03臨床醫(yī)學(xué)概論

最新資料推薦 03臨床醫(yī)學(xué)概論《臨床醫(yī)學(xué)概論》教案（課時備課）課次第3次時間2008年03月10日章節(jié)名稱第三章體格檢查授課方式理論課（）；實踐課（）；實習(xí)（）教學(xué)時數(shù)2教學(xué)目的和要求【教學(xué)內(nèi)容】視、觸、叩、聽、聞診五種檢查方法的內(nèi)容。各種檢查點的標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義。主要臟器的部位及基本檢查方法?！窘虒W(xué)目標(biāo)】掌握視、觸、叩、聽、聞診五種檢查方法的內(nèi)容。熟悉各種檢查點的標(biāo)準(zhǔn)與臨床意義。了解主要臟器的部位及基本檢查方法。重點、難點【教學(xué)重點】視、觸、叩、聽、聞診五種檢查方法的內(nèi)容?！窘虒W(xué)難點】叩、聽檢查方法的內(nèi)容。主要教學(xué)方法和輔助手段教學(xué)進程講授配合使用多媒體幻燈，看錄像等。教學(xué)內(nèi)容、時間分配和板書設(shè)計教學(xué)方法和師生互動講授并借助多第一部分開始部分（5） 復(fù)習(xí)上節(jié)課所講內(nèi)容，提問以鞏固知識。導(dǎo)入新課。第二部分基本部分（80）第一節(jié)體格檢查的基本檢查1/18方法視診一、基本概念視診是以視覺觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。視診的適應(yīng)范圍很廣，大體可分成三個方面：一是全身狀態(tài)的視診，包括發(fā)育、營養(yǎng)、體型、意識、表情、體位、姿勢、步態(tài)等有無異常；二是局部視診如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常；三是特殊部位的視診，如鼓膜、眼底、支氣管及胃腸粘膜。二、通過視診對某些疾病的診斷可提供有用的信息。1、視診可評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部消瘦、皮膚松弛、消瘦，見于慢性消耗性疾病患者，如腫瘤、結(jié)核、甲亢等疾病。2、體型對診斷某些疾病有參考意義，如無力型者常見于結(jié)核病、胃十二指潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)，如大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀；腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安或翻滾；全腹膜炎患者取屈膝仰臥，使腹肌松弛以達到降低腹內(nèi)壓減輕疼痛。4、觀察步態(tài)、姿勢，有無跛行等對脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診媒體技術(shù)教學(xué)，觀看錄像。斷可提供一些可靠的線索。5、有時僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘最新資料推薦的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。觸診一、淺觸診法（一）淺觸診的方法：以一手輕放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動作，輕柔地進行滑動觸摸。淺觸診適用于體表淺在的病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等。（二）腹部淺觸診：淺觸診對腹部檢查尤為重要，通過淺觸診可了解腹部壓痛，腹直肌緊張或痙攣強直的區(qū)域。觸診方法：將右手手指拼擾，右手的平展部分或指腹放在腹壁上，輕柔地進行滑動觸摸，每檢查一個部位手應(yīng)提起并離開腹壁，有序的檢查整個腹部。正常時腹肌柔軟，如果腹肌強直，是由于腹膜炎癥，腹膜受激惹腹肌痙攣所致，當(dāng)腹肌高度緊張時可呈板狀腹，見于全腹膜炎;局限性腹肌緊張可見于闌尾炎或膽囊炎等。二、深部觸診法深部觸診法：主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，3/18由淺入深，逐漸加壓以達深部。1、深部滑行觸診法：醫(yī)生將并攏的2、3、4指端，逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，作上下左右滑動觸摸。該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。2、雙手觸診法：醫(yī)生左手置于被檢查臟器或包塊后方，并將被檢查部位或臟器向右手方向推動，有助于右手觸診。用于肝、脾、腎及腹腔腫物的檢查。3、深壓觸診法：以拇指或并攏的2?3個手指逐漸深壓以探測腹腔深部病變的部位，或確定壓痛點，如闌尾壓痛點及膽囊壓痛點等。檢查反跳痛時，即在壓痛點深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患者是否疼痛加劇或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。4、沖擊觸診法：又稱浮沉觸診法。將并攏的3?4個手指取70?90角，置于腹壁擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔腫大臟器浮沉的感覺。此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診。叩診一、叩診方法根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩診法兩種，以間接叩診法使用最廣。最新資料推薦1、間接叩診法:①檢查者將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，不要與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩診左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。②叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運動。③叩擊動作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。④一個叩診部位，每次只需連續(xù)叩擊2?3下，不能連續(xù)不斷，否則影響叩診音的分辨。⑤叩擊力量要均勻一致，便于判斷叩診音的變化與比較。⑥叩擊力量的輕重視不同的檢查部位、病變性質(zhì)、范圍和位置深淺而定。輕叩法用于確定心、肝相對濁音界；中度叩診法用于確定心、肝的絕對濁音界；重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位。2、直接叩診法：檢查者用右手中間的3指掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢查的部位，該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連或大量胸腔積液或腹水等。