肺結(jié)核患者健康管理服務(wù) 肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)

基層公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)說(shuō)出肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)流程。復(fù)述肺結(jié)核患者的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)要求、考核指標(biāo)。01素質(zhì)目標(biāo)樹(shù)立規(guī)范的對(duì)肺結(jié)核患者建立健康檔案管理意識(shí)及嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度；具備扎根基層的精神，愛(ài)崗敬業(yè)，與肺結(jié)核患者建立良好的溝通關(guān)系。03技能目標(biāo)能夠靈活運(yùn)用肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范對(duì)肺結(jié)核患者

進(jìn)行健康管理。0206相關(guān)表格05工作指標(biāo)04服務(wù)要求01服務(wù)對(duì)象02服務(wù)內(nèi)容03服務(wù)流程Contents學(xué)習(xí)內(nèi)容肺結(jié)核定義肺結(jié)核（pulmonarytuberculosisPTB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人是結(jié)核病的主要傳染源。01傳染源肺結(jié)核的傳播途徑一個(gè)未經(jīng)治療的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，每年平均可能感染傳播給10～15人。經(jīng)空氣傳播是主要的傳播途徑。02傳播途徑肺結(jié)核的傳播途徑人類也可通過(guò)飲用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的病牛牛奶而感染牛型結(jié)核桿菌。人群對(duì)結(jié)核桿菌普遍易感，人群中易感者的比例是結(jié)核病流行的重要影響因素。03易感人群肺結(jié)核的傳播途徑轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，

或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，

填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核

患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者。（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪二、服務(wù)內(nèi)容01督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。02隨訪評(píng)估對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理二、服務(wù)內(nèi)容03分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理二、服務(wù)內(nèi)容當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。（四）結(jié)案評(píng)估同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者。如發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：01慢性咳嗽、咳痰≥2周；02咯血、血痰；03其他：發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周01推介轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。02填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”03

1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。三、服務(wù)流程（一）肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖三、服務(wù)流程接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知72小時(shí)內(nèi)訪視患者01確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間，按照化療方案，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法、取藥時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。02對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。03對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。04告訴患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。05

72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。（二）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖三、服務(wù)流程（三）肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖四、服務(wù)要求01在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。02肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。03患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后，要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。四、服務(wù)要求04提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案，并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。05管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。五、