氨甲環(huán)酸在骨科中的應(yīng)用情況

氨甲環(huán)酸在骨科中的應(yīng)用情況2021/5/91關(guān)于凝血的過(guò)程2021/5/92纖溶的機(jī)制2021/5/93出血和關(guān)節(jié)置換出血是THA和TKA的一個(gè)主要并發(fā)癥，并且常需要輸血。失血增加與康復(fù)延遲，并發(fā)癥增多，成本增加，及患者滿意度降低相關(guān)。術(shù)中控制出血主要包括：控制性降壓微創(chuàng)化手術(shù)操作技術(shù)血液回輸

藥物控制等2021/5/94關(guān)于氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸是作用于纖溶系統(tǒng)的止血藥物。直接作用于纖維蛋白溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖維蛋白溶酶的形成，從而阻斷纖維蛋白的降解過(guò)程。它能阻止纖維蛋白的溶解，穩(wěn)定纖維蛋白結(jié)構(gòu)，減少纖溶功能亢進(jìn)所導(dǎo)致的失血量增多2021/5/95氨甲環(huán)酸抗纖溶作用為氨基己酸的7-10倍，是目前相同分子濃度下抗纖溶效果最強(qiáng)的藥物，但會(huì)受到作用部位、劑量的影響。TXA對(duì)纖溶酶原活性的抑制作用血漿30min達(dá)峰肝臟或心臟90min達(dá)峰肌肉120min達(dá)峰關(guān)于氨甲環(huán)酸2021/5/96TXA對(duì)纖維蛋白溶解的抑制作用還存在劑量－效應(yīng)關(guān)系抑制80%的纖溶反應(yīng)一般需要維持血藥濃度在10mg/L左右，而如果要控制98%～100%的纖溶反應(yīng)則需要維持血藥濃度達(dá)到100mg/L。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用高劑量TXA時(shí)的血藥濃度可達(dá)到114.3mg/L，而高劑量的TXA在減少失血量、輸血率及二次手術(shù)方面均明顯更優(yōu)。關(guān)于氨甲環(huán)酸2021/5/97氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

的使用歷史氨甲環(huán)酸如今被廣泛接受為是一種安全有效的減少術(shù)后失血的方法并在神經(jīng)、心臟、脊柱矯形、頜面部外科等手術(shù)中使用。2013年歐洲指南強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷后條件許可情況下，應(yīng)早期首劑氨甲環(huán)酸以實(shí)施抗纖溶措施，可減少出血，改善預(yù)后。2010年發(fā)表了由WTO支持下進(jìn)行的一項(xiàng)由4O個(gè)成員國(guó)共同參與的多中心、收集了自2005年以后的創(chuàng)傷大出血患者2O211例的大樣本試驗(yàn)，即CRASH-2試驗(yàn)Ⅲ，其驗(yàn)證抗纖溶藥物對(duì)創(chuàng)傷大出血的治療效果。2021/5/98氨甲環(huán)酸在THA和TKA圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率----《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》氨甲環(huán)酸的應(yīng)用

的使用歷史2021/5/99TXA對(duì)TKA對(duì)血液有保護(hù)作用目前研究顯示，TXA減少THA術(shù)中出血量尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，但對(duì)TXA能減少THA術(shù)后失血量的結(jié)論較為一致。Hsu等通過(guò)將60例受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與空白對(duì)照組。試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用1gTXA靜脈滴注，對(duì)照組予相同劑量的生理鹽水。兩紐術(shù)中出血量分別為441、615mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)Zhou等通過(guò)19個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)共納入1030例受試者的meta分析得出，應(yīng)用TXA的術(shù)后失血量較對(duì)照組顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2021/5/910Claeys等人通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸15mg·kg-1可使總出血量減少237ml。Sukeik等人他們通過(guò)對(duì)11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜述發(fā)現(xiàn)，使用氨甲環(huán)酸可以使術(shù)中失血量和術(shù)后失血量分別減少104ml和172ml。Ralley等人通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸靜脈滴注20mg·kg-1可減少高達(dá)73%的輸血率。Hynes等人通過(guò)術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平的比較發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg·kg-1可顯著減少術(shù)后血紅蛋白水平的降低。TXA對(duì)THA對(duì)血液有保護(hù)作用2021/5/911氨甲環(huán)酸的在關(guān)節(jié)置換中氨甲環(huán)酸怎么用？用藥時(shí)機(jī)？用藥劑量？給藥途徑？不良反應(yīng)？TXA在每一個(gè)研究中使用劑量常常不同，TXA使用方法的爭(zhēng)議。2021/5/912TXA在TKA中的給藥途徑說(shuō)法不一Ahlberg等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，TXA靜脈輸注后能夠快速分布于關(guān)節(jié)滑液和滑膜組織中，因此不需要采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法。Mannucci等認(rèn)為靜脈給藥后僅有少量TXA可以到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，而大部分積聚于血管外組織長(zhǎng)達(dá)17h，因此TXA通過(guò)局部給藥可能更具優(yōu)勢(shì)。通過(guò)局部用藥，TXA可以直接作用于所需部位，局部藥物濃集，最大程度的減少靜脈注射TXA可能帶來(lái)的潛在并發(fā)癥。2021/5/913Kim等對(duì)所納入的28項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究做了回顧性分析，其中22篇通過(guò)靜脈給藥，6篇通過(guò)局部給藥。他們認(rèn)為，2種給藥途徑在減少失血與相關(guān)并發(fā)癥方面并沒(méi)有明顯差異。Mohammad等則認(rèn)為靜脈注射TXA能更有效的減少血紅蛋白的丟失并降低輸血率。他們對(duì)靜脈給藥、經(jīng)引流管給藥和關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤(rùn)3種方式進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種給藥途徑均可減少血紅蛋白的下降程度、引流量和輸血量，但靜脈途徑的效果更為明顯，經(jīng)引流管途徑則在減少術(shù)后引流量方面更具優(yōu)勢(shì)。TXA在TKA中的給藥途徑說(shuō)法不一2021/5/914積水潭醫(yī)院：將患者分為靜脈使用氨甲環(huán)酸組、局部使用氨甲環(huán)酸組、沖洗液使用氨甲環(huán)酸組以及未使用氨甲環(huán)酸組，結(jié)論：ＴＫＡ術(shù)中靜脈和局部使用氨甲環(huán)酸均能明顯減少術(shù)后出血量，沖洗液中加入氨甲環(huán)酸不能有效減少出血量。蒙醫(yī)醫(yī)院：在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用TXA能明顯減少圍手術(shù)期失血量，降低輸血率和輸血量，尤其是關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注TXA既可以減少失血又可以避免靜脈給藥可能帶來(lái)的并發(fā)癥TXA在TKA中的給藥途徑說(shuō)法不一2021/5/915TXA在THA中的給藥途徑氨甲環(huán)酸的給藥途徑包括靜脈給藥(最常見(jiàn))，局部給藥和口服給藥(最少見(jiàn))Alshryda等人發(fā)現(xiàn)，局部給藥優(yōu)于靜脈給藥，對(duì)于有靜脈給藥禁忌癥的患者，可以嘗試選擇局部給藥的方式。氨甲環(huán)酸局部與靜脈應(yīng)用在初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期安全性及有效性的Meta分析：初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸與靜脈應(yīng)用相比具有相當(dāng)?shù)陌踩院陀行浴?021/5/916氨甲環(huán)酸在THA和TKA圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率。----《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》2021/5/917《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識(shí)》a.THA：切開(kāi)皮膚前5~10min氨甲環(huán)酸15~20mg/kg