急性中毒中的應(yīng)用詳解演示文稿

急性中毒中的應(yīng)用詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)優(yōu)選急性中毒中的應(yīng)用當(dāng)前第2頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)二、影響毒物作用的因素

毒物的毒性毒物的理化性質(zhì)決定毒物的吸收消化道：擴(kuò)散方式呼吸道：肺吸收快皮膚：被動(dòng)擴(kuò)散毒物的分布血漿蛋白結(jié)合力，組織親和力。毒物的代謝化學(xué)轉(zhuǎn)化毒物的排泄腎臟、肝臟、胃腸道、汗腺。當(dāng)前第3頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)三、毒物動(dòng)力學(xué)毒物動(dòng)力學(xué)決定其治療方案的重要因素毒物血漿濃度隨時(shí)間變化以對(duì)數(shù)方式下降，其清除率與濃度成正比。當(dāng)前第4頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)

四、急性中毒的救治原則

穩(wěn)定生命體征。切斷毒源，除毒物，中止對(duì)機(jī)體的侵入。使用特效解毒藥物。對(duì)癥和支持治療。特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿交換、換血等）。當(dāng)前第5頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)五、血液凈化治療急性中毒價(jià)值

從毒物動(dòng)力學(xué)上看，即能顯著增加毒物的排出。從臨床上看，即能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度。與其它治療方法如對(duì)癥和解毒治療相比，具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)

六、影響血液凈化治療的因素蛋白結(jié)合率：血漿蛋白結(jié)合率高，血液灌流和血漿置換效果較好。毒物分布容積：毒物的組織分布容積越小，血液凈化清除率高。毒物體內(nèi)自分配：指毒物由組織液到血液的再分配。內(nèi)源性清除率：機(jī)體對(duì)毒物的清除程度，即指毒物分解代謝和排泄。內(nèi)源性清除率通常大于血液凈化清除率。

當(dāng)前第7頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)七、影響血中毒物濃度的因素

毒物物理化學(xué)特性（毒物血中濃度、組織親和性、蛋白結(jié)合率等）毒物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)（毒物的自發(fā)清除、組織或細(xì)胞向細(xì)胞外間隙或血液的流動(dòng)）血液凈化技術(shù)有關(guān)（血流量、炭罐飽和、血液和血漿置換量等）當(dāng)前第8頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)八、血液凈化清除毒物的方法

（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液濾過(guò)（四）、血漿置換當(dāng)前第9頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（一）、血液透析

原理：半透膜原理血液透析適應(yīng)證：（1）分子量<500dal，水溶性為主，單室分布。（2）合并急性腎衰、心力衰竭。（3）

中毒癥狀重，無(wú)特異解毒藥。中毒3小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)，12小時(shí)以后治療效果欠佳。當(dāng)前第10頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血液透析清除的毒物鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、水合氯醛?？菇M胺類藥：苯海拉明、異丙嗪。醇類：甲醇、乙醇。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀?？剐穆墒СＫ帲浩蒸斂ㄒ蝓０?、奎尼丁?？股兀喊被邦?、異煙肼、利福平。抗癌藥：環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤。內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣。當(dāng)前第11頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（二）、血液灌流

原理：吸附裝置吸附毒物吸附劑有活性炭顆粒、樹(shù)脂顆粒血液灌流的適應(yīng)證：A、帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，如撲熱息痛、非那西汀及有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的農(nóng)藥、殺蟲(chóng)劑、毒鼠強(qiáng)等。B、對(duì)蛋白結(jié)合率高、單室分布、分布容積小于1L/Kg的物質(zhì)。當(dāng)前第12頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血液灌流的灌流器活性炭型：表面積大、吸附能力強(qiáng)、對(duì)水溶性和中分子量以上的物質(zhì)，有較好的吸附作用，生物相容性差。樹(shù)脂類型：對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)有較強(qiáng)的吸附效應(yīng)，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等，生物相容性好。當(dāng)前第13頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血液灌流可清除的物質(zhì)

鎮(zhèn)靜催眠藥：巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通。解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、水楊酸類。三環(huán)類抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑。當(dāng)前第15頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血液透析與灌流清除某些藥物比較藥物血液透析活性炭型樹(shù)脂類型異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度當(dāng)前第16頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血液灌流的注意事項(xiàng)

