三甲復評工作安排(2015.11.19)

貴陽市口腔醫(yī)院關于開展三甲復評工作的安排對復評工作作出如下安排:二、強化資料的完善（一）院級資料甲復評辦負責。（二）科級資料1、臨床、醫(yī)技科室：按三甲評審時“科室文檔規(guī)范”（1）減，其中表格如醫(yī)院有新的要求以新要求為準。2檔管理規(guī)范（2），請各科室按要求執(zhí)行。3料進行歸類整理、匯總，盡量用表格和數(shù)據(jù)說話。三、復審檢查工作安排（一）初查11117～28（試行對全院各職能、醫(yī)技、臨床各科室進行一次初查。2、初查結束后各科用10天時間進行整改，重點確保60條核心制度達標。（二）第二次檢查11213～228考核方案”進行第二次檢查，嚴格按照考核方案要求進行檢題未進行整改，將追究科室責任。2、對各科室的科級文檔是否規(guī)范合格進行一次實查，將受嚴肅處理。四、三甲復審執(zhí)行力檢查（一）第一次檢查：1、14～15PDCA力檢查。PDCA設備檔案管理。2、對臨床、醫(yī)技科室進行一次單病種、臨床路徑管理例個案追蹤。五、邀請同級外單位互查（沖刺前檢查）1、重點檢查內容為知曉率、應知應會等指標內容。2位抽查和自查。3六、缺項處理1、急診科及綠色通道盡快組織完善。2、修復工藝中心質控問題。理委員會審批后組織實施。七、遞交復審報告春節(jié)前或春節(jié)后根據(jù)復審自查情況，提交申請復審報告。1：

貴陽市口腔醫(yī)院三甲辦20151119貴陽市口腔醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范（臨床科室）貴陽市口腔醫(yī)院三甲辦公室二〇一一年十月三十日科室管理文檔規(guī)范細則（臨床科室）科室管理文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責。（醫(yī)院匯編正本）文件夾2單，科室各崗位人員檔案。①科室介紹（應包括科室床（椅）工作開展及梯隊建設情況）②科室中長期發(fā)展規(guī)劃。③科室每年工作計劃；年度工作總結（以上3年材料按年份進行歸檔）。（3醫(yī)院與科室簽訂的黨務及業(yè)務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。⑥科室醫(yī)、護工作排班表（按月登記）診療操作規(guī)范在中華醫(yī)學會編著的口腔診療指南（人民衛(wèi)生出版社出版）的基礎上，各科室根據(jù)本專業(yè)特點增減。文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定醫(yī)療本專科各專業(yè)，常見疾病的診療規(guī)范。本專業(yè)護理部分的操作常規(guī)。文件夾：①本科室所有衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫(yī)師名單。②科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核資料（2）。③具有毒麻處方權的醫(yī)師名單。④擔任各類專業(yè)學術委員會職務的聘任證書復印件。⑤依法執(zhí)業(yè)政策法規(guī)學習記錄。醫(yī)療質量持續(xù)改進文件夾1：院、科二級醫(yī)療質量管理組織、制度。文件夾2：院、科二級，醫(yī)、護質量管理小組定期檢查記錄文件夾3：每次檢查后的整改措施，及落實情況資料。醫(yī)療安全管理文件夾1：院、科二級關于醫(yī)療安全管理文件、制度。文件夾2：關于醫(yī)護職業(yè)安全措施及落實情況。文件夾3：科室環(huán)境、消防安全措施資料。醫(yī)院感染管理文件夾1：院、科二級管理組織、制度。文件夾2：院科二級院感培訓資料。文件夾3：科室院感監(jiān)測、傳染病管理資料。①院感相關資料（貴陽市口腔醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》）；②院感登記（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。③科室院感監(jiān)測資料傳染病管理①傳染病相關資料（《傳染病防治法》、貴陽市口腔醫(yī)院《院內傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》。②傳染病登記（附表20）（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。1：政策法規(guī)及相關文件，制度。2：學習記錄。文件夾3：科室新技術開展資料。①《新技術準入、審批制度》、《新技術新項目監(jiān)督管理制度》、《新技術新項目開展安全保障方案》、《新技術新項目損害處置預案》②科室各新技術新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫(yī)療技術損害處置預案、知情同意書、以及職項目進行總結，直到該技術項目轉為常規(guī)開展技術為止。1：管理制度文件夾2：科室一般病例、疑難病例、死亡病例討論記錄。凡死亡病歷，應在患者死亡后一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經(jīng)驗教訓的記錄。號文件盒：科研、論文與培訓12：科室現(xiàn)正在進行的科研項目資料文件夾3：科室人員的院內外培訓資料（學習總結資料）1：評審標準要求。文件夾2：按標準要求，準備不少于三級甲等口腔專科醫(yī)院各科技術標準項目70%支撐材料業(yè)務學習12：本專業(yè)院、科二級大型業(yè)務學習課件資料教學管理1：教學管理制度，管理人員、（任科內教學管理人員資料）文件夾2：當年各類學生在科的（碩士生、本科生、進修生）檔案資料。繼續(xù)教育文件夾1：院科二級繼續(xù)教育管理文件、制度。文件夾2：當年開展的院、科二級繼教項目資料文件夾3：科室醫(yī)護人員當年繼續(xù)教育學分檔案資料。（附件6）科室手術（操作）分級與會診管理文件夾1：貴陽市口腔醫(yī)院對各專業(yè)臨床科室，各類操作、手術分級管理制度；相關文件；各專業(yè)科室對各級醫(yī)師能開展的手術項目進行的分類管理的規(guī)定。文件夾2：《重大手術報告審批制度》，科室開展重大手術時報醫(yī)務科及相關領導的審批資料。文件夾3：手術討論記錄：①貴陽市口腔醫(yī)院《術前術后討論制度》②術前術后討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）。文件夾4：各種會診制度（含科內、院內、院外會診）規(guī)定及執(zhí)行資料。各類考試、考核文件夾1：院科二級關于各類考試考核的制度，年度行政考核資料（附件8）文件夾2：各類醫(yī)療、護理考試、考核制度，年度各類考試、考核檔案?？剖彝话l(fā)事件管理文件夾1：突發(fā)應急預案及處理程序：①貴陽市口腔醫(yī)院《突發(fā)事件應急預案》、《醫(yī)療風險預警方醫(yī)療因素事故病員傷情認定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設施故障等方面。文件夾2：①醫(yī)療糾紛登記（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）。②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。文件夾4：醫(yī)務人員職業(yè)安全①《保護醫(yī)務人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②貴陽市口腔醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。1：①貴陽市口腔醫(yī)院《醫(yī)院服務承諾》、《醫(yī)療質量保障體系》、《醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度》、《關于行業(yè)不正之風的處罰條例》；②醫(yī)德醫(yī)風登記（附表11）（內容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門及醫(yī)院表彰記錄）文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風學習記錄（附表12）：醫(yī)院糾風辦要求學習的醫(yī)德醫(yī)風文件學習記錄。文件夾3：健康宣教科室每月一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。醫(yī)保管理文件夾1：關于省、市醫(yī)保年內各種檢查、政策法規(guī)資料。上級下發(fā)的各種文件，科室整改資料。護理管理文件夾1：科室有關護理管理的其他資料。文件夾2：護理培訓資料重點?？瀑Y料文件夾1：被評為省、市重點?？频目剖伊硇袦蕚滟Y料。21號文件盒：科室設備管理文件夾1、科室設備管理與維修制度。2、設備運行檔案。22、科室不良事件管理文件夾1、管理組織、制度223號文件盒：文件匯編123：各職能科室所發(fā)文件。自行增減。1：

