放射工作人員證申請表實(shí)用文檔

編號：放射工作人員證申請表申請單位（蓋章）：地址：郵政編碼：聯(lián)系：申請日期：中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制填寫說明一、“編號”一欄填寫縣以上行政區(qū)劃代碼（6位）＋序號(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。二、“工作崗位”一欄填寫部門、科室、車間、工種等。三、“職業(yè)照射種類代碼”按下表填寫。照射源職業(yè)照射種類及其代碼1核燃料循環(huán)鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反應(yīng)堆運(yùn)行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2C放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F3工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E加速器運(yùn)行3F其它3G4天然源民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4C石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5C其它5D四、“申請類型”一欄真寫初次申請、變更等。五、如申請類型為“變更”，應(yīng)注明變更內(nèi)容。六、“申請人員基本情況一覽表”可增加續(xù)頁。七、申請本表時需提交以下資料：（一）申請人居民身份證（復(fù)印件）；（二）申請人2寸免冠正面半身照片1張（背面注明工作單位和姓名）；（三）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)出具的申請人6個月內(nèi)經(jīng)職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料；（四）申請人經(jīng)符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定條件的單位組織的放射防護(hù)和有關(guān)法律知識培訓(xùn)考核合格的證明材料；（五）申請人接受個人劑量監(jiān)測的證明材料。申請單位（蓋章）申請人員基本情況一覽表姓名性別出生日期居民身份證號碼從事放射工作時間工作崗位職業(yè)照射種類代碼申請類型變更項(xiàng)目備注編號：類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時（）應(yīng)急照射（）事故照射（）放射工作人員職業(yè)健康檢查表姓名：工作單位：單位：體檢單位：檢查日期：中華人民共和國衛(wèi)生部印制單位地址：郵政編碼：□□□□□□聯(lián)系人：：（個人基本資料）姓名：性別：出生日期：年月日出生地：民族：職務(wù)/職稱：居民身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：郵政編碼：□□□□□□個人聯(lián)系：文化程度：01小學(xué)02初中03技校04職高05高中06中專07大專08大學(xué)09研究生以上職業(yè)照射種類：照射源職業(yè)分類及其代號1核燃料循環(huán)鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反應(yīng)堆運(yùn)行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2C放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F3工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E加速器運(yùn)行3F其它3G4天然源民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4C石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5C其它5D非放射工作職業(yè)史起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護(hù)措施放射工作職業(yè)史項(xiàng)目工作單位部門工種放射線種類每日工作時數(shù)或工作量累積受照劑量過量照射史備注既往患病史（包括職業(yè)病史）編號疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史經(jīng)期（天）經(jīng)期（天）周期（天）初潮（歲）末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡：婚姻史結(jié)婚日期：年月日配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況：生育史孕次：，活產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情況：個人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙，支/天，共年，戒煙年不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒，共年家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）其它自覺癥狀癥狀程度出現(xiàn)時間（癥狀程度：偶有以“±”，較輕以“+”，中等以“++”，明顯以“+++”表示。）