時(shí)間已破未破臨產(chǎn)時(shí)間：胎膜破裂時(shí)間：入院處理：產(chǎn)程經(jīng)過日期時(shí)間血壓mmHg體溫C°脈搏（次/分）胎心(次/分)宮縮肛查陰查宮頸容受度（%）宮口cm胎膜羊水顏色先露小便檢查者強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間歇時(shí)間已破未破自解未解處理待產(chǎn)記錄（續(xù)頁）姓名：住院號：床號：床產(chǎn)程經(jīng)過日期時(shí)間血壓mmHg體溫C°脈搏（次/分）胎心(次/分)宮縮肛查陰查宮頸容受度（%）宮口cm胎膜羊水顏色先露小便檢查者強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間間歇時(shí)間已破未破自解未解處理五、分娩記錄姓名：住院號：年齡：歲床號：產(chǎn)程開始：年月日時(shí)分胎膜破裂：自然人工月日時(shí)分羊水：色清黃染Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°量：ml宮口開全：年月日時(shí)分胎兒娩出自然胎吸產(chǎn)鉗臀助產(chǎn)臀牽引胎兒娩出：年月日時(shí)分胎盤娩出：年月日時(shí)分胎盤胎膜胎盤：自然人工剝離完整不完整植入殘留產(chǎn)程一二三總程胎膜：完整不完整胎盤重量g體積cm3臍帶附著:（中央側(cè)方邊緣羊膜）長度cm纏繞：無有（頸體肢）周真結(jié)：無有假結(jié)：無有脫垂：無有會(huì)陰裂傷：無Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切開：側(cè)切正中縫合：內(nèi)針外針麻醉：會(huì)陰阻滯麻醉局部麻醉宮頸：無有：裂傷長cm部位點(diǎn)縫合：連續(xù)間斷針產(chǎn)后出血：產(chǎn)時(shí)出血量ml產(chǎn)后1小時(shí)ml產(chǎn)后2小時(shí)ml產(chǎn)后2小時(shí)總量ml血壓：胎盤娩出后mmHg產(chǎn)后1小時(shí)mmHg產(chǎn)后2小時(shí)mmHg新生兒性別：男女體重：g身長：cm畸形：死胎死產(chǎn)新生兒死亡阿氏評分生后時(shí)間呼吸心率肌張力喉反射皮膚顏色總分評分者一分鐘012012012012012五分鐘012012012012012十分鐘012012012012012早吸吮：是否皮膚接觸：是否頭部塑形：無有產(chǎn)瘤：無有：大小cm部位新生兒復(fù)蘇措施：擦干保暖清理呼吸道正壓通氣氣管插管胸外按壓藥物：產(chǎn)時(shí)用藥：產(chǎn)后用藥：特殊情況記錄：醫(yī)生接生者：縫合者：巡回者:六、產(chǎn)后記錄姓名：住院號：年齡：歲床號：床日期產(chǎn)后日數(shù)乳腺宮底高度子宮壓痛惡露會(huì)陰小便簽名乳量泌乳乳頭顏色量味正常紅腫暢不暢暢不暢凸凹備注：乳量：++充足+足±不足七、陰道分娩出院記錄住院號姓名年齡歲入院日期住院天數(shù)天出院日期入院情況孕周血壓(mmHg)宮縮宮高胎位胎心次/分先露宮口（cm）胎膜骨盆Hb(g/L)WBC尿蛋白入院診斷住院經(jīng)過引產(chǎn)方式：臨產(chǎn)時(shí)間：分娩時(shí)間：分娩方式：自然順產(chǎn)產(chǎn)鉗胎吸臀助產(chǎn)臀牽引麻醉：出血量ml胎方位新生兒情況體重（Kg)Apgar評分性別男女胎盤娩出：胎盤：自然人工剝離完整不完整植入殘留胎膜：完整不完整清宮：是否會(huì)陰撕裂無有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切開：側(cè)切正中縫合否針住院特殊情況產(chǎn)婦情況：嬰兒情況：出院情況產(chǎn)后天數(shù)體溫（C°）血壓（mmHg)宮底惡露傷口愈合乳房乳量Hb新生兒結(jié)局出院診斷出院醫(yī)囑產(chǎn)后隨診日期：母乳喂養(yǎng)宣教：計(jì)劃生育宣教：處方：特殊告知:病歷審核者：病歷記錄者：運(yùn)行病歷檢查結(jié)果反饋表檢查日期:質(zhì)控員:住院號床號病人姓名入院日期經(jīng)管醫(yī)師病歷存在問題接診科室科室整改意見：出院病歷檢查結(jié)果反饋表檢查日期：質(zhì)控員:住院號床號病人姓名出院日期經(jīng)管醫(yī)師病歷存在問題接診科室科室整改意見：病案質(zhì)控人員職責(zé)1、在醫(yī)務(wù)科長及病案室科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)住院病歷的質(zhì)量控制工作。對出院的病歷根據(jù)醫(yī)院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查.2、對檢查結(jié)果及時(shí)總結(jié)上報(bào)，提出分析意見.3、對需要修改病歷及時(shí)通知科室主任及醫(yī)生，將有錯(cuò)誤的病歷分科放置，同時(shí)通知醫(yī)生來更改。在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成及時(shí)反饋信息。4、學(xué)習(xí)ICD-10，ICD—9-CM-3編碼知識:學(xué)習(xí)《疾病診斷和手術(shù)操作名稱與代碼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南》與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》;并熟練掌握病歷書寫規(guī)范。5、幫助各科醫(yī)生養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，根據(jù)需要定期不定期的對病歷質(zhì)控情況分析通報(bào)。6、對病歷書寫中出現(xiàn)的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)解決，普遍性的或反復(fù)出現(xiàn)的問題及時(shí)與科主任溝通，必要時(shí)報(bào)送醫(yī)務(wù)科以便及時(shí)協(xié)商制定解決方案。7、與各科質(zhì)控員保持密切的聯(lián)系與溝通，及時(shí)通報(bào)病歷質(zhì)控情況。