5/18二、叩診音被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同，叩診時可產(chǎn)生的聲音亦不同，臨床上可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實音，見表叩診音叩診音被叩臟器的音響正常出現(xiàn)的部位病理情況見于清音正常肺部正常肺部鼓音含有大量氣體的空腔器官胃泡、腹部肺內(nèi)有巨大空洞、氣胸、氣腹過清音兒童的肺部正常兒童的肺部（可出現(xiàn)相對過清音）肺氣腫（肺組織含氣量減少，彈性減弱）濁音被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器心臟、肝臟的相對濁音區(qū)肺炎（肺組織含氣量減少）實音無肺組織覆蓋的心臟或肝臟心或肝臟的絕對濁音區(qū)大量胸腔積液和肺實變聽診聽診是臨床上診斷疾病的一項基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽取正常、病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。聽診器分成三部分：耳件、體件及軟管。體件有兩型：鐘型用來聽低音調(diào)的聲音，如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；鼓型用來聽取高調(diào)的聲音，如主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張早期雜音。使用聽診器進行聽診的方法稱間接聽診法，此法應(yīng)用很廣。醫(yī)生用耳廓貼在被檢查者的體表進行聽診稱直接聽診法，該法聽到的音響很弱，很少使用，只在特殊情況或緊急情況時才使用。最新資料推薦嗅診嗅診是用嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法，嗅診往往能提供具有重要意義的診斷線索。見表：病人常見的異常氣味與臨床意義痰液膿液嘔吐物大便呼出氣異味惡臭味惡臭味酸臭味糞臭味腐敗性臭味腥臭味酒味蒜味爛蘋果味氨味腥臭味臨床意義肺膿腫及支擴氣性壞疽幽門梗阻腸梗阻消化不良或胰腺功能不足痢疾醉酒有機磷中毒糖尿病酮癥中毒尿毒癥肝性昏迷第二節(jié)一般檢查 提問：體格檢查基本方法有幾種？ 一、全身狀態(tài)檢查性別正常人性征很明顯，通過第二性征的檢查即可判斷。了解性別的意義在于：性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)； 某些疾病對性征有影響； 性染色體異常對性別和性征有影響。年齡年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切的關(guān)系。年齡大小一般通過問診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞年齡時則需通過觀察進行判斷。其方法是通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等進行大致的判斷。生命征生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。本章重點介紹體溫的測量。7/18

體溫的測量方法三種體溫測量方法及正常值 口測法腋測法肛測法方法舌下含5min腋下夾緊10min表頭涂潤滑劑，插入肛門1/2表長，10min正常值36.3?37.2℃36?37℃36.5?37.7℃優(yōu)缺點可靠，不能用于嬰幼兒及神志不清者簡便、安全，不易發(fā)生交叉感染可靠、安全，可用于小兒及昏迷病人體溫測量誤差的常見原因1、測量前未將體溫計的汞柱甩到36℃以下；2、采用腋測法時，未能將體溫計夾緊；3.檢測局部存在有冷熱物品或刺激。發(fā)育與體型（一）發(fā)育發(fā)育正常者，其年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。成人發(fā)育正常的指標(biāo)包括：①頭的長度為身高的1/7?1/8；②胸圍為身高的1/2；③雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。（二）體型體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)。成年人的體型可分為以下3種。1.瘦長型2.矮胖型3.均稱型營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，好壞可作為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價，通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合判斷。最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度，其最最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度，其最最新資料推薦提問：體溫測量要注意哪些事項？ 適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。營養(yǎng)狀態(tài)的分級：.良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。.不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和骸骨嶙峋突出。.中等：介于上述兩者之間。營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方面。.營養(yǎng)不良：由于攝食不足或（和）消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。.營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)體重超過9/18標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。肥胖的最常見原因是熱卡攝入過多，超過消耗量，此外與內(nèi)分泌、遺傳、生活方式、運動和精神因素有關(guān)。根據(jù)原因不同肥胖可分為外源性和內(nèi)源性二種。（1）外源性肥胖：為攝入熱量過多所致，表現(xiàn)為全身脂肪分布均勻，身體各個部位無異常改變，有一定的遺傳傾向。（2）內(nèi)源性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致。如腎上腺皮質(zhì)功能亢進（Cushing綜合征）所致向心性肥胖，以及甲狀腺功能低下、肥胖性生殖無能綜合征等引起的肥胖。意識狀態(tài)凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可將其分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。語調(diào)與語態(tài)語調(diào)是指言語過程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞，腦血管意外引起的發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語音共鳴。語態(tài)是指言語過程的節(jié)奏。異常時表現(xiàn)為語言節(jié)奏紊亂，出現(xiàn)語言不暢，快慢不均，音節(jié)不清，見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥等。面容與表情由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表最新資料推薦情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征性的面容和表情，對疾病的診斷具有重要價值。