醫(yī)學(xué)專題-第十三章-肝功能不全

第十三章肝功能不全HepaticInsufficiency病理(bìnglǐ)生理學(xué)教研室第一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件教學(xué)要求1．熟悉肝功能不全的概念。2．了解肝功能不全的分類及病因(bìngyīn)。3．熟悉和了解肝功能不全臨床綜合征的發(fā)生機(jī)制。4．掌握和熟悉肝性腦病的病因發(fā)病學(xué)。5．了解肝性功能性腎衰竭。第二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件肝臟(gānzàng)的功能（1）物質(zhì)代謝糖：脂蛋白質(zhì)水、電解質(zhì)激素低血糖血漿蛋白醛固酮滅活↓——低鉀血癥第三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件（2）凝血：（3）分泌(fēnmì)和排泄：（4）屏障和生物轉(zhuǎn)化合成凝血因子、清除(qīngchú)活化了的凝血因子、合成纖溶酶原、抗纖溶酶清除纖溶酶原激活物第四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件肝實(shí)質(zhì)(shízhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞受損代謝、分泌、合成(héchéng)、解毒與免疫障礙黃疸、出血(chūxiě)、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等致肝損傷因素ConceptofHepaticInsufficiency第五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件【案例(ànlì)13-1】患者男性，65歲。14年前因上腹部不適感、疼痛及食欲不振而住院治療。住院檢查肝大肋下2.5cm，肝功能正常，經(jīng)服用“保肝藥物’’和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后常有腹脹，上腹部鈍痛，病情時(shí)輕時(shí)重。4年前上述癥狀加重，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，進(jìn)食后上腹部不適感加劇，腹脹明顯，并伴有惡心、嘔吐，便稀，癥狀反復(fù)持續(xù)至今。近半年來(lái)，病人進(jìn)行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴，皮膚、鞏膜黃染加深，尿少，下肢浮腫，活動(dòng)不便，鼻和齒齦時(shí)有出血，常有便血。1天前因吃牛肉出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩躁不安而急診(jízhěn)入院?；颊咦阅贻p時(shí)大量飲酒，常年不斷。既往無(wú)瘧疾史，亦無(wú)血吸蟲、疫水接觸史。第六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件體格檢查體溫36．5℃，脈搏90／min，呼吸26／min，血壓130／90mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，神志恍惚，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，腹壁靜脈曲張，面部及前胸有多個(gè)蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下2.5cm，質(zhì)較硬，邊緣鈍。脾肋下3cm，腹水征陽(yáng)性。心肺未發(fā)現(xiàn)異常，雙下肢凹陷性水腫(++)，食道吞鋇X線顯示食道下段靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白：120g/L，白細(xì)胞：4．5X109/L，中性細(xì)胞：76％，淋巴細(xì)胞：26％。血清膽紅素（黃疸指數(shù)正常3.5-17.2μmol／L）：27μmol／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT正常10-40U/L）128U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST正常10-40U/L）132U/L，單胺氧化酶62單位，血氨：89．08μmol／L，血漿總蛋白：52g／L，白蛋白：27g／L，球蛋白：25g／L。入院后，靜脈輸入谷氨酸鈉、葡萄糖、維生素、肌苷等，限制蛋白質(zhì)攝入，口服大量(dàliàng)抗生素，并用酸性溶液灌腸。經(jīng)積極搶救后，病人神志逐漸清楚，病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院。第七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件次日，患者大便時(shí)突覺(jué)頭暈、虛汗、乏力，站立困難而昏倒在廁所中，被發(fā)現(xiàn)時(shí)患者面色蒼白，血壓90／40mmHg，病情好轉(zhuǎn)。第二天清晨，患者再次出現(xiàn)神志恍惚，煩躁不安，尖叫。檢查時(shí)雙手出現(xiàn)撲翼樣震顫，大便呈柏油樣。繼后發(fā)生昏迷，血壓130／65mmHg，瞳孔中度散大，對(duì)光反射減弱，皮膚、鞏膜深度黃染，黃疸(huángdǎn)指數(shù)：58μmol／L，丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶：160U/L，血氨：106.7μmol／L。經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至61.82μmol／L，但上述癥狀無(wú)明顯改善，病人仍處于昏迷狀態(tài)。后改用左旋多巴靜脈滴注，經(jīng)過(guò)一周的治療，癥狀逐漸減輕，神志漸漸恢復(fù)。又經(jīng)過(guò)月余的綜合治療，臨床癥狀基本消失，出院療養(yǎng)。第八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第一節(jié)肝性腦病(hepaticencephalopathy)

