COPD研究新進(jìn)展-課件

慢性阻塞性肺疾病診治新進(jìn)展GOLD定義：明確提出COPD是可預(yù)防和可治療的疾病與肺部對(duì)香煙煙霧等有害顆?；蛴泻怏w的異常反應(yīng)有關(guān)主要累及肺臟，但亦可引起全身的不良效應(yīng)，如營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌功能障礙及全身炎癥等

COPD患者肺局部炎癥通過(guò)白介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α等介質(zhì)“播散”至全身，介導(dǎo)臨床表現(xiàn)各異的炎癥反應(yīng)，造成復(fù)雜的慢性合并癥。

越來(lái)越多的研究證實(shí)，COPD肺外炎癥反應(yīng)與多系統(tǒng)合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)COPD不應(yīng)只被局限判定為肺疾病—

—“慢性系統(tǒng)性炎癥綜合征(CSIS)”

CSIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

①年齡＞50歲；②吸煙＞10包/年；③癥狀及肺功能異常與COPD相符；④心功能不全和（或）腦鈉肽水平升高；⑤代謝綜合征；⑥C反應(yīng)蛋白水平升高。滿足以上6條中至少3條者即可診斷為CSIS目的在于以整體觀念認(rèn)識(shí)COPD和指導(dǎo)治療

COPD病因新視點(diǎn):自身免疫煙霧或感染等因素可誘導(dǎo)天然免疫系統(tǒng)的細(xì)胞分泌蛋白水解酶彈性蛋白酶、金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)9和12刺激Th1細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，其釋放與肺氣腫嚴(yán)重程度相關(guān)彈性蛋白酶的廣泛分布可能與COPD患者的多器官受累相關(guān)

COPD新進(jìn)展：診治：肺通氣功能檢查的意義藥物治療呼吸機(jī)輔助通氣治療肺功能檢查：診斷COPD的“金標(biāo)準(zhǔn)”吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％作為確定為不完全可逆性氣流受限的依據(jù)局限性？藥物治療：GOLD指出：不完全可逆的氣流受限是COPD的典型生理特點(diǎn)證據(jù)表明，無(wú)論急性加重期還是穩(wěn)定期COPD，以β-受體激動(dòng)劑為主的支氣管舒張劑均是最基本的治療措施。支氣管舒張劑作用特點(diǎn)：β2受體分布在所有氣道平滑?。幻芏入S氣道徑變小而逐漸增高；膽堿能神經(jīng)的分布，隨著氣道口徑變小，分布也越少。主張聯(lián)合用藥顯著降低CD45+白細(xì)胞和CD4+淋巴細(xì)胞和CD8+淋巴細(xì)胞比例顯著減少痰中的NEUT%、總嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著改善肺功能有效預(yù)防COPD急性加重舒利迭50/500新型支氣管擴(kuò)張劑：每日使用一次的吸入型β2受體激動(dòng)劑如茚達(dá)特羅(indacaterol)和卡莫特羅(carmoterol)正處于臨床研發(fā)階段茚達(dá)特羅起效迅速，作用時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，未出現(xiàn)明顯副作用或患者耐藥現(xiàn)象支氣管舒張劑－－抗膽堿能藥物規(guī)律吸入噻托溴銨治療，可以減少COPD患者急性加重次數(shù)，對(duì)FEV1有持續(xù)的改善，顯著改善患者呼吸困難癥狀；使用噻托溴銨長(zhǎng)達(dá)4年并不提高COPD患者心血管及呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與長(zhǎng)效吸入型毒蕈堿拮抗劑的支氣管擴(kuò)張效應(yīng)可互相疊加,研究者正在開(kāi)發(fā)二者的聯(lián)合吸入制劑和將二者偶聯(lián)的單分子藥物。其它支氣管舒張劑：鉀通道開(kāi)放劑：能舒張人氣道,但其強(qiáng)效擴(kuò)血管作用限制了給藥劑量。蛋白酶拮抗劑：多種蛋白酶可能與COPD發(fā)病有關(guān),僅阻斷一種也許不會(huì)有明顯作用。內(nèi)源抗蛋白酶類(lèi)可以重組體方式給藥或通過(guò)病毒載體基因?qū)?但這些方法可能效價(jià)比偏低。金屬基質(zhì)蛋白酶(MMP)：

