急腹癥的診斷與鑒別診斷演示文稿

急腹癥的診斷與鑒別診斷演示文稿當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)（優(yōu)選）急腹癥的診斷與鑒別診斷當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)診斷病史物理檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)病史突出的表現(xiàn)就是急性腹痛，病史應(yīng)以腹痛為重點(diǎn)，全面了解有關(guān)腹痛的一切情況，以及和腹痛相關(guān)的其他情況，重要的陰性體征也要注意，同時(shí)不應(yīng)漏掉有關(guān)的既往史，女性患者應(yīng)該詢問月經(jīng)史。當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)現(xiàn)病史開始疼痛至就診的準(zhǔn)確時(shí)間腹痛開始部位及之后部位的變化腹痛性質(zhì)的變化影響疼痛的因素對(duì)診斷的幫助很大：如闌尾炎穿孔一般在24小時(shí)之后。

根據(jù)疼痛的機(jī)制考慮原發(fā)部位：胃、十二指腸、膽道、胰腺為上腹正中。小腸、闌尾右結(jié)腸一般在正中。隨著病變發(fā)展，最終以病變部位最明顯。陣發(fā)性絞痛是空腔臟器穿孔或梗阻性疼痛的表現(xiàn)，為平滑肌間歇性強(qiáng)烈收縮所致。持續(xù)性疼痛多為內(nèi)臟炎癥急性充血水腫所致，持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇表示兩種情況同時(shí)存在。病人常感覺到加重或減輕，痙攣性疼痛改變體位可減輕，如為炎癥，反而加重。當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)排便情況發(fā)熱惡心、嘔吐伴隨癥狀腹膜或腸系膜受到刺激，可引起反射性嘔吐，頻繁但量不多。梗阻性嘔吐量較大，位置越低，嘔吐越多。主要幫助鑒別有無腸炎，但肛門下墜感和里急后重可能是盆腔炎或積血可能，粘液血便應(yīng)考慮腸套疊可能，暗黑色應(yīng)考慮系膜血栓或缺血性腸炎。外科發(fā)熱一般為先腹痛后發(fā)熱，如先發(fā)熱后腹痛，多為內(nèi)科病。當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)發(fā)病誘因：了解急性腹痛前有無過度飽食，飲酒、劇烈活動(dòng)、精神緊張、生活習(xí)慣的突然改變及外傷等，對(duì)診斷提供線索。當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)

既往史：潰瘍病急性穿孔多有潰瘍病史，特別是近期癥狀加重或飲食不規(guī)律，有腹部手術(shù)史應(yīng)考慮急性粘連性腸梗阻可能。當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)

月經(jīng)史：生育年齡婦女的急腹癥需與婦科急腹癥相鑒別，宮外孕破裂常有停經(jīng)史，卵泡破裂多發(fā)生在月經(jīng)周期的中期，黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。盆腔炎多有經(jīng)量過多，卵巢扭轉(zhuǎn)多有不規(guī)則出血史。當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)體格檢查視診：腹式呼吸減弱或消失

腹膜炎可能

全腹膨隆低位腸梗阻局部膨隆或雙側(cè)腹部不對(duì)稱腸扭轉(zhuǎn)或閉袢性腸梗阻胃型急性胃擴(kuò)張腸型及蠕動(dòng)波機(jī)械性腸梗阻