抗凝選擇：炭灌普通肝素首次劑量達(dá)1～1.5mg/kg，每小時(shí)追加10mg。樹(shù)脂灌低分子肝素劑量0.2-0.6ml。炭灌沖洗：沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在。檢測(cè)血小板：血液灌流血小板下降20～40％。防止出血：肝素過(guò)量，血小板減少。當(dāng)前第18頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（三）、血液濾過(guò)原理：模仿腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收。方式：CAVH、CVVH、HDF、ON-line。適應(yīng)證：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代謝及水電解質(zhì)紊亂。局限性：防止污染導(dǎo)致敗血癥；丟失體內(nèi)有用的物質(zhì)，如激素、氨基酸甚至蛋白質(zhì)等。當(dāng)前第19頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（四）、血漿置換在中毒中的救治原理：分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)。適應(yīng)證：血漿蛋白結(jié)合率高，對(duì)單室分布，分布容積小，如洋地黃、百草枯等。局限性：費(fèi)用昂貴，有感染血源性疾病的危險(xiǎn)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)血漿置換治療地高辛中毒

置換前濃度nmol/l置換后濃度nmol/l置換量ml第一天5.8

4.32000第二天5.33.42000第三天3.43.12000第五天0.88中國(guó)血液凈化2002.12.19;1(12):51-52當(dāng)前第21頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（五）、血液置換放出含有毒物的中毒者的血液，輸入健康供血者不含毒物的血液作置換。在某些血液毒物如砷化氫中毒，早期換血既可清除血內(nèi)毒物及溶血產(chǎn)物、保護(hù)腎臟功能，防止再溶血。此法簡(jiǎn)單容易操作，適用于廣大基層醫(yī)療單位。多種特效抗毒藥物及血液凈化療法的應(yīng)用，以及血源的困難和血源性傳染病的增多，已不提倡使用。當(dāng)前第22頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)九、血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證

1．病情危重，積極對(duì)癥處理或常規(guī)解毒無(wú)效，且考慮有藥物或毒物繼續(xù)吸收者。2．嚴(yán)重的中毒癥狀伴生命體征不穩(wěn)，且無(wú)特異性抗毒救治措施者。3．藥物或毒物損害了正常排泄途徑，或中毒者伴有心肝腎等臟器功能障礙。4．服用未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物而出現(xiàn)深度昏迷者。5．已知可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒，早期即使無(wú)明顯癥狀，也應(yīng)及早救治。當(dāng)前第23頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（一）、藥物中毒血液凈化治療

常規(guī)洗胃、利尿等治療，大部份病人好轉(zhuǎn)。重癥中毒患者透析治療。血液灌流鎮(zhèn)靜催眠藥、神經(jīng)安定藥等藥物效果好。血液透析清除部分藥物，對(duì)于水溶性藥物中毒血透治療更適合。當(dāng)前第24頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)藥物中毒血液凈化治療指征(1)服用藥物達(dá)致死量(2)呼吸抑制及昏迷(3)原有肝腎疾病、藥物代謝排泄障礙(4)并發(fā)急性腎衰者當(dāng)前第25頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)成分氟乙酰胺及氟乙酸鈉。機(jī)理抑制三羧酸循環(huán)，神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟及心肌損害。表現(xiàn)消化道及神經(jīng)癥狀如抽搐、神志不清。治療洗胃、解毒藥乙酰胺，血液透析。重癥者血液灌流+血液透析（二）、有機(jī)氟類鼠藥中毒血液凈化救治當(dāng)前第26頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（三）、毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分：四亞甲基二砜四胺成人致死劑量5-12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。表現(xiàn)中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥。治療無(wú)特效藥，對(duì)癥處理。血液灌流+CRRT技術(shù)治療效果肯定。當(dāng)前第27頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)HP及CVVH對(duì)毒鼠強(qiáng)的清除HPCVVH2hCVVH12h(n=18)(n=16)(n=16)下降率％39.4±13.975.9±8.6711.9±22.03腎臟病與透析移植雜志2003,12(2):106-111當(dāng)前第28頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（四）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治

機(jī)理：抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過(guò)度刺激。表現(xiàn)：毒蕈堿樣腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約肌松馳。煙堿樣交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮。中樞系統(tǒng)治療：洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑。血液灌流與血液透析聯(lián)合治療。優(yōu)點(diǎn)：1.治愈率高，2.意識(shí)轉(zhuǎn)清快，3.阿托品用量明顯減少。當(dāng)前第29頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（五）、毒蘑菇中毒的救治

機(jī)理：損害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)：腎功能損害，多為急性腎小管壞死。肝功能衰竭治療：急性腎功能衰竭，血液透析時(shí)間較延長(zhǎng)。肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療。當(dāng)前第30頁(yè)\共有31頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)（六）、甲醇及乙醇中毒救治

甲醇中毒