貴陽市口腔醫(yī)院科政策法規(guī)學習記錄學習內容：時間：主講人：參加人員簽名：手寫簽名內容記錄：記錄人：學習資料：（可附后）附表2： 貴陽市口腔醫(yī)院 年月 科醫(yī)師排班時間1 2 3 4 5 6 7 8 910111213141516171819202122醫(yī)師注：1排班表醫(yī)師一覽以“值班醫(yī)師/未取得執(zhí)照醫(yī)師”填寫。2、排班表中，“值”表示、“休”表示、“白”表示 、“下”表示、“夜”表示、“行”附表3： 貴陽市口腔醫(yī)院科（病房）繼續(xù)教育及參加學術會議登姓名 參加時

參加形式（進修、學術會議

進修地點或參加學術會議名稱4：

貴陽市口腔醫(yī)院科（病房）儀器設備維修登記表接修簽名送修時間 儀器名稱 送修簽名 維修原因 ?。ㄆ餍悼啤⑿畔⒖疲?：

貴陽市口腔醫(yī)院科質控小組工作記錄時間 工作內容 整改意見 記錄人6

貴陽市口腔醫(yī)院科質控小組會議記錄時間：主持人：參加討論人員簽到：內容：

地點：科主任簽字：手寫簽名 記錄人：手寫簽名7

貴陽市口腔醫(yī)院科統(tǒng)計指標登記（臨床科室）年 月 記錄人：統(tǒng)計項目入出院診斷符合率臨床主要診斷、病理診斷符合率急危重癥搶救成功率合格病歷率平均住院日病床使用率治愈好轉率藥占比尸檢率重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率貴重藥品及特殊檢查治療告知率急救藥品完好率清潔手術切口甲級愈合率（手術科室清潔手術切口感染率（手術科室）手術前后診斷符合率（手術科室）

