護理查房消化性潰瘍

護理查房14A全體實習同學當前第1頁\共有43頁\編于星期五\9點消化性潰瘍的護理當前第2頁\共有43頁\編于星期五\9點查房目的1.熟悉病因檢查診斷治療2.掌握病情觀察，并發(fā)癥及護理等當前第3頁\共有43頁\編于星期五\9點病人情況肖衛(wèi)華男39歲漢族陜西人2015年8月6日入院主訴：腹脹10天。診斷：慢性乙型肝炎，消化性潰瘍當前第4頁\共有43頁\編于星期五\9點10天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，劍突下為主，無腹痛，無惡心、嘔吐、無反酸、噯氣，無乏力，無腹瀉、便秘。就診于“鐵一局醫(yī)院”后行胃鏡示：（1）賁門口隆起病變(建議超聲內(nèi)鏡進·步檢查)（2）胃潰瘍性質(zhì)待定（3）胃鏡下止血治療(鈦夾2枚)，取(胃竇)病理活檢示：粘膜慢性活動性炎伴局灶腺體輕度増生，HP+++；考慮“1.慢性乙型肝炎2.消化性潰瘍”，給予住院治療后好轉(zhuǎn)出院(具體不詳)。后規(guī)律口服“替硝唑0.5g1片bid，蘭索拉唑30mg1片qd，阿莫西林1.0g2粒bid，膠體果膠鉍150mg3粒tid”等藥物抗幽門螺桿菌治療，腹脹未再發(fā)作。今為求進一步診治入我院，門診以“慢性肝炎消化性漬蕩”之診斷入我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神可，飲食及夜休可，大小便正常，體重末見明顯變化?，F(xiàn)病史當前第5頁\共有43頁\編于星期五\9點

既往史：否認肝炎、結(jié)核、癥疾病史，否認高血壓、心臟病蟲，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于陜西省，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙史加余年約40-60支/天，飲酒史20余年約5兩-8兩/天。20歲結(jié)婚，育有2女，均體健。無冶游史。家族史：父親匕故，曾患有“肺癌”，母親健在。否認其他家族性遺傳病史。當前第6頁\共有43頁\編于星期五\9點體格檢查查房視頻當前第7頁\共有43頁\編于星期五\9點體格檢查查體：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，神志清，查體合作。全身皮膚無黃染，未見皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。語顫無增強及減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清洗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛，反跳痛，腹部無包塊。關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。當前第8頁\共有43頁\編于星期五\9點病程記錄8月6日肖衛(wèi)華，男，39歲。以“腹脹10天”之主訴入院。病例特點：10天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，劍突下為主，無腹痛，無惡心、噠吐，無反酸、暖氣無乏力，無腹瀉、便秘。今為求進一步診治入我院，門診以“慢性肝炎消化性漬痛”之診斷入我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神可，飲食及夜休可，大小便王常，體重未見明顯變化。査體：心、胸部查體陰性，腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。雙下肢無水腫；診療計劃，積極完善血尿糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、傳染指標、乙肝DNA定量、上腹部CT平掃等相關(guān)檢查，及時評估病情，暫給予抑酸、保肝等對癥支持治療。2.8月7日患者未訴腹脹等特殊不適，余一般情況可。輔助檢查：HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2.02E+007IU/mL，傳染指標；乙肝核心抗體I1.03s/co、乙肝e抗原1136.437s/co、乙肝表面抗原定量1933.37IU/mL，凝血六項：凝血酶原時問14.30秒，腫瘤標志物：甲胎蛋白15.64ng/mL、糖類抗原19945.440/mL、糖類抗原72410.08U/mL.、神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定17.17ng/ml,，肝功：谷両轉(zhuǎn)氨酶78.50U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶59.90U/L，腎功、電解質(zhì)、血尿糞常規(guī)未見明顯異常。胸部X線：兩肺紋理増重，心膈未見異常。三線和水祥主任醫(yī)師、二線賈皚副主任醫(yī)師查看病人后示：1.根據(jù)現(xiàn)病史及各項化驗檢查，考慮目前診斷；2.根據(jù)各頂化驗檢查，需進行長期抗病毒治療，緩解病情發(fā)展，告知患者及家屬長期服用藥物可能出現(xiàn)的副反應及并發(fā)癥，表示暫緩治療，考慮后再決定3.余治療同前,遵囑執(zhí)行。當前第9頁\共有43頁\編于星期五\9點38月8日患者無腹脹、腹痛，無惡心、一般情況良好。查體：神志清，精神可。心臟、胸部查體未見明顯異常。休腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳埔，腹部無包塊。雙ド肢無水腫。輔助檢查：上腹部CT平掃：1.肝實質(zhì)密度均勻性減低，脾臟稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下葉鈣化灶。二線賈皚副主任醫(yī)師查看病人后示：患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，盡快安排抗病毒治療，繼續(xù)給予抑酸、保肝等對癥支持治療。遵囑執(zhí)行。48月11日患者腹脹明顯緩解，無惡心、噠吐，無腹痛等。査體：心臟、胸部查體陰性。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。雙下肢無水腫。三線和水祥主任醫(yī)師、二線賈皚副主任醫(yī)師查看病人后示：（1）根據(jù)患者現(xiàn)病史及輔助檢查，現(xiàn)診斷明確，為：1.慢性乙型肝炎2.消化性漬瘍3、脂肪肝；（2）現(xiàn)病情平穩(wěn)，可安排今日出院。出院評估：一般情況可，病情穩(wěn)定。囑出院后：1.注意休息，清淡飲食；2.繼續(xù)按原方案服用保護胃黏膜藥物1月，停藥1月后門診復查幽門螺桿菌檢查；3.消化性漬病控制后可予干攏素抗病毒治療；4、如有不適及時隨診。遵囑執(zhí)行。病程記錄當前第10頁\共有43頁\編于星期五\9點病程記錄出院小結(jié)8月11日肖衛(wèi)華男以“腹脹10天”之主訴入院。查體：胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性哆音及胸膜摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹都柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。雙下肢無水腫。入院診斷：1.慢性乙型肝炎