的概念(gàiniàn)及臨床表現(xiàn)一.肝性腦病的概念(gàiniàn)急、慢性肝功能衰竭(shuāijié)或嚴(yán)重慢性實(shí)質(zhì)性肝臟疾病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的精神神經(jīng)綜合征。第九頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件二.臨床表現(xiàn)：一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺），可有撲翼樣震顫二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主四期（昏迷期）：神志完全(wánquán)喪失，不能喚醒第十頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件輕微性格、行為(xíngwéi)改變第十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件睡眠障礙、行為(xíngwéi)失常第十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件

撲翼樣震顫(zhènchàn)FlappingTremor(Asterixis)第十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件昏睡、精神錯(cuò)亂

第十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件昏迷肝昏迷(hūnmí)(HepaticComa)第十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第二節(jié)肝性腦病的原因(yuányīn)與分型一.原因(yuányīn)肝性腦病的原發(fā)病門脈性肝硬化重型病毒性肝炎原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染晚期血吸蟲病第十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第二十頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件二.分型1.根據(jù)(gēnjù)病程急緩：肝性腦病急性(jíxìng)肝性腦病慢性(mànxìng)肝性腦病暴發(fā)性肝炎或肝毒性藥物門脈性肝硬化或晚期血吸蟲病第二十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件2.根據(jù)(gēnjù)發(fā)病原因、毒性物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體的途徑不同：肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病第二十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件

由急性(jíxìng)嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過(guò)肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性肝性腦病第二十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件

多由慢性肝臟(gānzàng)疾患引起，毒性物質(zhì)通過(guò)分流繞過(guò)肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病第二十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件內(nèi)源性和外源性肝性腦病的區(qū)別(qūbié)

特征

內(nèi)源性肝性腦病

外源性肝性腦病常見(jiàn)病因

暴發(fā)性病毒性

有門－體分流的肝硬化病情緩急

多為急性經(jīng)過(guò)慢性復(fù)發(fā)性毒物是否

經(jīng)過(guò)肝臟誘因無(wú)明顯(míngxiǎn)誘因多數(shù)能找到明顯(míngxiǎn)誘因血NH3不升高升高預(yù)后極差較好毒物入肝不能有效(yǒuxiào)地被清除未經(jīng)肝臟處理經(jīng)分流入體循環(huán)第二十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件第三節(jié)肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)制多數(shù)肝性腦病病人腦組織沒(méi)有明顯的特異性形態(tài)學(xué)改變。氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)Υ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)其它神經(jīng)(shénjīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用第二十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件一、氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)1)肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3↑2)慢性肝病或門體分流病人，高蛋白飲食(yǐnshí)或口服較多的含氮物后病情加重，而限制蛋白飲食(yǐnshí)后好轉(zhuǎn)。3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：給予大量銨鹽，可誘發(fā)肝腦4)Reye綜合癥：鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并發(fā)昏迷1.證據(jù)(zhèngjù)第二十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件2.正常人血氨的來(lái)源(láiyuán)與去路尿素尿素(niàosù)酶氨基酸氧化酶NH3NH4+H+OH-糞NH3鳥(niǎo)AA循環(huán)(xúnhuán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3⑴Generation

