抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理呼吸科培訓(xùn)

抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問(wèn)題1綱要合理應(yīng)用抗菌藥物臨床的基礎(chǔ)要素2優(yōu)化抗菌藥物治療的臨床思維3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略4當(dāng)前第1頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎钏桓窝椎?/p>

昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減指征不嚴(yán)用與不用當(dāng)前第2頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)“越新越好”VS“越老越好”概念不清預(yù)防切口感染—青霉素G老人——一代頭孢幼兒——氟喹諾酮類聯(lián)合用藥—青霉素+頭孢唑啉三代頭孢+左氧氟沙星用什么？當(dāng)前第3頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)用法不當(dāng)給藥途徑—不當(dāng)劑量—偏大（?。┋煶獭L(zhǎng)（短）“朝令夕改”怎么用？當(dāng)前第4頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1.體制與機(jī)制2.患者3.醫(yī)生不合理應(yīng)用原因當(dāng)前第5頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)合理應(yīng)用抗菌藥物臨床的基礎(chǔ)要素2綱要抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問(wèn)題1優(yōu)化抗菌藥物治療的臨床思維3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略2當(dāng)前第6頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床微生物學(xué)

合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)抗菌

藥物人體病理生理當(dāng)前第7頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)上呼吸道感染咽炎支氣管炎急性鼻竇炎會(huì)咽炎病毒A組鏈球菌病毒流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌病毒流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌感染部位與可能的病原微生物當(dāng)前第8頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)肺炎社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎正常宿主吸入性兒童吸入性粒缺AIDS口腔內(nèi)正常的需氧菌厭氧菌肺炎鏈球菌病毒支原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌口腔厭氧菌革蘭氏陰性桿菌金葡菌真菌革蘭氏陰桿菌金葡菌真菌假單胞菌屬肺孢子蟲軍團(tuán)菌諾卡菌COPD酒精性肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

肺炎鏈球菌克雷伯桿菌感染部位與可能的病原微生物當(dāng)前第9頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)6.心內(nèi)膜炎先天心臟瓣膜病濫用靜脈注射人工瓣膜鏈球菌病毒金葡菌陰性桿菌腸球菌真菌表皮葡萄球菌骨髓炎感染性關(guān)節(jié)炎金葡菌革蘭氏陰性需氧桿菌腹腔內(nèi)感染脆弱擬桿菌埃希菌其他革蘭氏陰性需氧桿菌腸球菌胃腸炎沙門菌志賀菌彎曲桿菌纏繞桿菌梭狀芽孢桿菌阿米巴賈第鞭毛蟲病毒腸毒性出血性大腸埃希菌感染部位與可能的病原微生物當(dāng)前第10頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

１、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中院內(nèi)有的藥物沒(méi)有？2、有的細(xì)菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少微生物檢測(cè)報(bào)告的臨床正確解讀當(dāng)前第11頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)?沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）微生物檢測(cè)報(bào)告的臨床正確解讀當(dāng)前第12頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)）/定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等微生物檢測(cè)報(bào)告的臨床正確解讀當(dāng)前第13頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效；敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）微生物檢測(cè)報(bào)告的臨床正確解讀當(dāng)前第14頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)7、涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見的細(xì)菌，而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng)。8、取的明顯就是膿液標(biāo)本，為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng)？有氧培養(yǎng)，膿液可能為厭氧菌感染可能細(xì)菌被大量的中性粒細(xì)胞吞噬微生物檢測(cè)報(bào)告的臨床正確解讀當(dāng)前第15頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2．臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送當(dāng)前第16頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)“Penicillinsaleswillcausetoomuchresistantbacteria”當(dāng)前第17頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌金匍菌–MRSA,VISA萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌,VRSA耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌

-VRE耐萬(wàn)古霉素腸球菌(地理上差別)肺炎鏈球菌–青霉素和大環(huán)內(nèi)酯耐藥革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科－ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類-在中國(guó)出現(xiàn)和蔓延趨勢(shì)（KPC,NDM-1?）非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動(dòng)桿菌)-常見/CRAB>50％喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷,碳青霉烯類臨床關(guān)注的耐藥問(wèn)題當(dāng)前第18頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物耐藥的基本規(guī)律只要足夠時(shí)間和應(yīng)用足夠多都會(huì)出現(xiàn)耐藥耐藥呈進(jìn)行性-低水平、中水平到高水平耐一種抗菌藥物的細(xì)菌容易對(duì)其它藥物耐藥一旦出現(xiàn)耐藥，則下降和消失很慢當(dāng)前第19頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床微生物學(xué)

合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)抗菌

藥物人體病理生理當(dāng)前第20頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)β–內(nèi)酰胺類青霉素類窄譜青霉素

G+青霉素（G芐星Vprocain）抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林甲氧西林中譜青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨芐西林廣譜青霉素哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林替卡西林抗菌藥物的分類當(dāng)前第21頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)頭孢唑林頭孢拉定第一代頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢尼西頭孢替安頭孢孟多酯頭孢呋辛頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松頭孢哌酮頭孢他啶頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢托侖酯頭孢地尼第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢匹羅抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性頭孢菌素類當(dāng)前第22頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類頭孢（西丁、美唑、替坦、米諾）抗厭氧菌氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效單環(huán)類

氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（但對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌效差）美羅培南同亞胺培南，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較之小厄他培南不覆蓋銅綠假單胞菌屬其他β–內(nèi)酰胺類當(dāng)前第23頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)氨芐西林+舒巴坦阿莫西林+克拉維酸替卡西林+克拉維酸頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深哌拉西林+他唑巴坦→特治星

β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑當(dāng)前第24頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素用于治療嚴(yán)重G-桿菌感染嚴(yán)禁用于膀胱沖洗妥布霉素抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌差

氨基糖苷類當(dāng)前第25頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類抑菌劑紅霉素治療軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素對(duì)金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素阿奇霉素半衰期較長(zhǎng)，組織中濃度高

大環(huán)內(nèi)酯類當(dāng)前第26頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)

喹諾酮類第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)環(huán)丙沙星（西普樂(lè)）抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)吉米沙星加替沙星莫西沙星喹諾酮類當(dāng)前第27頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)常用品種名稱藥效學(xué)特點(diǎn)四環(huán)素類四環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素Tigecycline

目前使用較少，只用一些特殊的感染氯霉素類用于細(xì)菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬(wàn)古（去甲）霉素替考拉寧抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑奧硝唑抗結(jié)核藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈其他類當(dāng)前第28頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床微生物學(xué)

合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)抗菌

藥物人體病理生理當(dāng)前第29頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑

萬(wàn)古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌藥物的選用當(dāng)前第31頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對(duì)人類的胚胎發(fā)育無(wú)危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育未增加危險(xiǎn)，但尚無(wú)人類研究資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性；C類：人類及動(dòng)物均無(wú)足夠資料；或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無(wú)足夠資料；D類：已證實(shí)對(duì)人類胚胎發(fā)育的危險(xiǎn)，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對(duì)人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。當(dāng)前第32頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

B類C類D類X類青霉素類克拉霉素鏈霉素（利巴韋林）頭孢菌素類復(fù)方新諾明妥布霉素大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素四環(huán)素類克林霉素氟喹諾酮類磷霉素萬(wàn)古霉素甲硝唑異煙肼兩性霉素B利福平

當(dāng)前第33頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過(guò)每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。當(dāng)前第34頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1．老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）老年人的生理特點(diǎn)：

●脂肪增多﹑水份減少

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量減少、肝血流量減少

●腎臟萎縮﹑腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素當(dāng)前第35頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑

頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬(wàn)古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑

兩性霉素B﹑酮康唑肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用當(dāng)前第36頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑

利福平﹑多西環(huán)素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑

β-內(nèi)酰胺類﹑萬(wàn)古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用當(dāng)前第37頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度

●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度當(dāng)前第38頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義

Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過(guò)程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。

Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。

PK/PD的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。當(dāng)前第39頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

常用藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位 參數(shù) 中文名

T＞MIC血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間

Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

當(dāng)前第40頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)動(dòng)物感染模型中與療效相一致的藥代藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)參數(shù) 藥物種類

T＞MIC 青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 紅霉素、克拉霉素、萬(wàn)古霉素

Cmax:MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類

AUIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、阿齊霉素、

當(dāng)前第41頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗生素后效應(yīng)（post-antibioticeffect，PAE）當(dāng)前第42頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均具有約1?2h的PAE

對(duì)革蘭陰性細(xì)菌大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有≥2h的PAE當(dāng)前第43頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機(jī)體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病當(dāng)前第44頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)優(yōu)化抗菌藥物治療的臨床思維3綱要抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問(wèn)題1合理應(yīng)用抗菌藥物臨床的基礎(chǔ)要素2抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略4當(dāng)前第45頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)確定感染的存在確定致病菌診斷存在的問(wèn)題評(píng)價(jià)感染的程度確定感染部位微生物檢測(cè)報(bào)告抗菌藥物及副作用PK/PD臨床思維治療失敗應(yīng)用途徑與劑量治療費(fèi)用感染性疾病的臨床思維當(dāng)前第46頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)熱－WBC不高/淋巴增高（無(wú)感染灶）－WBC增高/中性粒增高/核左移－部位/病原體？－原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱－IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核??？－非感染性發(fā)熱藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤－可能細(xì)菌?。《?！發(fā)熱的診斷與鑒別診斷當(dāng)前第47頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)有明確應(yīng)用預(yù)防指征者僅限于少數(shù)情況原則只能預(yù)防一或二種特定病原體只能一段時(shí)間內(nèi)，不能長(zhǎng)期使用不用于原發(fā)疾病不能治愈或緩解者不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等不用于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)科和兒科預(yù)防用藥當(dāng)前第48頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

