胸腔閉式引流護理-中華護理學會團體標準

主講人：日期：胸腔閉式引流護理中華護理學會團體標準T/CNAS25－2023目錄CONTENTS1范圍2規(guī)范性引用文件3術語和定義4基本要求5置管準備與配合范圍01目錄CONTENTS6病情觀察與護理7引流裝置維護8引流裝置更換9拔管護理10并發(fā)癥識別及護理本文件規(guī)定了胸腔閉式引流護理的基本要求、置管準備與配合、病情觀察與護理、引流裝置維護、引流裝置更換、拔管護理、并發(fā)癥識別及護理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的注冊護士。范圍規(guī)范性引用文件02規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范。術語和定義03胸腔閉式引流closedchestdrainage：胸腔引流裝置chestdrainagesystem術語和定義將胸腔引流管一端經(jīng)胸壁置入胸膜腔，另一端連接胸腔引流裝置，借助氣壓差或重力引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，達到重建胸膜腔內(nèi)負壓，保持縱膈的正常位置，促進肺組織復張的技術。一種由連接管、一次性引流瓶或閉式引流袋等組成，與胸腔引流管相連，排出胸膜腔內(nèi)積氣和（或）積液，并阻止空氣和（或）液體進入胸膜腔內(nèi)的引流裝置，分為水封式和干封閥式。術語和定義干封閥（單向閥）drysealvalve(one-wayvalve：數(shù)字化胸腔引流裝置digitalchestdrainagesystem術語和定義引流裝置上可使患者呼氣時排出氣體和（或）液體，在吸氣時使大氣與患者胸膜腔的通路關閉的閥門。一種由內(nèi)置負壓吸引泵、單向閥、數(shù)字顯示器、充電電池、連接管和一次性引流瓶等組成，具備引流、胸膜腔負壓監(jiān)測、漏氣監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析等功能的干封閥式便攜胸腔引流裝置。皮下氣腫subcutaneousemphysema(one-wayvalve)復張性肺水腫re-expansionpulmonaryedema術語和定義胸部皮下組織等部位出現(xiàn)氣體積存的征象，視診可見胸壁、頸部等部位腫脹，觸診可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動，有捻發(fā)感或握雪感。繼發(fā)于氣胸、胸腔積液或肺不張等各種原因所致肺萎陷后，肺迅速復張時所發(fā)生的急性肺水腫。?；疽?4應按照產(chǎn)品說明書正確安裝胸腔引流裝置，保持裝置密閉和通暢。應評估患者的病情、引流液顏色、性狀、量、速度、氣體逸出等情況，及時識別并處理并發(fā)癥。非一次性使用胸腔引流裝置的清潔、消毒與更換，應遵循WS/T367規(guī)定。應告知患者及照護者胸腔閉式引流的目的及帶管過程中的注意事項?；疽笾霉軠蕚渑c配合05置管前應評估患者的年齡、病情、過敏史（如乳膠、麻醉藥物等）、意識狀態(tài)、合作程度。應根據(jù)醫(yī)囑準備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。置管準備與配合病情觀察與護理06應至少每4h觀察患者的生命體征、血氧飽和度，聽診呼吸音，觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度。應每日檢查置管部位有無滲血、滲液、皮膚過敏以及傷口敷料有無松脫、污染等。應了解不同疾病引流物的特點（見附錄A），觀察引流液的顏色、性狀、量、速度、氣體逸出情況病情觀察與護理及水封瓶內(nèi)水柱波動情況，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑調(diào)整觀察頻率。發(fā)生下列情況時，應通知醫(yī)師處理：——引流裝置中出現(xiàn)大量鮮紅血液、引流物渾濁或有沉淀、膿栓；——術后引流患者血液量＞200ml/h；——乳糜胸患者引流量＞200ml/d；——引流裝置內(nèi)大量氣體突然逸出、氣體逸出突然停止或氣體持續(xù)逸出。