生命體征的觀察及維護(hù)技能

生命體征的觀察及維護(hù)技能第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日案例女性患者，50歲，4小時(shí)前自己服下有機(jī)磷農(nóng)藥，劑量不祥，此后被家屬發(fā)現(xiàn)，已昏迷，呼之不應(yīng)，聞之呼氣有大蒜味，急呼120送入醫(yī)院急診科，來(lái)時(shí)血壓偏低，皮膚潮濕，氣促，深昏迷狀態(tài)，瞳孔呈針尖樣改變。請(qǐng)問(wèn)當(dāng)你是急診護(hù)士，接診該病人時(shí)，應(yīng)先做什么？第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握生命體征觀察要點(diǎn)。掌握危重病人搶救中操作基本原理及作用。能正確實(shí)施生命體征的測(cè)量。能正確對(duì)危重病人實(shí)施各種搶救措施。能根據(jù)個(gè)案作出正確判斷，實(shí)施有效搶救措施的能力。能在操作中體現(xiàn)人文關(guān)懷，有急救意識(shí)和應(yīng)變的能力。

第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日任務(wù)1生命體征測(cè)量護(hù)理1．?dāng)⑹錾w征測(cè)量的目的及注意事項(xiàng)。2．能正確為患者進(jìn)行生命體征的測(cè)量并能判斷結(jié)果有無(wú)異常。3．能正確判斷所測(cè)生命體征有無(wú)異常。4．養(yǎng)成操作認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，樹(shù)立對(duì)患者人文關(guān)懷的理念第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日

1、觀察生命體征的變化，判斷生命體征有無(wú)異常2、協(xié)助醫(yī)生正確診斷3、為預(yù)防、治療護(hù)理依據(jù)一、目的第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、消毒液紗布、彎盤（或杯，內(nèi)襯紗布）、記錄本、筆、有秒針的表，若測(cè)肛溫，另備潤(rùn)滑劑（凡士林或石臘油）、棉簽、衛(wèi)生紙。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、操作流程體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量

環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備（圖10-1）工作人員準(zhǔn)備

核對(duì)解釋，取合適體位測(cè)體溫：口溫：將水銀端置于病人舌下熱窩請(qǐng)病人閉口，用鼻呼吸,3min取出腋溫：擦干汗液；體溫計(jì)水銀端放在腋窩處，屈臂過(guò)胸夾緊,10min取出肛溫：潤(rùn)滑肛表，插入肛門3～４cm,3min取出。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日測(cè)脈搏護(hù)士將食指、中指、無(wú)名指的指腹觸按于病人的橈動(dòng)脈上，測(cè)量正常脈搏15-30s測(cè)呼吸：手指保持在診脈部位，一起一伏為一次呼吸，同時(shí)注意觀察呼吸的深淺度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難，測(cè)量15-30s整理，協(xié)助取舒適體位記錄在體溫記錄單上，再繪制在體溫單上第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日血壓的測(cè)量

核對(duì)解釋，取坐位或平臥位卷袖露臂：選擇健側(cè)的肢體測(cè)量，手掌向上，肘部伸直環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備

第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日打開(kāi)血壓計(jì)，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)，纏袖帶于手臂中部，觸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，胸件放于其上，戴聽(tīng)診器充氣，緩慢放氣，判斷收縮壓與舒張壓取聽(tīng)診器及袖帶，整理袖帶放入盒內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)；關(guān)上盒蓋，平穩(wěn)放置整理，協(xié)助取舒適體位，記錄在記錄本上，再記錄在體溫單上，洗手第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、注意事項(xiàng)1．根據(jù)測(cè)量對(duì)象合理選擇測(cè)量的部位、方法及時(shí)間2．根據(jù)所測(cè)病人數(shù)準(zhǔn)備體溫計(jì)，并檢測(cè)體溫計(jì)刻度在35℃以下。3．避免影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素，正確讀取和記錄。4．不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)及時(shí)正確處理。5．特殊患者測(cè)體溫，注意安全，專人守護(hù)。6．脈搏測(cè)量不可用拇指診脈。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日任務(wù)5洗胃病人的護(hù)理

一、目的解毒清除毒物，減少吸收

服毒病人（自殺、誤食）減輕胃粘膜水腫幽門梗阻病人手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備胃、腸吻合術(shù)第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備

①洗胃包內(nèi)有洗胃盆、洗胃管、壓舌板、治療碗各一；②治療盤內(nèi)有液狀石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開(kāi)口器、舌鉗、牙墊、檢驗(yàn)標(biāo)本容器、聽(tīng)診器；③洗胃溶液常用的有生理鹽水、溫開(kāi)水、2%～4%碳酸氫鈉溶液，1：5000高錳酸鉀溶液等。用量一般2000～5000ml，中毒病人則需10000ml以上或更多，溫度為37～40℃；④另帶污水桶1只。有條件者用洗胃機(jī)，包括控制臺(tái)，溶液桶(瓶)，污水桶(瓶)。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、操作流程核對(duì)解釋、取體位取體位：取坐位或半坐臥位無(wú)法坐起者平臥位鋪巾：鋪治療巾于病人頜下，放置好彎盤檢查潤(rùn)滑：檢查胃管是否通暢，潤(rùn)滑胃管前端