AZ11557272(一種MMP-9/MMP-12雙重抑制劑)能防止暴露于煙草煙霧超過(guò)6個(gè)月的豚鼠發(fā)生肺氣腫和小氣道增厚?？寡字委煟阂罁?jù)：氣道和肺的慢性炎癥是COPD的基本病理學(xué)特征CD8+淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是COPD氣道抗炎治療的重要靶細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞，大量證據(jù)表明其與患者肺功能降低速度密切相關(guān)。因此，積極抗炎治療有助于獲得更好的臨床療效。抗炎治療：PDE4抑制劑：磷酸二酯酶(PDE)4是中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)的最主要PDE。羅氟司特(roflumilast)是一種選擇性PDE4抑制劑。一項(xiàng)在吸煙小鼠COPD模型中進(jìn)行的研究表明，羅氟司特能抑制肺炎癥和肺氣腫可改善重癥穩(wěn)定期COPD患者肺功能，增加FEV1AmJRespir

CritCareMed2007,176(2):154抗炎治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物：通過(guò)抑制NF-κB和其他轉(zhuǎn)錄因子來(lái)抑制炎癥抗炎癥作用可能與其抗生素作用無(wú)關(guān)非抗生素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯藥物(EM-703)可增加組蛋白去乙酰化酶2（HDAC2）活性，逆轉(zhuǎn)氧化應(yīng)激所致的皮質(zhì)類(lèi)固醇抵抗抗炎治療：激素：FEV1占預(yù)計(jì)值百分比＜50％的患者，吸入糖皮質(zhì)激素可以改善生活質(zhì)量、減少急性加重次數(shù)、縮短住院天數(shù)可能無(wú)法阻止FEV1降低的趨勢(shì)、降低病死率對(duì)于痰嗜酸性粒細(xì)胞增多或呼出NO濃度高的COPD患者適宜激素治療抗感染治療：COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)對(duì)于COPD急性加重的抗感染治療，療程≤5天與＞5天的療效無(wú)顯著差異

該研究納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，診斷為COPD、尚未接受抗微生物治療的患者Thorax2008,63(5)∶415病毒感染與AECOPD：香港Fanny等研究表明,呼吸道病毒感染可引起COPD急性加重，甲型流感病毒、冠狀病毒OC43和鼻病毒是常見(jiàn)病原體肺功能不同的患者(FEV1≥50%、30%~50%和<30%)病毒陽(yáng)性率無(wú)明顯差別為期一年的研究期間，病毒感染未顯示對(duì)患者后續(xù)再住院或死亡率有影響Chest2007,132:900無(wú)創(chuàng)輔助通氣：

加拿大學(xué)者的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，無(wú)創(chuàng)通氣可減少慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者死亡和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，建議無(wú)創(chuàng)通氣優(yōu)先應(yīng)用于COPD患者。BMJ2009，338（7706）：b1574無(wú)創(chuàng)通氣患者應(yīng)具備的基本條件：患者清醒能夠合作血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況)無(wú)影響使用鼻(面)罩的面部創(chuàng)傷能夠耐受鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療原則：宜早期應(yīng)用是COPD急性加重期的常規(guī)治療手段早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于改善呼吸肌疲勞，進(jìn)而促進(jìn)通氣功能和提高排痰能力有積極作用COPD新進(jìn)展：穩(wěn)定期管理的進(jìn)展：長(zhǎng)期家庭氧療祛痰藥物康復(fù)治療外科治療家庭長(zhǎng)期氧療（LTOT）：氧療的目標(biāo)是在休息、睡眠和活動(dòng)過(guò)程中維持Sa02>90％氧濃縮器：是將空氣中的氧分離出來(lái)輸送給患者，通過(guò)對(duì)健康相關(guān)性生活質(zhì)量評(píng)分(HRQL)進(jìn)行評(píng)估。氧濃縮器治療效果明顯優(yōu)于壓縮氧氣瓶選用27％一29％濃度(流量為1.5—2L／min)氧療并且注意長(zhǎng)期氧療研究結(jié)果均顯示：持續(xù)家庭氧療可延長(zhǎng)有低氧血癥的COPD患者的壽命，其壽命與每天吸氧時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)(每天不應(yīng)<15h)祛痰藥：由鐘南山院士領(lǐng)銜的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的大規(guī)模研究廉價(jià)祛痰藥－－羧甲司坦長(zhǎng)期口服治療（一年）可減少24.5％的COPD急性加重，使COPD常規(guī)治療費(fèi)用減少85％羧甲司坦還能顯著改善COPD患者的癥狀和生活質(zhì)量,而且安全性良好