①Intestine

②Kidney

③Muscle⑵Clearance①UreaCycle②Others第二十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件氨的去路(qùlù)肝臟尿素(niàosù)的合成腎臟以銨排出轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺第二十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件3.肝衰時(shí)，血氨升高(shēnɡɡāo)的機(jī)理（1）清除(qīngchú)不足（2）產(chǎn)NH3增加(zēngjiā)：第三十頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件腺苷酸NH3谷氨酰胺尿素氨基酸NH3①鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙

ATP

酶受損②門-體分流(fēnliú)使腸內(nèi)氨不經(jīng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)（1）氨清除(qīngchú)不足鳥(niǎo)AA循環(huán)(xúnhuán)尿素NH3NH3第三十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件OrnithineorUreaCycle精氨酸Arginine瓜氨酸Citrulline鳥(niǎo)氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+3ATP肝功能衰竭:酶活性降低;ATP減少(jiǎnshǎo)；底物缺乏第三十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件鳥(niǎo)AA循環(huán)(xúnhuán)NH3NH3NH3（2）氨生成(shēnɡchénɡ)過(guò)多氨基酸尿素NH3尿素酶氧化酶腺苷酸NH3①

腸黏膜淤血、水腫，菌群活躍(huóyuè)②合并腎衰彌散至腸道的尿素↑③

肌肉產(chǎn)氨↑尿素尿素第三十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件4.血氨增多(zēnɡduō)引起肝性腦病的機(jī)制（1）干擾腦的能量代謝（2）對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響：（3）對(duì)神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜的作用第三十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件丙酮酸

乙酰輔酶(fǔméi)A

草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸ATP谷氨酸谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNADγ-氨基丁酸乙酰膽堿1423葡萄糖①乙酰輔酶A生成(shēnɡchénɡ)減少②消耗α-酮戊二酸③消耗NADH④消耗ATP血氨升高(shēnɡɡāo)對(duì)能量代謝的影響(1)第三十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件丙酮酸

乙酰輔酶(fǔméi)A

草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸ATP谷氨酸谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNADγ-氨基丁酸乙酰膽堿1423葡萄糖興奮性遞質(zhì)↓

：ACh和谷氨酸抑制性遞質(zhì)↑：谷氨酰胺和γ-氨基丁酸⑵影響(yǐngxiǎng)腦神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡第三十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件（3）氨對(duì)神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜的抑制作用

氨干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+、K+-ATP酶的活性；氨與K+有競(jìng)爭(zhēng)作用(zuòyòng)，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布。第三十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件案例(ànlì)13-11.該患者因食牛肉而誘發(fā)肝性腦病，這是因?yàn)楦叩鞍罪嬍?yǐnshí)增加了氨的來(lái)源。2.入院后限制蛋白質(zhì)攝入、口服抗生素以及酸性溶液灌腸使病情好轉(zhuǎn)，是因?yàn)闇p少氨的來(lái)源。以上說(shuō)明肝性腦病與血氨增高有關(guān)第三十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件5.氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)的不足部分(bùfen)肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)第三十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)1970年P(guān)arkes首先(shǒuxiān)報(bào)道L-多巴治療肝昏迷獲得成功其后，F(xiàn)ischer等對(duì)肝昏迷的發(fā)生提出了假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)第四十頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)內(nèi)容：

肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)合成減少或假性神經(jīng)遞質(zhì)在突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙(zhàngài)，從而引起細(xì)胞功能紊亂，最后導(dǎo)致昏迷。第四十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件1、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)的證據(jù)（1）門體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性腦病病人(bìngrén)，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度與腦功能紊亂相平行。（3）L-多巴可有效地改善腦病的病情，此是該學(xué)說(shuō)的最具說(shuō)服力的證例第四十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件2、正常(zhèngcháng)覺(jué)醒的維持網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)意識(shí)的維持(wéichí)是腦干-間腦-大腦皮層之間功能相互聯(lián)系的結(jié)果，其中腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中上行激動(dòng)系統(tǒng)具有極其重要的作用。上行激動(dòng)系統(tǒng)能夠激動(dòng)整個(gè)大腦皮層的活動(dòng)，維持其興奮性，使機(jī)體處于醒覺(jué)狀態(tài)。第四十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件3.假性神經(jīng)遞質(zhì)概念(gàiniàn)

falseneurotransmitterFNT假性神經(jīng)遞質(zhì)———苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)(jiégòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)(jiégòu)相似，但其傳遞信息的生理功能卻遠(yuǎn)低于去甲腎上腺素，故稱之為FNT。第四十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCH2CH2NH2去甲(qùjiǎ)腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine第四十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件4、假性神經(jīng)遞質(zhì)的來(lái)源及引起腦病的機(jī)理正常時(shí)腸道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）——細(xì)菌(xìjūn)作用——胺（酪胺、苯乙胺）——入肝——代謝清除肝衰時(shí)，血胺入腦——在腦羥化酶作用下—苯乙醇胺、羥苯乙醇胺。第四十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第四十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverfailureTyraminephenylethylanine第四十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件TyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverFailure肝衰竭(shuāijié)Shunting門-體分流(fēnliú)Tyraminephenylethylamine↑↑酪胺苯乙胺第四十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure肝衰竭(shuāijié)Shunting門-體分流(fēnliú)Octopaminephenylethanolamine

羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶第五十頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲(qùjiǎ)腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成(shēnɡchénɡ)途徑第五十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件FNT引起(yǐnqǐ)腦病的機(jī)制(possiblemechanismleadingtoencephalopathy)FNT↑replacingNNT（取代(qǔdài)）Disturbingneurotransmission神經(jīng)沖動(dòng)(chōngdòng)傳遞受阻Encephalopathy腦病部位？第五十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件FNT取代(qǔdài)NNT的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)(jīdòng)系統(tǒng)昏迷(hūnmí)紋狀體樸翼樣震顫第五十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件案例(ànlì)13-1經(jīng)各種降氨治療后，血氨降至61.82μmol／L，但上述癥狀無(wú)明顯改善，病人仍處于昏迷狀態(tài)。后改用左旋多巴靜脈滴注，經(jīng)過(guò)一周的治療，癥狀逐漸減輕，神志漸漸恢復(fù)。以上證明肝性腦病除與氨中毒有關(guān)外，還與假性神經(jīng)遞質(zhì)大量(dàliàng)形成有關(guān)。第五十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件5、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)的不足（1）肝硬化死亡(sǐwáng)病人，腦多巴胺和NE并不減少（2）大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺↓，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化第五十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件三、血漿氨基酸失衡(shīhénɡ)學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展1.證據(jù)對(duì)血氨基酸含量(hánliàng)分析，發(fā)現(xiàn)某些氨基酸含量(hánliàng)與腦病的發(fā)展平行。如：游離色氨酸/BCAA可反映腦病昏迷程度。第五十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件2血漿氨基酸失衡(shīhénɡ)特征芳香族氨基酸(AAA)

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸(BCAA)

亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸AAA

BCAA由正常(zhèngcháng)3～3.5變?yōu)?.6～1.2第五十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件3.血漿氨基酸失衡機(jī)制(jīzhì)

正常時(shí)BCAA不被肝臟代謝而由肌肉利用；AAA：苯丙氨酸、酪氨酸等由肝滅活肝功能

胰島素滅活↓→血漿胰島素↑

→骨骼肌、脂肪對(duì)障礙，BCAA的攝取和分解↑→血漿BCAA↓門體分胰高血糖素滅活↓

胰島素流增加血氨↑→胰高血糖素分泌↑

↑

→

胰高血糖素

→分解＞合成→蛋白質(zhì)中AAA釋放↑

，而肝利用和分解AAA的能力↓→血漿AAA↑

→BCAA/AAA↓→通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)同一載體進(jìn)入到腦內(nèi)的AAA↑→FNT↑，NA↓、DA↓在腦，苯丙氨酸、酪氨酸↑——酪氨酸羥化酶活性↓，而脫羧酶活性↑——多巴胺、NE↓，而苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑。腦組織中假性神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)源：①腸道——胺——入腦