環(huán)境準(zhǔn)備、準(zhǔn)備工作用物準(zhǔn)備（圖12-1）、工作人員準(zhǔn)備

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日量長(zhǎng)度：長(zhǎng)度一般為45～55cm插管：插入咽喉部時(shí)要求病人做吞咽動(dòng)作，將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度證實(shí)胃管在胃內(nèi)，固定，連接洗胃機(jī)洗胃：先吸后洗，每次灌入量為300-500ml，直至洗出液澄清無(wú)味為止停止洗胃：拔出胃管，擦凈面部整理：安置舒適臥位，整理床單位、用物，洗手記錄第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、注意事項(xiàng)正確選擇洗胃液急性中毒：病人清醒的首選口服催吐法禁忌癥：上消化道出血、嚴(yán)重胃潰瘍、腫瘤、食管梗阻、食管靜脈曲張、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒病人昏迷病人洗胃要謹(jǐn)慎防止并發(fā)癥

胃粘膜出血、窒息、急性胃擴(kuò)張、腹痛、休克特殊病人的洗胃：如幽門梗阻、胃潴留病人第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日任務(wù)3吸痰病人護(hù)理一、目的:

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢適用于：無(wú)力咳嗽、排痰的患者第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備消毒手套、消毒吸痰管、一次性消毒杯、生理鹽水、裝有濕化液5ml注射器、裝有10ml呋喃西林或生理鹽水注射器、負(fù)壓吸引裝置、必要時(shí)呼吸氣囊與氧氣連接第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、操作流程核對(duì)、解釋聽(tīng)診呼吸音，開(kāi)吸引器調(diào)壓力：壓力調(diào)至100mmHg～120mmHg環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備（圖19-1）工作人員準(zhǔn)備

第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日操作后整理，觀察、記錄吸痰：原則由深至淺，由下到上，左右旋轉(zhuǎn)，必要時(shí)滴稀釋液分離吸痰管、關(guān)機(jī)，清潔局部，氣管切開(kāi)口處套上人工鼻,用生理鹽水濕潤(rùn)聽(tīng)診痰鳴音倒無(wú)菌生理鹽水于無(wú)菌杯，準(zhǔn)備好吸痰管，右手戴無(wú)菌手套，吸痰管與吸引器連接第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、注意事項(xiàng)1．缺氧患者吸痰前可加大氧流量或用呼吸皮囊加100%氧氣加壓呼吸，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，如病情需要，按照步驟可重復(fù)吸引，但最多不超過(guò)4次，重復(fù)吸痰中間約3min內(nèi)應(yīng)充分給氧后再吸痰，可用呼吸皮囊100%氧氣加壓呼吸。2．操作時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必須每次更換，避免因操作不當(dāng)而引起交叉感染。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日3．操作時(shí)注意動(dòng)作輕、快，避免損傷氣管黏膜。4．吸引器各管道連接要準(zhǔn)確、無(wú)漏氣，吸引瓶?jī)?nèi)液體及時(shí)傾倒，水面不超過(guò)2/3，瓶每天浸泡消毒。5．使用人工呼吸機(jī)病人，吸痰后與呼吸機(jī)連接，調(diào)節(jié)參數(shù)。6．氣管切開(kāi)處敷料，一般每天更換一次。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日任務(wù)4氧氣吸入病人的護(hù)理

一、目的提高動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度增加動(dòng)脈血氧含量糾正各種缺氧狀態(tài)第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備氧氣筒、推車、治療盤、氧氣表、氧氣管、濕化瓶、通氣管、彎盤、雙側(cè)鼻導(dǎo)管、紗布、棉簽、圓碗、板頭、用氧記錄卡、小污物盒。

第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日打開(kāi)總開(kāi)關(guān)沖氣，裝表，用手初步旋緊，再用扳手旋緊，使氧氣表直立，連接濕化管、濕化瓶檢查有無(wú)漏氣，清潔鼻腔環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備（圖18-1）工作人員準(zhǔn)備

核對(duì)解釋連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量，試導(dǎo)管是否通暢插入鼻腔，固定（圖18-2）記錄用氧時(shí)間，囑咐注意事項(xiàng)，整理用物—第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日停氧

評(píng)估，核對(duì)解釋拔出鼻導(dǎo)管，清潔鼻部關(guān)大開(kāi)關(guān)，卸濕化瓶和氧氣管，放余氣關(guān)小開(kāi)關(guān)環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備

記錄，囑咐注意事項(xiàng)，整理消毒第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、注意事項(xiàng)1．保持鼻導(dǎo)管通暢，持續(xù)吸氧者每天更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶1～2次(鼻塞只要清潔),并換插另一鼻孔。2．吸氧過(guò)程中觀察缺氧狀況有無(wú)改善,氧氣裝置是否通暢無(wú)漏氣。3．注意觀察病人的神志、精神狀態(tài)、皮溫膚色、血壓、脈搏、呼吸方式、氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果等來(lái)衡量氧療效果，選擇適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛?。第二十七?yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日4．注意用氧安全，做到四防：防震、防油、防火、防熱。氧氣筒內(nèi)的氧氣壓力很高，為15.15Mpa。因此，在搬運(yùn)時(shí)避免傾倒撞擊，防止爆炸。氧氣筒應(yīng)放陰涼處，在筒的周圍嚴(yán)禁煙火和易燃品，至少距明火5m，暖氣1m。氧氣表及螺旋口上勿涂油，也不用帶油的手?jǐn)Q螺旋，避免引火燃燒。5．氧氣壓力指針降至0.5Mpa時(shí)不可再用。

第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日6．鼻導(dǎo)管插入后需調(diào)節(jié)流量者，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管接頭，再調(diào)流量，以免一旦關(guān)與開(kāi)倒置，大量氣體沖入呼吸道會(huì)損傷肺組織。7．對(duì)未用和已用完的氧氣筒應(yīng)分別注明“空”或“滿”的字樣，便于及時(shí)儲(chǔ)備，以應(yīng)急需。第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期日考點(diǎn)分析1、氧氣筒內(nèi)壓力降到多少即不可使用：A、2kg/c㎡B、3kg/c㎡C、5kg/c㎡