2，消化性潰瘍3、脂肪肝。胸部X線：兩肺紋理増重，心膈未見異常。心電圖：竇緩。上腹部CT平掃：1..肝實質(zhì)密度均勻性減低，胛臟稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下葉鈣化灶。入院后給予抑酸、保肝等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。出院時情況：無腹帳、腹痛，無惡心、嘔吐，一般情況良好。查體：神志清，精神可。心臟、胸部査體未見明顯異常。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。雙下肢無水腫。出院診斷：1.慢性乙型肝炎

2.消化性潰瘍3.脂肪肝。出院醫(yī)囑：1.注意休息，清淡飲食；2，繼續(xù)按原方案服用保護胃黏膜藥物1月，停藥1月后門診復查幽門螺桿菌檢查；3.消化性潰瘍控制后可予干撫素抗病毒治療；4.如有不適及時隨診。當前第11頁\共有43頁\編于星期五\9點概念

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。GU--胃潰瘍

DU--十二指腸潰瘍

DU和GU共同點：慢性、周期性、節(jié)律性疼痛男多于女，秋冬季好發(fā)。

當前第12頁\共有43頁\編于星期五\9點分類及病理胃潰瘍十二指腸潰瘍

（gastriculcerGU）（duodenalulcerDU）

部位胃竇小彎

十二指腸球部

大小<2.5cm

<1.0cm

年齡

年齡較大，比DU晚10年

好發(fā)于青壯年

發(fā)病率

少見約1：3

多見

疼痛特點進食-疼痛-緩解

疼痛-進食緩解

當前第13頁\共有43頁\編于星期五\9點致病因素幽門螺桿菌—削弱黏膜屏障保護作用藥物：阿司匹林/吲哚美辛胃酸分泌過多：胃泌素瘤其他：遺傳因素：DU〉GU，O型血應激因素：嚴重創(chuàng)傷，燒傷，