預(yù)防對(duì)象抗菌藥物風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)青霉素或紅霉素（青霉素過(guò)敏者）流行性腦脊髓膜炎SD、環(huán)丙沙星（成人）或頭孢曲松結(jié)核?。ㄅc排菌者密切接觸兒童）異煙肼瘧疾（進(jìn)入疫區(qū)者）青篙素、氯喹新生兒眼炎四環(huán)素、紅霉素或硝酸銀實(shí)驗(yàn)中不慎直接接觸布魯菌菌、鼠疫桿菌等四環(huán)素＋鏈霉素菌尿癥（孕婦、嬰幼兒、老人等）SMZCo、喹諾酮、阿莫西林內(nèi)科和兒科預(yù)防用藥當(dāng)前第49頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則當(dāng)前第50頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)葡萄球菌(金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌)

腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯）最常見的是

其次是

SSI致病菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是

在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有

手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是

厭氧菌

手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)當(dāng)前第51頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)目標(biāo)

--直接作用于在可能產(chǎn)生感染的微生物

但并不需要將每個(gè)潛在的病原體消滅掉抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則當(dāng)前第52頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能決定是否預(yù)防

用藥抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則當(dāng)前第53頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

Ⅰ類切口/Ⅱ類切口/Ⅲ類切口

--是輔助手段并不能代替嫻熟的外科技術(shù)地位預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物地位當(dāng)前第54頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)關(guān)鍵時(shí)機(jī)

切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥不應(yīng)在病房應(yīng)召給藥，而應(yīng)在手術(shù)室給藥。預(yù)防應(yīng)用關(guān)鍵時(shí)機(jī)當(dāng)前第55頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

Ⅰ類切口/Ⅱ類切口/Ⅲ類切口抗菌藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)安排于術(shù)后預(yù)防與那些沒(méi)

有接受抗菌藥物干預(yù)預(yù)防的患者的感染率相似。短程預(yù)防抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)限當(dāng)前第56頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)感染率(%)I類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者＜5II類（清潔－污染）切口手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手＜10III類（污染）切口

新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥未化膿區(qū)域胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者

15~20IV類（嚴(yán)重污染－污染）失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)30~40《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)2006當(dāng)前第57頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)I類（清潔）切口

宿主（年齡過(guò)大、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良）、免疫

妥協(xié)（糖尿病、免疫抑制劑使用、接受放化

療的患者等）、使用內(nèi)置材料、遠(yuǎn)端感染、術(shù)前住院時(shí)間

及手術(shù)過(guò)程長(zhǎng)

各種引流管及尿管留置×高危因素當(dāng)前第58頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)I類（清潔）切口當(dāng)前第59頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)Ⅱ、Ⅲ類切口：頭孢唑林、頭孢呋辛個(gè)別可根據(jù)具體患者選擇頭孢曲松或頭孢噻肟，需覆蓋厭氧菌可加用甲硝唑用藥時(shí)限：Ⅱ（清潔-污染）切口不超過(guò)48小時(shí)Ⅲ類切口不超過(guò)72小時(shí)其他類切口Ⅳ類切口手術(shù)為治療用藥當(dāng)前第60頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)聯(lián)合用藥指征當(dāng)前第61頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)當(dāng)前第62頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理策略4綱要抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問(wèn)題1合理應(yīng)用抗菌藥物臨床的基礎(chǔ)要素2優(yōu)化抗菌藥物治療的臨床思維3當(dāng)前第63頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2004年8月19日印發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）2008年3月24日印發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）2009年3月23日頒發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于.ppt2011年4月18日印發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）2012年3月5日印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2012〕32號(hào)）1.解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法.ppt2012年5月8日頒發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）2013年5月6日印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號(hào)）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理當(dāng)前第64頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)主要內(nèi)容《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月24日正式下發(fā),共6章59條，包括總則、組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則。起草過(guò)程中緊緊圍繞國(guó)家藥物政策和臨床合理用藥工作，重點(diǎn)規(guī)定了以下內(nèi)容：四、加大對(duì)不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系建設(shè)二、明確了《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》的制定主體一、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度五、明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》當(dāng)前第65頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)第五十一條（對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法情況的處理）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購(gòu)人員、醫(yī)師等有關(guān)人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其代理人給予的財(cái)物或者通過(guò)開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。第五十二條（對(duì)違規(guī)醫(yī)師的處理）醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（二）使用未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的；（三）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的。鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理?xiàng)l例》第三十八條有關(guān)規(guī)定處理。第五章法律責(zé)任當(dāng)前第66頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1、健全管理組織2、健全管理制度3、加大干預(yù)力度4、實(shí)施臨床藥師制5、加快信息化管理建設(shè)藥物與治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則感染性疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用指南合理用藥每月質(zhì)控具體嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度重視臨床藥師培養(yǎng)提供發(fā)展空間提高臨床合理用藥水平，保障醫(yī)療安全合理用藥支持系統(tǒng)藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)在線提供藥品說(shuō)明書，各項(xiàng)治療指南等杜絕不符合原則的藥物應(yīng)用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理當(dāng)前第67頁(yè)\共有72頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)將抗菌藥物臨床使用列入醫(yī)院質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，直接與科室績(jī)效掛鉤。制定抗菌藥物臨床應(yīng)用質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前