②血液中AAA入腦第五十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡機(jī)制肝AAA糖異生與分解(fēnjiě)

胰高血糖素組織蛋白(dànbái)分解肌肉和肝臟釋放AAA血AAA胰島素骨骼肌和脂肪攝取利用BCAA血BCAA肝功能障礙第五十九頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件苯乙胺苯乙醇胺脫羧-羥化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa羥化羥化酶脫羧酶-羥化酶*第六十頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件色氨酸代謝成5-HT，是抑制性遞質(zhì)，可被NE神經(jīng)元攝取、儲(chǔ)存(chǔcún)，代替其NE，故5-HT也是假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)：苯乙醇胺、羥苯乙醇胺、5-HT第六十一頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件

血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)認(rèn)為腦內(nèi)的FNT不僅僅來(lái)自腸道，當(dāng)血漿中AAA水平升高，通過(guò)血腦屏障的AAA增加，腦組織可以利用這些AAA自身合成FNT，并抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素、多巴胺）的合成，因此，肝昏迷發(fā)生時(shí)可能是由于FNT取代了真性神經(jīng)遞質(zhì)，也可能是由于腦內(nèi)真性神經(jīng)遞質(zhì)合成受阻(shòuzǔ)，或者是二者綜合作用的結(jié)果，所以說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展。第六十二頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件4.氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(xuéshuō)的不足1、BCAA/AAA與腦病病情不平行2、增加BCAA不一定逆轉(zhuǎn)肝性腦病3、食入或注入(zhùrù)大量色氨酸未引起昏迷。盡管如此，該學(xué)說(shuō)仍是用BCAA治療肝性腦病的理論基礎(chǔ)第六十三頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件四、Υ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)(xuéshuō)GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時(shí)血中GABA由腸道菌合成，被肝清除(qīngchú)。肝衰時(shí)，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，入腦↑不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。第六十四頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件中樞神經(jīng)功能(gōngnéng)抑制的機(jī)制GABA進(jìn)入腦內(nèi)，與突觸后膜的受體結(jié)合，引起細(xì)胞膜外CL-內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超級(jí)化阻滯狀態(tài)(zhuàngtài)，造成中樞神經(jīng)功能抑制。第六十五頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件五、當(dāng)前(dāngqián)的觀點(diǎn)氨在肝性腦病的發(fā)生過(guò)程中起關(guān)鍵作用單純氨中毒學(xué)說(shuō)不能完滿解釋(jiěshì)肝性腦病的發(fā)生目前研究氨對(duì)腦氨基酸代謝的影響。第六十六頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件1、血NH3↑——胰高血糖素↑氨基酸糖異生↑產(chǎn)NH3↑分解代謝↑——AAA↑為維持(wéichí)血糖，胰島素↑—BCAA攝取↑氨基酸失衡(shīhénɡ)第六十七頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件2、在腦，NH3＋谷氨酸——谷氨酰胺。谷氨酰胺自腦外溢(wàiyì)＋血氨基酸失衡——促進(jìn)色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入腦——假性遞質(zhì)生成↑——誘發(fā)腦病。對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)和氨基酸失衡學(xué)說(shuō)進(jìn)行了修正。第六十八頁(yè)，共七十七頁(yè)。編輯課件3、血NH3↑——增強(qiáng)GABA能神經(jīng)元傳導(dǎo)。故NH3與GABA是協(xié)同(xiétóng)作用。第六十九