心理因素：精神緊張，A型性格

不良飲食習慣：吸煙，飲食不規(guī)律，暴飲暴食當前第14頁\共有43頁\編于星期五\9點發(fā)病機制潰瘍病的發(fā)病原因和機理比較復雜，概括說是對胃、十二指腸粘膜的保護因素和損害因素失衡所致。防御保護因素：粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、豐富的粘膜血流和上皮細胞的再生等。損壞攻擊因素：胃酸和胃蛋白酶的消化作用，膽鹽、胰酶和藥物等當前第15頁\共有43頁\編于星期五\9點消化性潰瘍發(fā)病機制

---天平學說

正常狀態(tài)消化性潰瘍當前第16頁\共有43頁\編于星期五\9點Hp致潰瘍機制

---“漏屋頂學說”

當前第17頁\共有43頁\編于星期五\9點臨床表現(xiàn)1、癥狀評估：上腹痛疼痛的性質(zhì)有鈍痛、脹痛、燒灼痛、

饑餓痛、劇痛等

上腹痛的特點

1.慢性過程2.周期性3.節(jié)律性

DU餐后1－3h痛空腹痛夜間痛進餐緩解

疼痛—進食—緩解

GU餐后1/2-1h痛餐前消失餐后又痛

進食—疼痛—緩解

其他癥狀噯氣反酸厭食等有并發(fā)癥時癥狀可不典型2、護理體檢：上腹部劍突下正中偏左或偏右有固定而局限的壓痛當前第18頁\共有43頁\編于星期五\9點并發(fā)癥1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血的最常見原因，

出血量與侵蝕血管大小呈正相關(guān)；

①一般出血50～70ml以上即可出現(xiàn)黑糞，

②胃內(nèi)積血量達250～300ml時可引起嘔血，

③達到400～500ml以上可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等

④超過1000ml時，就有周圍循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出

汗血壓下降和心率加速等。2、穿孔：常突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，由上腹逐漸延及全腹；觸及板狀腹、壓痛和反跳痛，叩肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失等；X線見膈下游離氣體。當前第19頁\共有43頁\編于星期五\9點并發(fā)癥3、幽門梗阻：以DU多見，表現(xiàn)為上腹飽脹不適和嘔吐酸酵宿食，以餐后為甚、吐后減輕；體檢時可見胃型和胃蠕動波，清晨空腹時檢查胃內(nèi)有振水音以及抽出胃液量>200ml4、癌變：胃潰瘍癌變至今仍是個爭論的問題。一般估計，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。當前第20頁\共有43頁\編于星期五\9點C13或C14-尿素呼氣試驗

輔助檢查

幽門螺桿菌檢測當前第21頁\共有43頁\編于星期五\9點X線鋇餐檢查：

直接影象龕影

鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成

輔助檢查當前第22頁\共有43頁\編于星期五\9點胃鏡

---診斷價值十二指腸球部潰瘍A1期胃角潰瘍A2期當前第23頁\共有43頁\編于星期五\9點目的：消除病因、控制癥狀、促進潰瘍愈合、預防復發(fā)、避免并發(fā)癥

一般治療：生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，飲食易消化，

避免刺激性食物，戒煙酒和對胃有刺激性藥物

藥物治療：

（一）根除幽門螺桿菌

（二）抗酸治療：

1.H2受體拮抗劑，2.質(zhì)子泵抑制劑，3.其他的抗酸藥

（三）黏膜保護劑：

1.硫糖鋁，2.膠體次枸櫞酸鉍，3.前列腺素

治療當前第24頁\共有43頁\編于星期五\9點

1.根除Hp治療

PPI和膠體鉍+二種抗生素

奧克+麗珠胃三聯(lián)當前第25頁\共有43頁\編于星期五\9點

2.抑制胃酸分泌藥物①堿性抗酸藥②H2受體拮抗劑③質(zhì)子泵抑制劑當前第26頁\共有43頁\編于星期五\9點

⑴抗酸藥藥理作用：

快速中和胃酸，緩解疼痛降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合促進內(nèi)源性前列腺素合成常用藥物：

安達達喜

當前第27頁\共有43頁\編于星期五\9點（2）H2受體拮抗劑(H2RA)