體格檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果項(xiàng)目檢查結(jié)果內(nèi)科發(fā)育正力型、無力型、超力型皮膚及其附屬器脫發(fā)、脫毛（部位）營養(yǎng)良好、中等、差出血紫癜（部位）身高cm皮疹（部位）體重kg干燥（部位）血壓（坐位）mmHg脫屑（部位）淋巴結(jié)皸裂（部位）色素沉著（部位）色素減退（部位）過度角化（部位）甲狀腺多汗（部位）疣狀物（部位）皮膚萎縮（部位）潰瘍（部位）肺臟指甲其它心臟心率次/分醫(yī)師簽字：耳鼻喉科*聽力心律嗅覺其它心音肝臟醫(yī)師簽字：婦科*脾臟醫(yī)師簽字：心理測試#腎臟脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)師簽字：其它臨床檢查*其它醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：（注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級操縱員等應(yīng)增加心理測試）眼科檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果色覺眼別右左視力裸眼遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力矯正遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力眼前部晶體裂隙燈檢查所見晶體環(huán)面及正面圖玻璃體眼底視野*醫(yī)師簽字：注1：*必要時檢查注2：眼部檢查的要求：①使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足1.0者，需查矯正視力。40歲以上不查近視力。②按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)血紅蛋白（g/L）內(nèi)分泌T3（nmol/L）*紅細(xì)胞（×1012/L）T4（nmol/L）*血小板（×109/L）TSH（mU/L）*白細(xì)胞（×109/L）睪丸酮（nmol/L）*白細(xì)胞分類中性桿狀核粒細(xì)胞(%)其它*中性分葉核粒細(xì)胞(%)淋巴細(xì)胞(%)單核細(xì)胞(%)外周血淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)染色體畸變分析#分析中期分裂細(xì)胞數(shù)（個）嗜酸性粒細(xì)胞(%)染色體畸變率（%）嗜堿性粒細(xì)胞(%)畸變類型該類型畸變數(shù)量其它必要項(xiàng)目*尿常規(guī)外觀葡萄糖蛋白鏡檢*其它必要項(xiàng)目*微核※方法：①常規(guī)培養(yǎng)法.②CB微核法分析細(xì)胞數(shù)量（個）微核淋巴細(xì)胞率（‰）淋巴細(xì)胞微核率（‰）血液生物化學(xué)檢查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L）其它*血清總膽紅素（μmol/L）其它*其它化驗(yàn)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查*腎功能血清肌酐（μmol/L）精液常規(guī)檢查*全身計(jì)數(shù)器檢查*血清尿素氮（mmol/L）其它*血糖（mmol/L）*其它必要項(xiàng)目*※器械檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師胸部X線攝影（X線號：）心電圖腹部B超肺功能*心功能*電測聽*腦電圖*（*必要時檢查）特殊檢查及化驗(yàn)報(bào)告粘貼單備注頁醫(yī)師（簽字）：職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見檢查日期檢查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日檢查單位（公章）日期：年月日復(fù)查日期復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日檢查單位（公章）日期：年月日注：“處理意見”欄中填寫對受檢者從事放射工作的適任性意見或建議復(fù)查的必要項(xiàng)目或診療建議。主檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ98）提出對受檢者放射工作的適任性意見。上崗前放射工作的適任性意見可提出：①可以從事放射工作；②或不應(yīng)（或不宜）從事放射工作。上崗后放射工作的適應(yīng)任性意見可提出：①可繼續(xù)原放射工作；②或暫時脫離放射工作；③或不宜再做放射工作而調(diào)整做其它非放射工作。2021年全國成考興文縣考點(diǎn)考場考務(wù)辦公室人員簽到表時間：2021年10月日監(jiān)考員姓名2021年10月29日上午2021年10月29日下午2021年10月30日上午2021年10月30日下午袁小平羅昉羅先虎李仲倫曾學(xué)高周競偉任敏王剛舒志超張磊陳志友陳良金張兵趙學(xué)函張大策2021年全國成考興文縣考點(diǎn)考場場外工作人員簽到表時間：2021年10月日監(jiān)考員姓名2021年10月29日上午2021年10月29日下午2021年10月30日上午2021年10月30日下午許海東（負(fù)責(zé)人）馮昌雄王希袁濤雎萍陳云勇黃婭古松葉小路李固張玲玲宗敏莊國倩羅林羅馳2021年全國成考興文縣考點(diǎn)考場身份驗(yàn)證、信息報(bào)送、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)及視頻監(jiān)考人員簽到表時間：2021年10月日監(jiān)考員姓名2021年10月29日上午2021年10月29日下午2021年10月30日上午2021年10月30日下午鄧建陳林吳覓李志洪徐桃胡志波2021年全國成考興文縣考點(diǎn)考場場內(nèi)監(jiān)考員簽到表（高中起點(diǎn)本科）時間：2021年10月日監(jiān)考員姓名2021年10月29日上午2021年10月29日下午監(jiān)考員甲監(jiān)考員乙監(jiān)考員甲監(jiān)考員乙文科黃震任傳秀向以培任敘琴田巖松李琴袁玉濤陳運(yùn)瓊楊林龔曉朱