1.急性面容2.慢性面容3.貧血面容4.肝病面容5.腎病面容6.甲狀腺功能亢進面容7.粘液性水腫面容8.二尖瓣面容9.肢端肥大面容10.傷寒面容11.苦笑面容 12 滿月面容13.面具面容體位體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有以下幾種。.自主體位：身體活動自如，不受限制。.被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。.強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。姿勢姿勢是指舉止的狀態(tài)。步態(tài)步態(tài)是指走動時的姿態(tài)。當(dāng)患某些疾病時可導(dǎo)致步態(tài)發(fā)生顯著改變，并具有一定的特征性，有助于疾病的診斷。皮膚顏色1.蒼白2.發(fā)紅3.發(fā)紺皮膚呈青紫色，以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見到。11/18見于還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。.黃染皮膚呈黃色，主要見于黃疸，亦可見于攝入過多胡蘿卜素者（如過與黃疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位，無鞏膜黃染；而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染，但與黃疸的區(qū)別在于鞏膜黃染是以角膜周圍最明顯。.色素沉著生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。.色素消失臨床上常見的色素脫失有白癍、白瘢及白化癥。濕度觀察皮膚有無出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗，多見于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和虛脫患者。彈性皮膚的彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時應(yīng)仔細觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)生順最新資料推薦序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。臨床上常見的皮疹有以下幾種。.斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。.玫瑰疹為一種鮮紅色園形斑疹，直徑2?3mm,檢查時拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。.丘疹除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。.斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。.尊麻疹為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。提問：皮膚黃染就是黃疸嗎？ 脫屑注意觀察皮膚有無脫屑，以及皮屑的類型等。皮下出血皮下出血分為以下幾種，小于2mm稱為瘀點，3?5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。檢查時，較少的瘀點應(yīng)注意與紅色的皮疹或小紅痣進行鑒別，皮疹受壓時一般可褪色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光滑。皮下出血見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性13/18疾病以及毒物或藥物中毒等。蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈未端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。分布區(qū)域：上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。檢查方法：用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。產(chǎn)生原因：一般認(rèn)為與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機理與蜘蛛痣相同。水腫皮下組織的細胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無明顯凹陷，如粘液性水腫和象皮腫（絲蟲?。?。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。輕度：主要見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指最新資料推薦壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。止匕外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。皮下結(jié)節(jié)檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。疤痕瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)等可在皮膚上遺留瘢痕，為曾患有某些疾病的證據(jù)。毛發(fā)檢查時注意毛發(fā)的顏色、分布及多少等。淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)的分區(qū)及引流范圍。見下表。淋巴結(jié)分組引流（收集）范圍耳前、耳后、乳突區(qū)及枕下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸深淋巴結(jié)上群頭皮口底、頰粘膜、齒齦等頦下三角區(qū)、唇和舌部鼻咽部15/18頸下淋巴結(jié)上群鎖骨上淋巴結(jié)（左側(cè)） 鎖骨上淋巴結(jié)（右側(cè)）腋窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)咽喉、氣管、甲狀腺等食管、胃等氣管、胸膜、肺等軀干上部、乳腺、胸壁等下肢、會陰等 淺表淋巴結(jié)的檢查順序檢查淺表淋巴結(jié)時，要求按一定的順序進行，以免發(fā)生遺漏。其順序為：恥耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等。淺表淋巴結(jié)的檢查方法淺表淋巴結(jié)檢查采用雙手或單手觸診法，由淺入深進行滑動觸診，并注意使局部皮膚或組織放松。查頜下淋巴結(jié)時囑被檢查者頭稍低。頸部淋巴結(jié)：讓被檢查者頭稍低，并偏向檢查側(cè)。鎖骨上窩淋巴結(jié)：患者坐位或臥位，頭部稍前屈，用雙手進行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺入深觸摸至鎖骨后深部。腋窩淋巴結(jié)：病人坐位，也可仰臥位，醫(yī)生以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，先檢查左