藥物抑酸強度用法

西咪替丁1400mgbid，雷尼替丁4-10150mgbid，法莫替丁20-5020mgbid，尼扎替丁4-10150mgbid，

療程：DU4-6周，GU6-8周當前第28頁\共有43頁\編于星期五\9點（3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

藥物用法

奧美拉唑20mgqd蘭索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷貝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd

療程：DU4-6周，GU6-8周當前第29頁\共有43頁\編于星期五\9點3.保護胃粘膜藥物⑴施威舒

①機理：覆蓋于潰瘍表面

促進內(nèi)源性前列腺素合成刺激表皮生長因子分泌

②用法：1gqid

餐前和睡前服，療程4-8周

③副作用：便秘當前第30頁\共有43頁\編于星期五\9點

⑵枸櫞酸鉍鉀（CBS）①機理：覆蓋于潰瘍表面

促進PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生長因子殺滅Hp②用法：120mgqid餐前和睡前服，療程4-8周③副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄積中毒當前第31頁\共有43頁\編于星期五\9點

⑶前列腺素PGE：米索前列醇①機理：

抑制胃酸分泌

刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌

促進上皮細胞DNA合成

增加粘膜血流

②用法：

200mgqid療程4-8周③副作用：腹痛、腹瀉當前第32頁\共有43頁\編于星期五\9點

1.病人自訴腹痛減輕或消失

2.病人能夠敘述導致失眠的原因及預防措施

3.病人焦慮和壓力減輕

4.病人能說出消化性潰瘍的預防、保健知識；主動避免誘因

護理目標當前第33頁\共有43頁\編于星期五\9點1.疼痛上腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關(guān)。

2.睡眠型態(tài)紊亂與十二指腸潰瘍引起夜間疼痛有關(guān)。

3.焦慮與病情反復發(fā)作、出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)危險性的擔憂有關(guān)。

4.知識缺乏缺乏相關(guān)自我護理和防治知識

5.潛在并發(fā)癥上消化道大量出血、穿孔、幽門梗阻。

護理診斷（問題）當前第34頁\共有43頁\編于星期五\9點（一）生活護理

1.指導休息與活動

（1）精神休息，保持良好的心態(tài)，避免精神過度或持續(xù)緊張。

（2）體力休息的程度要依病情而定。

（3）疾病處于急性進展階段，病情重、腹痛劇烈者，病人臥床休息幾天至1～2周。

（4）每日保證充足的睡眠時間。

（5）長時間的腦力勞動后要適當活動護理措施當前第35頁\共有43頁\編于星期五\9點

（二）緩解軀體不適

1.注意觀察病人是否有出血征象，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志改變等，觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、疼痛與飲食的關(guān)系，觀察有無嘔吐、嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)、次數(shù)及氣味等

2.疼痛：臥床休息，適當活動；建立規(guī)律的生活習慣

3.遵囑用藥，減少胃酸分泌，減輕炎性水腫，緩解腹痛

護理措施當前第36頁\共有43頁\編于星期五\9點護理措施

（三）治療配合

1.用藥護理

（1）H2受體拮抗劑：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁

進餐時與食物同服或睡前服用

（2）質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑

頭暈，忌用于開車等須集中注意力的工作

（3）殺滅Hp的抗菌藥：阿莫西林，甲硝唑（2周以上）

（4）膠體鉍：

服藥后30分內(nèi)應禁食尤應禁牛奶，可致黑便，便秘

（5）抗酸藥：氫氧化鋁凝膠

餐后1—2h服

（6）抗膽堿能藥：阿托品飯前30分和睡前服，

禁用于：青光眼，幽門梗阻，前列腺肥大當前第37頁\共有43頁\編于星期五\9點（三）治療配合

2.并發(fā)癥護理

1）出血：①若病人大出血，有嘔血和黑便，立即通知醫(yī)生，囑病人絕對臥床休息；

②及時抽血做血型、交叉合血、備血等；

③遵醫(yī)囑給予止血藥物；

④積極配合醫(yī)生進行內(nèi)鏡下止血、手術(shù)