達標值≥95%≥60%≥80%≥90%≤1585-93%≥19/≥90%≤45%15%100%100%100%100%≥97%≤1.5%≥95%

統(tǒng)計值8

貴陽市口腔醫(yī)院科疑難病例討論記錄患者姓名：討論時間：

性別： 年齡：討論地點：

病案號：主持人（注明職稱、職務）：參加討論人員姓名及職稱、職務：內容：主持人簽字：手寫簽名 記錄人：手寫簽名9

貴陽市口腔醫(yī)院科死亡病例討論記錄患者姓名：討論時間：

性別： 年齡：討論地點：

病案號：主持人（注明職稱、職務）：參加討論人員姓名及職稱、職務：內容：主持人簽字：手寫簽名 記錄人：手寫簽名10

貴陽市口腔醫(yī)院科危重病人搶救記錄患者姓名：搶救時間：

性別： 年齡： 病案號：主持人（注明職稱、職務參加搶救人員姓名及職稱、職務：搶救記錄：主持人簽字：手寫簽名 記錄人：手寫簽名11

貴陽市口腔醫(yī)院科輸血不良反應登記表時間 病案號 姓名 性別 年齡 診斷

用藥情況（包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑 量用量、用法）12

貴陽市口腔醫(yī)院科輸血不良反應登記表時間病案號姓名 性別年齡 診斷 輸血情況（包括輸血時間、名稱、 不規(guī)格、劑量用量、用法）13

貴陽市口腔醫(yī)院科業(yè)務學習記錄時間：主講人：參加人員簽名：手寫簽名內容記錄：記錄人：學習資料：（可附后）附表14 關于院屬各科室加強對本科室年青醫(yī)師定期考核院屬各科室：為加強對我院年青醫(yī)師的培養(yǎng)和考核，促進臨床醫(yī)生業(yè)務能力水平的提高，根據(jù)師定期考核管理辦法》和《貴州省＜醫(yī)師定期考核管理辦法＞實施方案》，結合我院各科室應定期對本科室醫(yī)生進行考核考評。為抓好此項工作，現(xiàn)對醫(yī)師考核相關問題1任、副主任或者具有副高以上職稱的醫(yī)師。2真填寫好《醫(yī)師定期考核記錄》（須填寫兩份，一份本科室保存，另一份交醫(yī)務科科3定的重要政策、法規(guī)、制度等。4合格的醫(yī)師將進行離崗培訓學習。貴陽市口腔醫(yī)院醫(yī)師定期考核記錄科室： 被考核人： 年度：考核時間 考核內容 考核結果 評定意（科室留存）貴陽市口腔醫(yī)院醫(yī)師定期考核記錄科室： 被考核人： 年度：考核時間 考核內容 考核結果 評定意（醫(yī)務科留存）附表15 貴陽市口腔醫(yī)院科非計劃再次手術管理監(jiān)測表患者姓名：入院時間：首次手術情況：

住院號：再次手術原因分析：再次手術后情況：科主任簽字：16

貴陽市口腔醫(yī)院重大手術審批表科室： 住院號：姓名病情摘要：術前診斷：術前準備情況：手術名稱：手術適應癥及相對禁忌癥：

性別 年齡手術者： 助手：1 2 3手術可能存在的風險：科主任簽字：醫(yī)務科意見：分管領導審批：簽字：填表人簽字：日期：注：本表一式兩份，一份醫(yī)務科存檔，一分科室存留17

貴陽市口腔醫(yī)院科術前討論記錄患者姓名：討論時間：

性別： 年齡： 住院號：主持人（注明職稱、職務）：參加人員（注明職稱、職務內容：主持人簽字： 記錄人簽字： 年 月 日18

貴陽市口腔醫(yī)院科擇期手術登記表擬手術時間患者姓名 性別 年齡 術前診斷 擬手術術式附表19：貴陽市口腔醫(yī)院科院內感染病例登記表醫(yī)院感染 抗菌藥物住院號 姓名 性年 入院 入院 送檢別齡 時

診斷 感染部 感位 日

品種 聯(lián)用 使用 標本時間20：

貴陽市口腔醫(yī)院科傳染病病例登記表以下由報告人填寫住院號 姓名

性 年入院時間入院診斷別 齡

發(fā)現(xiàn)傳染病病種時間21

貴陽市口腔醫(yī)院科投訴、糾紛登記表時間： 患者姓名： 病案號診斷、診療經(jīng)過 引起投訴或糾紛的原因登記人：22

貴陽市口腔醫(yī)院科危急值報告登記表患者時間 危急值內容 報告姓名

處理過程及結果

記錄人附表23貴陽市口腔醫(yī)院科職業(yè)暴露登記表時間 姓名 部位 種類 事件經(jīng)過 報保健科備案24

貴陽市口腔醫(yī)院科醫(yī)德醫(yī)風登記表時間 內容 記錄人25

貴陽市口腔醫(yī)院科醫(yī)德醫(yī)風學習記錄時間：主講人：參加人員簽名：手寫簽名內容記錄：記錄人：學習資料：（可附后）附表26貴陽市口腔醫(yī)院科會診記錄表患者姓名住院號 診斷 是否為急會診發(fā)出會診時間會診科27

貴陽市口腔醫(yī)院科（病房）類別姓名（

輪轉時間 帶教老師貴陽市口腔醫(yī)院科室職工檔案表姓名 性別 出生年月 學歷（學位）畢業(yè)學校及時間職稱與職務本人專長及主要業(yè)績：

執(zhí)業(yè)證號貴陽市口腔醫(yī)院科設備儀器表設備名 購入時間 價格 數(shù)量 當年維修（次） 能否附件2： 貴陽市口腔醫(yī)院