8、每周一上午10點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場抽查，按樓層每個(gè)病區(qū)抽取5份出院病歷和5份運(yùn)行病歷，抽查紙制病歷打印及時(shí)性和電子病歷書寫及時(shí)性，無電子病歷的視為情節(jié)嚴(yán)重，重點(diǎn)記錄。9、重點(diǎn)檢查內(nèi)容包括：18項(xiàng)核心制度的落實(shí)、各種醫(yī)療文書書寫的及時(shí)性、查漏（簽字、報(bào)告單、會(huì)診單、治療單、審批單、評估表等）、查限制性用藥和三線抗生素的使用審批情況、查重點(diǎn)環(huán)節(jié)病歷(輸血、搶救、死亡、工傷、四級手術(shù)等)。2021年版《病歷書寫基本規(guī)范》使用表格一、《病危通知書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別2、排版成一個(gè)頁面二、《使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材知情同意書》（醫(yī)院公用大模板庫），修改為《使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材知情同意書》1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別三、《自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別四、《輸血/血液制品治療知情同意書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別五、《授權(quán)委托書》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別六、《手術(shù)安全核查表》（醫(yī)院公用大模板庫）1、眉欄同病歷一樣格式，加床號、科別七《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》（醫(yī)院公用大模板庫）修改填加八、《麻醉術(shù)前訪視記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加九、《麻醉術(shù)后訪視記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十、《麻醉記錄》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十一、《手術(shù)護(hù)理記錄單》（醫(yī)院公用大模板庫）填加十二、《手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單》(醫(yī)院公用大模板庫)填加以下所附表為模板中沒有的平山縣人民醫(yī)院手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單姓名：性別：年齡：科室：床號:病案號患者手術(shù)前交接記錄：（由病房當(dāng)班護(hù)士與接手術(shù)護(hù)士當(dāng)面核對）1、身份確認(rèn)：患者姓名□病歷核實(shí)□腕帶核實(shí)□手術(shù)部位標(biāo)識核實(shí)2、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ3、意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它4、靜脈輸液：□無□有□與輸液卡相符□是□否液路通暢：□是□否5、胃管：□無□有□開放□夾閉6、尿管：□無□有□開放□夾閉7、引流管:□無□有名稱狀況8、皮膚粘膜：□完整□有傷口□有壓瘡部位：大?。?、所帶物品：□病歷□影像資料張□藥品：名稱/數(shù)量其它10、確認(rèn)事項(xiàng)：□術(shù)前給藥□禁食水□更換病員服□無活動(dòng)義齒□非月經(jīng)期□取下貴重物品病房護(hù)士簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：年月日時(shí)分患者手術(shù)后交接記錄：（由手術(shù)室護(hù)士與接收科室當(dāng)班護(hù)士當(dāng)面交接）1、接收科室：□復(fù)蘇室□ICU□病房2、身份確認(rèn)：患者姓名□腕帶□病歷3、生命體征：T℃P次/分R次/分BP/ｍｍＨｇ4、意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□其它5、靜脈輸液：□無□有與輸液卡相符□是□否液路通暢：□是□否6、止痛泵：□無□有□與液路連接通暢：□是□否7、人工氣道：□無□有□插管□切開狀態(tài)：□正?！趺摮?、胃管：□無□有□開放□夾閉9、尿管：□無□有□開放□夾閉10、引流管：□無□有名稱狀況/數(shù)量11、切口敷料：□整潔□異常描述：12、皮膚情況：□正?！鯄杭t□破損部位：大小：13、所帶物品：□病歷□影像資料張□剩余藥品：名稱/數(shù)量□衣物手術(shù)室護(hù)士簽名：接收科室護(hù)士簽名：年月日時(shí)分平山縣人民醫(yī)院手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)日期年月日科別床號姓名性別年齡病案號手術(shù)間：入室時(shí)間：時(shí)分術(shù)前診斷：擬行手術(shù)：實(shí)施手術(shù)：器械敷料清點(diǎn)紗布紗墊腦棉直角鉗腎蒂鉗心耳鉗膽囊鉗膽管鉗宮頸鉗牽開鉗合攏器咬骨鉗洗手護(hù)士簽字：巡回護(hù)士簽字：平山縣人民醫(yī)院麻醉術(shù)前訪視記錄單平山縣人民醫(yī)院麻醉術(shù)后訪視記錄單平山縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（NNIS分級）科室床號姓名性別年齡病案號1.手術(shù)切口清潔度麻醉分級（ASA）手術(shù)持續(xù)時(shí)間Ⅰ類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0