病例書寫格式要求-仁濟(jì)醫(yī)院

浦東乳腺癌論壇典型病例分享內(nèi)容格式要求（ 版）病例書寫格式要求內(nèi)容要求：＞年齡、月經(jīng)、重要合并癥、家族史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病理和免疫組化、輔助治療方案療程、有無(wú)放療、內(nèi)分泌、靶向等治療的明確敘述＞重要陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果＞具有診斷鑒別診斷、療效評(píng)估需要的關(guān)鍵影像學(xué)圖像＞每階段治療的具體方案、劑量、療程、時(shí)間，停藥的原因（副反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)還是療效）、用藥后的效果、進(jìn)展時(shí)間、或療效持續(xù)時(shí)間等具體描述＞治療過(guò)程中的病理學(xué)復(fù)測(cè)、影像學(xué)變化等關(guān)鍵檢查有無(wú)＞關(guān)鍵的參考文獻(xiàn) 篇參考病例格式：受體陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后3年，髕骨、肺轉(zhuǎn)移1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院乳腺中心周力恒陸勁松*【病史及治療】患者，女，36歲，未停經(jīng)＞因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，于 行右乳單純切除前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)后病理示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌， 級(jí)， ，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。 ,。＞術(shù)后行 方案化療兩療程，患者因不能耐受藥物副作用自行停藥，且拒絕下一步治療。后未行化療，未行內(nèi)分泌治療。＞年月覺(jué)右膝疼痛，走路不便，腿部肌肉萎縮， 年月來(lái)診。【輔助檢查】＞腫瘤指標(biāo)： 2 t.＞骨掃描：右膝關(guān)節(jié)濃聚。＞膝關(guān)節(jié) （ ）示右膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移可能。見(jiàn)圖一

2013UH*3jhaiPudongHospitalJ7444/F/D3CY2013UH*3jhaiPudongHospitalJ7444/F/D3CY3,0mmW2000L3502013-11-2113:16ShanghaiPudongHospitalSe：0/1CT03t7444/F/03GYIm:8/39LiXueHong>胸部T 0：右側(cè)乳房癌術(shù)后，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合。見(jiàn)圖二【病史及治療續(xù)】 起予以 口服，唑來(lái)膦酸 ， ，卵巢抑制劑治療?！颈倦A段小結(jié)】：絕經(jīng)前女性，不規(guī)范化輔助治療，僅2次化療，未接受內(nèi)分泌，術(shù)后2年骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，考慮內(nèi)分泌敏感。按指南，無(wú)生命危象，故給予內(nèi)分泌治療，卵巢抑制加三苯氧胺較為合理。【病史及治療續(xù)】覺(jué)右膝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯緩解，病灶增大。復(fù)查胸部：右乳術(shù)后，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移（部分病灶較前片略增大），左肺上葉炎癥：請(qǐng)隨訪復(fù)查?？v隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合見(jiàn)圖三

【本階段小結(jié)】。原發(fā)性耐藥即指先前未經(jīng)該種藥物治療的腫瘤細(xì)胞初始就對(duì)某種藥物不敏感。該患者他莫昔芬治療個(gè)月后部分進(jìn)展，提示可能為原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥。首次內(nèi)分泌治療失敗后可考慮二線內(nèi)分泌治療藥物，參考BOLERO-2研究觀察到原絕經(jīng)后在非甾體芳香化酶抑制劑治療耐藥后的患者，包括原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥的ER+Her-患者，mTOR抑制劑聯(lián)合依西美坦可以明顯改變其PFS，對(duì)于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者也可以延長(zhǎng)PFS[1]。由于本例患者為絕經(jīng)前患者，根據(jù)指南患者的內(nèi)分泌治療可應(yīng)用卵巢抑制劑后參考絕經(jīng)后治療指南。故可建議患者在卵巢抑制的基礎(chǔ)上選擇二線內(nèi)分泌治療芳香化酶抑制劑，如依西美坦或可聯(lián)合mTOR抑制劑等。本例患者也可考慮給予解救化療。參考文獻(xiàn)：1.Baselga,J.,etal.,Everolimusinpostmenopausalhormone-receptor-pos