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血糖監(jiān)測要點應(yīng)激性高血糖(SHG)治療策略應(yīng)激性高血糖(SHG)相關(guān)知識主要內(nèi)容高血糖嚴(yán)格控制的重要性當(dāng)前第1頁\共有34頁\編于星期四\16點血糖血漿中的葡萄糖稱血糖其濃度的正常值一般在(80~120mg/dL)

血糖基礎(chǔ)知識血糖的來源食物中糖類的消化、吸收肝糖原分解非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化血糖升高當(dāng)前第2頁\共有34頁\編于星期四\16點血糖的去路氧化分解成二氧化碳和水,并釋放能量合成肝糖原、肌糖原轉(zhuǎn)化成脂肪、某些氨基酸等血糖降低血糖基礎(chǔ)知識當(dāng)前第3頁\共有34頁\編于星期四\16點B細(xì)胞分泌胰島素作用促進細(xì)胞攝取葡萄糖并:(1)促進葡萄糖氧化分解(2)促進葡萄糖合成糖原(3)促進葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪等非糖物質(zhì)胰島素還能夠抑制肝糖元的分解和非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖A細(xì)胞胰高血糖素作用促進肝糖原分解及一些非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖(使血糖水平升高)分泌血糖調(diào)節(jié)當(dāng)前第4頁\共有34頁\編于星期四\16點危重病人的血糖有變化嗎?為什么?當(dāng)前第5頁\共有34頁\編于星期四\16點應(yīng)激性高血糖(SHG)機體遭受感染、創(chuàng)傷、大出血、大手術(shù)及急性中毒所致出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)稱為應(yīng)激。機體在應(yīng)激情況下會出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,破壞了原有生理狀態(tài)下的平衡,最常出現(xiàn)的就是糖代謝紊亂,應(yīng)激性高血糖(SHG)即是其中之一。當(dāng)前第6頁\共有34頁\編于星期四\16點SHGWHO認(rèn)為:無糖尿病史患者入院后隨機測量2次以上空腹血糖≥6.9mmol/L,或隨機血糖≥11.1mmol/L,即可診斷為應(yīng)激性高血糖或糖尿病。區(qū)別:糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常的患者,糖化血紅蛋白(HbAlc)增高,而應(yīng)激性高血糖的HbAlc不高。當(dāng)前第7頁\共有34頁\編于星期四\16點危重病人高血糖的機理由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變內(nèi)源性糖生成增加:糖異生增加糖去路受阻:胰島素抵抗葡萄糖利用降低當(dāng)前第8頁\共有34頁\編于星期四\16點

應(yīng)激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮,→促分解激素↑糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調(diào)當(dāng)前第9頁\共有34頁\編于星期四\16點危重病人高血糖的機理由于應(yīng)激狀態(tài)下的代謝和激素水平以及細(xì)胞因子的改變內(nèi)源性糖生成增加:糖異生增加糖去路受阻:胰島素抵抗葡萄糖利用降低當(dāng)前第10頁\共有34頁\編于星期四\16點1、胰島素分泌相對性的減少2、胰島素抵抗(IR)3、外周組織對糖的利用障礙SHG腎上腺糖皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素分泌增多靶細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)性降低當(dāng)前第11頁\共有34頁\編于星期四\16點對血管系統(tǒng)的危害對水、電解質(zhì)的危害對神經(jīng)系統(tǒng)的危害對免疫系統(tǒng)的危害SHG對機體的影響:對代謝系統(tǒng)的危害當(dāng)前第12頁\共有34頁\編于星期四\16點高血糖增加患者的感染機會高血糖組正常血糖組74例燒傷無糖尿病患者當(dāng)前第13頁\共有34頁\編于星期四\16點高血糖組正常血糖組2467例糖尿病患者行開胸心臟手術(shù)后胸骨感染的比較當(dāng)前第14頁\共有34頁\編于星期四\16點高血糖對病人預(yù)后的影響從多動物、人的實驗均證明高血糖同病人的預(yù)后密切相關(guān)有研究認(rèn)為血糖持續(xù)時間和血糖的高低程度同預(yù)后相關(guān)有人認(rèn)為創(chuàng)傷、感染后48小時內(nèi)的血糖水平同預(yù)后關(guān)系密切當(dāng)前第15頁\共有34頁\編于星期四\16點面臨問題?血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?如何來控制血糖?當(dāng)前第16頁\共有34頁\編于星期四\16點21世紀(jì)重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)膿毒癥集束化治療膿毒癥休克早期目標(biāo)治療ARDS新通氣策略強化胰島素治療CRRT免疫營養(yǎng)當(dāng)前第17頁\共有34頁\編于星期四\16點強化胰島素治療?2001年比利時魯文大學(xué)的VandenBerghe教授提出了強化胰島素治療的概念,維持重癥患者血糖在(80-110mg/dl)降低了重癥患者的病死率,同時也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重病性多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率,使外科重癥監(jiān)護病房(ICU)患者病死率由8%降至4.6%。推薦強化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。當(dāng)前第18頁\共有34頁\編于星期四\16點重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險不只是高血糖高血糖低血糖血糖波動死亡風(fēng)險當(dāng)前第19頁\共有34頁\編于星期四\16點低血糖對腦的主要影響腦的供能:血糖、酮體。腦沒有糖原儲備,不能利用游離脂肪酸,且酮體生成需要一定時間,因此依賴于血糖。即使是低血糖時,中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于:低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應(yīng)性。當(dāng)前第20頁\共有34頁\編于星期四\16點