當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)觸診

由懷疑病變部位或病人感到疼痛最重部位的對(duì)側(cè)開始，注意兩側(cè)對(duì)比。壓痛程度的指標(biāo)：病人只要回答通為輕度，同時(shí)面部表情有變化，為中度，如身體有震動(dòng)或呼叫為重度。當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)同時(shí)注意有無肌緊張及肌緊張的程度，此為炎癥的可靠依據(jù)，但應(yīng)注意與病人有意識(shí)的繃緊腹肌相區(qū)別。輕度肌緊張?jiān)诎磯簳r(shí)出現(xiàn)，表示該部位內(nèi)臟有炎癥。明顯的肌緊張未按壓時(shí)已存在，觸診時(shí)略按壓即感到該處肌僵硬，為腹膜反射，有腹膜炎存在。當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)反跳痛：如按壓結(jié)束病人感到突然疼痛為陽性，表示腹膜炎存在。腹膜炎過重時(shí)，壓痛和反跳痛無法區(qū)別，可出現(xiàn)假陰性?；虬磯荷疃炔粔?，不能造成腹膜反彈。觸診時(shí)應(yīng)考慮到老年或衰弱病人、休克病人，反應(yīng)遲鈍，體征與腹腔內(nèi)病變程度常不符合。當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)叩診鼓音表示腸管脹氣。移動(dòng)性濁音表示有大量滲出液或出血。深叩痛表示腹腔內(nèi)臟器有炎癥，淺叩痛有助于確定有無反跳痛存在。肝濁音界縮小或消失表示空腔臟器穿孔。如有局限性隆起，叩診可幫助鑒別空腔臟器還是實(shí)性腫物。當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)聽診主要是了解腸鳴音的變化：1分鐘以上出現(xiàn)一次表示減弱。2-3分鐘不出現(xiàn)表示消失。減弱或消失表示彌漫性腹膜炎存在。活躍、亢進(jìn)或氣過水聲表示急性腸梗阻。麻痹性腸梗阻可聽到斷續(xù)輕敲的金屬音。腹腔外疾病表現(xiàn)為急腹癥者，腸鳴音一般無明顯異常。當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)肛門指檢診斷不能明確的病人，是必要的檢查。盲腸后位闌尾右側(cè)直腸壁可有觸痛，老年人結(jié)腸梗阻如摸到堅(jiān)實(shí)糞塊可考慮為糞塊堵塞，腸套疊常有血性黏液沾污指套，婦科急癥如急性盆腔炎、卵巢囊扭轉(zhuǎn)等可有宮頸舉痛等或摸到腫物。當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞反應(yīng)腹腔內(nèi)有無感染及感染程度。懷疑有出血或脫水時(shí)檢查血紅蛋白。尿淀粉酶是急性胰腺炎不可減少的檢查。膽道疾病應(yīng)查尿膽素和尿膽原。尿中有紅細(xì)胞應(yīng)考慮泌尿系結(jié)石可能。大便鏡檢可確定有無腸炎。當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)腹腔穿刺穿刺點(diǎn)：右側(cè)或左側(cè)下腹部叩診濁音處。如為血性表示有內(nèi)出血，淡血性表示有絞窄性腸梗阻或腸系膜血管血栓可能。穿刺液渾濁表明化膿性腹膜炎。如為膽汁性液體可能為上消化道或膽囊穿孔。急性胰腺炎時(shí)一般為淡血性液體，淀粉酶明顯升高。穿刺液應(yīng)鏡檢，并做細(xì)菌學(xué)檢查。病人無移動(dòng)性濁音或腸管明顯脹氣時(shí)不宜穿刺。當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)影像學(xué)檢查X線：膈下游離氣體：一般可確定上消化道穿孔。腸梗阻時(shí)可看到積氣的腸管和液平面。結(jié)腸內(nèi)廣泛腸管積氣為麻痹性腸梗阻的特點(diǎn)，孤立腸管擴(kuò)張伴液平面應(yīng)考慮閉袢性腸梗阻可能。可顯示有無泌尿系結(jié)石。鋇灌腸造影在腸套疊和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有典型的杯狀或鳥嘴狀改變。當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)彩超

可作為首選。能準(zhǔn)確判斷有無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊有無腫大，膽囊壁有無增厚水腫，對(duì)急性膽囊炎、梗阻性膽總管炎、特別是伴有黃疸者有重要的診斷價(jià)值。對(duì)肝膿腫、惡性腫瘤破裂可提供診斷依據(jù)。對(duì)急性胰腺炎、腎周感染、腹腔內(nèi)膿腫、實(shí)性腫瘤及動(dòng)脈瘤等診斷有價(jià)值。有助于鑒別婦科炎癥，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等。對(duì)闌尾炎的診斷有價(jià)值。當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)CT對(duì)實(shí)行器官的占位性病變的診斷有很大幫助。增強(qiáng)掃描對(duì)急性壞死性胰腺炎的診斷及壞死范圍、胰腺周圍的侵犯很有意義。還有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的急性病變?nèi)珉跸履撃[、盆腔膿腫、腹主動(dòng)脈夾層等。當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)還有動(dòng)脈造影、內(nèi)鏡檢查、腹腔鏡檢查等。當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)急腹癥的鑒別診斷程序

鑒別診斷程序是否為腹腔意外疾病引起的腹痛是否是胸腹壁疾病引起的腹痛是否是內(nèi)科急腹癥是否是婦科急腹癥外科急腹癥的鑒別診斷

當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)是否是腹腔外以外疾病

大葉性肺炎或胸膜炎急性心肌梗死或急性心肌炎全身性疾病不少可見急性腹痛，但較罕見

神經(jīng)系統(tǒng)疾病當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)是否是胸腹壁疾病

肋間神經(jīng)痛流行性胸痛自發(fā)性腹直肌斷裂或自發(fā)性腹壁深動(dòng)脈破裂腹壁皮神經(jīng)牽拉綜合癥當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)內(nèi)科急腹癥急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹型紫癜急性非特異性盲腸炎腸蛔蟲癥原發(fā)性腹膜炎當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)是否為婦科急癥卵巢濾泡破裂或黃體破裂宮外孕急性盆腔炎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期五\8點(diǎn)外科急腹癥的鑒別診斷

1、感染或炎癥：空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器感染最常見。一般由細(xì)菌引起，腹腔的炎癥也可以是消化道，特別是上消化道的