病情觀察與護理6.4應根據(jù)病情需要，鼓勵患者咳嗽、深呼吸、變換體位（見附錄B）和早期活動。6.5一側全肺切除術后患者，應遵醫(yī)囑全夾閉或半夾閉胸腔引流管，并定時開放引流；氣管明顯向健側移位者，在排除肺不張后，應遵醫(yī)囑緩慢放出適量的氣體或液體，每次放液量宜少于100ml。病情觀察與護理附錄A附錄B引流裝置維護07引流裝置維護7.1應保持引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60～100cm。7.2應保持管路密閉、通暢，避免牽拉、打折、盤曲、受壓。發(fā)生下列情況時應及時處理：——引流管堵塞時，應查找堵塞原因，協(xié)助醫(yī)師擠壓或用無菌生理鹽水沖洗管路；不能疏通時，應配合醫(yī)師拔除或更換引流管?！鞴苊摮鰰r，應囑患者屏氣，勿劇烈咳嗽，立即用無菌敷料覆蓋切口，并用膠帶將敷料的三邊封好，剩下一邊提供單向閥功能，以保證胸膜腔內(nèi)的氣體逸出。——引流裝置連接處斷開時，應立即在患者近心端夾閉或反折引流管，消毒接口后重新連接恢復引流，必要時更換引流裝置。7.3不應夾閉有氣體逸出的胸腔引流管。引流裝置更換08引流裝置更換8.1更換時機8.1.1應遵循產(chǎn)品說明書要求的頻次或量更換引流裝置。8.1.2當引流裝置無菌密閉狀態(tài)被打破（如連接處斷開、裝置損壞等）時，應立即更換。8.2裝置選擇與使用8.2.1應根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準備胸腔引流裝置。引流裝置的特點及適用情況參見附錄C。8.2.2使用水封式胸腔引流裝置者，應按照產(chǎn)品說明書加入無菌生理鹽水/純化水，水位線達到指定位置：——對于單瓶/雙瓶，水封瓶內(nèi)長管應沒入液面下3～4cm?！獙τ谌浚馄績?nèi)長管應沒入液面下3～4cm，調(diào)壓瓶內(nèi)通氣管宜沒入液面下15～20cm。8.2.3使用數(shù)字化胸腔引流裝置者，更換前應設置為待機模式。8.2.4使用干封閥式胸腔引流裝置者，應按照說明書檢查干封閥功能。引流裝置更換8.3更換要點8.3.1引流裝置更換流程參見附錄D。8.3.2連接外部負壓吸引系統(tǒng)的引流裝置：——應遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負壓吸引壓力，初始吸引壓力宜調(diào)節(jié)在10～20cmH2O；——更換引流裝置前，應關閉并分離外部負壓吸引系統(tǒng)；——不需要負壓吸引時，應將負壓吸引系統(tǒng)與引流裝置斷開。附錄C附錄D核對評估更換胸腔引流管操作流程更換胸腔引流管操作流程更換胸腔引流管操作流程拔管護理09拔管護理9.1拔管前可用冰袋冷敷置管部位15～20min或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。9.2拔管后宜指導患者取健側臥位。9.3應觀察患者的生命體征及有無胸悶、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫。9.4應告知患者及照護者拔管后避免劇烈運動、提舉重物等。并發(fā)癥識別及護理10患者出現(xiàn)胸部或腹部、頸部、手臂甚至面部皮膚腫脹，觸之有海綿樣感覺或捻發(fā)音等，應及時通知醫(yī)師。應觀察患者的生命體征、皮下氣腫范圍及呼吸道壓迫等情況。應及時通知醫(yī)師并協(xié)助查找皮下氣腫的原因，檢查切口周圍皮膚及引流管有無堵塞、滑脫。局限性皮下氣腫者，應密切監(jiān)測生命體征及皮下氣腫的范圍變化；廣泛性皮下氣腫者，應協(xié)助醫(yī)師行皮下切開引流。皮下氣腫并發(fā)癥識別及護理成人大量胸腔積液患者引流量達1000～1500ml/h，兒童達20ml/kg/h，或出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀時，應立即通知醫(yī)師。必要時應遵醫(yī)囑夾閉胸腔引流管，給予正