【實(shí)用資料】下肢深靜脈血栓形PPT

下肢深靜脈血栓形

定義

深靜脈血栓形成(DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時(shí)治療，急性期可并發(fā)肺栓塞（可致死）‘后期可造成慢性深靜脈功能不全，影響生活和工作能力（可致殘）。全身主干靜脈均可發(fā)生，尤其多見于下肢。下肢靜脈解剖

（1）淺靜脈：大隱、小隱靜脈（2）深靜脈：脛前、脛后、腘、股淺、股深、股總、髂外、髂總靜脈

（3）交通靜脈：內(nèi)踝、外踝、大腿（4）小腿肌肉靜脈叢：腓腸肌、比目魚肌

病因（1）血流緩慢（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)病因

（1）血流緩慢：可能是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起下肢血栓。

（3）MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。（2）傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過程的最終產(chǎn)物——纖維蛋白。（1）腎功能不全者慎用，有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。（1）用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間（BT、CT），活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及血小板計(jì)數(shù)。（2）靜脈壁損傷：正常靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。（3）伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑(2)抬高患肢:使患肢超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。（2）危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月；（2）低分子肝素:（３）混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。（2）部分再通型：病程中期，深靜脈以閉塞為主，伴有早期再通。（3）伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。（1）普通肝素:如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，肢體缺血（股青腫）。病因（2）靜脈壁損傷：正常靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。靜脈壁損傷可造成內(nèi)皮細(xì)胞脫落及內(nèi)膜膠原裸露，引起多種具有生物活性的物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集，粘附，形成血栓。病因（3）血液高凝狀態(tài)：常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷,長(zhǎng)期服用激素及避孕藥，腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)而形成血栓。下肢深靜脈血栓根據(jù)病理改變靜脈血栓可分型：(1)紅血栓或凝固血栓：組成比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)(2)白血栓：包括纖維素、成層的血小板和白細(xì)胞，只有極少的紅細(xì)胞(3)混合血栓：最常見，包含白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部，紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。下肢深靜脈血栓

臨床分型

（1）周圍型:髂-股靜脈（2）中央型:股-小腿深靜脈（3）混合型:髂-股-小腿深靜脈臨床分型

（１）周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Ｈｏｍａｎ陽性）及腓腸肌壓痛。臨床分型

（２）中央型：也稱髂，股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下全下肢腫脹，髂窩，股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。臨床分型

（３）混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。主要表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹，劇痛，股三角區(qū)，腘窩，小腿肌層均有壓痛，皮膚蒼白，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，肢體缺血（股青腫）。表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高;如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。下肢深靜脈血栓形成中央型周圍型充盈缺損下肢深靜脈血栓

根據(jù)病程演變分型（1）完全閉塞型：疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以嚴(yán)重的下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。

（2）部分再通型：病程中期，深靜脈以閉塞為主，伴有早期再通。此時(shí)，肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)。（3）再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。

下肢深靜脈血栓形成完全閉塞型部分再通型完全再通型（1）用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于，1．5—2g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥。溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。（3）再通型：病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。（3）目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。（2）深靜脈：脛前、脛后、腘、股淺、股深、股總、髂外、髂總靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下全下肢腫脹，髂窩，股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高，深靜脈走向壓痛。（5）近期（2~4周）重大外傷（3）伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑（4）靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值（2）靜脈壁損傷：正常靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。（1）用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于，1．5—2g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥。（4）近期（2~4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血(2)抬高患肢:使患肢超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。靜脈壁損傷可造成內(nèi)皮細(xì)胞脫落及內(nèi)膜膠原裸露，引起多種具有生物活性的物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集，粘附，形成血栓。檢查和診斷（1）多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。（2）螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。檢查和診斷（3）MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。（4）靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值治療

（1）一般處理（2）抗凝治療（3）溶栓治療（4）手術(shù)治療一般處理(1)臥床休息:減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。臥床時(shí)間一般在2周左右。(2)抬高患肢:使患肢超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。(3)彈力繃帶包扎：2周后使后用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。抗凝治療（1）普通肝素:（2）低分子肝素:（3）華法令:普通肝素用法用量：

起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)保持在正常值的～倍。

注意事頊：（1）用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間（BT、CT），活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及血小板計(jì)數(shù)。（2）用藥過量可引起血小板減少癥及自發(fā)性出血，如嚴(yán)重出血可用硫酸魚精蛋白靜注中和，通常1mg魚精蛋白能中和100單位肝素。低分子肝素用法用量：

每次100U/kg，皮下注射，每12小時(shí)1次。注意事頊：（1）腎功能不全者慎用，有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。（2）出血危險(xiǎn)性小，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要監(jiān)測(cè)凝血功能，即使在門診治療也非常安全。華法令用法用量：

開始時(shí)每次口服3mg，每天2次；注意事頊：（1）治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，2～3d后開始監(jiān)測(cè)APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

，當(dāng)(INR)穩(wěn)定在正常值～并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)服用華法林治療3~6個(gè)月。（2）用藥過量可發(fā)生自發(fā)性出血，嚴(yán)重者可以用Vik拮抗

?？鼓寞煶蹋?）對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月；（2）危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月；（3）伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑（4）反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估溶栓治療概述：

（1）深靜脈血栓形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。（2）傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過程的最終產(chǎn)物——纖維蛋白。（3）目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。溶栓藥物

（1）尿激酶：

尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少;一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)2～3d，必要時(shí)持續(xù)5～7d。（2）重組鏈激酶：

溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。（3）重組組織型纖溶酶原激活劑：

溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。溶栓方法

（1）導(dǎo)管接觸性溶栓：（介入放射治療）

導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。（2）系統(tǒng)性溶栓：

經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物，系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)下肢深靜脈血栓早期有一定效果，部分患者能保留深靜脈瓣膜功能。

溶栓注意事項(xiàng)（1）用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于，1．5—2g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥。（2）出血嚴(yán)重者可給予6-氨基己酸對(duì)抗纖溶酶的作用。（3）對(duì)于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成，在全身情況好、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。溶栓治療禁忌征（1）有腦出血病史（2）顱內(nèi)腫瘤（3）近期（3周內(nèi)）外科大手術(shù)（4）近期（2~4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血（5）近期（2~4周）重大外傷（6）有明顯的出血傾向及嚴(yán)重的凝血功能障礙導(dǎo)管接觸性溶栓治療(介入放射治療)導(dǎo)管溶栓溶栓前溶栓后溶栓中手術(shù)治療（1）手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓（2）支架置入術(shù)：導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果（3）下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)