最新研究表明:重癥患者的輕中度低血糖與病死率相關(guān),血糖越低、病死率越高。

低血糖發(fā)生后10分鐘左右血糖升高要及時捕捉低血糖瞬間??!低血糖危害當(dāng)前第21頁\共有34頁\編于星期四\16點重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險不只是高血糖高血糖低血糖血糖波動死亡風(fēng)險當(dāng)前第22頁\共有34頁\編于星期四\16點當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時,非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害,尤其大幅度變化時發(fā)生的低血糖,對機體的損害程度遠遠大于高血糖。血糖波動大的危害

當(dāng)前第23頁\共有34頁\編于星期四\16點泵治療和多次胰島素皮下注射血糖控制比較血糖比較72h050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)

12:00Midnight

12:00Midnight

12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII當(dāng)前第24頁\共有34頁\編于星期四\16點低血糖血糖控制胰島素治療的關(guān)鍵

良好的血糖控制與低風(fēng)險的低血糖之間取得平衡當(dāng)前第25頁\共有34頁\編于星期四\16點(1)對于持續(xù)性高血糖的治療,閾值不應(yīng)高于10.0mmol/L,就應(yīng)開始胰島素治療;(2)對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者,建議血糖控制范圍在7.8~10.0mmol/L;(3)為達到并維持控制危重患者的血糖,首選微量泵輸注胰島素;(4)為降低低血糖發(fā)生率、達到理想的血糖控制,對于靜脈輸注胰島素患者很有必要頻繁進行血糖監(jiān)測危重患者高血糖治療的新指南當(dāng)前第26頁\共有34頁\編于星期四\16點ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南一、初始劑量:初測血糖值(nmol/L)胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入維持>33.310uivBolus,6u/hr泵入維持當(dāng)前第27頁\共有34頁\編于星期四\16點ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南二、血糖監(jiān)測

對于禁食病人的血糖監(jiān)測,初測每小時一次,若連續(xù)3~4次血糖值在4.1~6.1mmol/L之間,改為每4小時一次;對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng),血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜,待血糖連續(xù)3~4次維持在4.7~7.7mmol/L之間,改為每4小時一次。當(dāng)前第28頁\共有34頁\編于星期四\16點ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖指南三、胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

糖胰島素泵入速率(u/hr)經(jīng)典方案加強方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0>7.8↑1.0↑2.0當(dāng)前第29頁\共有34頁\編于星期四\16點

知道末梢血糖監(jiān)測的注意要點嗎?當(dāng)前第30頁\共有34頁\編于星期四\16點哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確當(dāng)前第31頁\共有34頁\編于星期四\16點哪些因素會造成監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確瓶裝試紙開封后有效期為3個月當(dāng)前第32頁\共有34頁\編于星期四\16點血糖儀要定期檢查、清潔、校準(zhǔn)。測試區(qū)的清潔:擦拭時不用酒精或其它有

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