Lancet，2008,371:2013肺康復(fù)治療：

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)對(duì)肺康復(fù)評(píng)價(jià)為：“肺康復(fù)是針對(duì)有癥狀及日?；顒?dòng)能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的有效治療方法。這是一項(xiàng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的治療方法，結(jié)合個(gè)體化的治療。肺康復(fù)治療旨在減輕癥狀、改善機(jī)體功能、增加參與、通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展降低醫(yī)療費(fèi)用?！笨祻?fù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練心理康復(fù)治療健康教育COPD患者的家庭康復(fù)是安全的，且療效與門(mén)診康復(fù)相當(dāng)。AnnInternMed2008,149(12):869]呼吸肌鍛煉（1）改善呼吸功能，提高呼吸肌耐力膈肌鍛煉，有助于提高呼吸頻率，促進(jìn)排痰調(diào)動(dòng)全身免疫系統(tǒng)活力減少急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量呼吸肌鍛煉（2）腹式呼吸縮唇呼吸呼吸體操綜合呼吸訓(xùn)練物理因子療法：超短波：利用高頻電場(chǎng)使治療部位均勻受熱，促進(jìn)血液循環(huán)，廓清炎性因子高頻膈肌起搏：利用體外膈肌起搏器刺激膈神經(jīng)，使膈肌有規(guī)律收縮，改善肺通氣氣道分泌物廓清技術(shù)：體位引流胸部扣拍：手動(dòng)扣拍、振動(dòng)排痰機(jī)咳嗽訓(xùn)練濕化排痰：壓縮霧化吸入器心理康復(fù)：COPD患者并發(fā)抑郁癥的患病率約為10%~60%,尤其是在家吸氧的重癥病人伴抑郁的COPD患者,病情惡化和住院的危險(xiǎn)比無(wú)抑郁者高1.5倍焦慮與COPD癥狀?lèi)夯念l率增加和住院相關(guān),其住院時(shí)間幾乎是不伴焦慮患者的2倍AmJRespir

CritCareMed2008,178:913肺再生：

維A酸：在肺臟發(fā)育過(guò)程中增加肺泡分隔，在成年大鼠和小鼠中能逆轉(zhuǎn)彈性蛋白酶處理導(dǎo)致的組織學(xué)和生理學(xué)變化，但在其他物種中尚未證實(shí)這種作用人類(lèi)肺泡形成在大約6歲時(shí)就已停止,是否可逆仍存爭(zhēng)議一項(xiàng)臨床研究使用全反式維A酸和9-順式維A酸治療肺氣腫患者6個(gè)月之后，臨床指標(biāo)、患者健康狀態(tài)或CT掃描密度未顯示出任何改善干細(xì)胞移植：研究證實(shí)人胚胎干細(xì)胞被轉(zhuǎn)化成肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，后者具有修復(fù)損傷肺泡的能力COPD患者氣道阻塞的主要原因之一在于肺實(shí)質(zhì)蛋白水解破壞導(dǎo)致彈性回縮力丟失，僅靠藥物治療很難逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象可能有出現(xiàn)癌癥或畸胎瘤的風(fēng)險(xiǎn)肺減容術(shù)：1957年，Brantigan等首次提出肺減容術(shù)（LVRS）的概念來(lái)治療COPD1966年，Crenshaw首次通過(guò)纖維支氣管鏡在肺葉支氣管處用藥物閉塞肺大皰近年來(lái)，經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)（BLVR）即通過(guò)支氣管鏡阻塞相應(yīng)支氣管而使膨脹過(guò)度的肺萎陷（“內(nèi)科切除”）達(dá)到LVRS的療效，成為研究的熱點(diǎn)肺減容術(shù)：GOLD指出,對(duì)部分晚期重度肺氣腫患者可行肺減容手術(shù)治療著名的美國(guó)肺氣腫治療研究(NETT)7年隨訪結(jié)果顯示：常規(guī)優(yōu)化藥物治療結(jié)合開(kāi)胸肺減容手術(shù)較單純藥物治療組患者死亡危險(xiǎn)顯著下降(P<0.003)內(nèi)科微創(chuàng)肺減容術(shù)效果好、操作簡(jiǎn)便、安全性好、費(fèi)用低，對(duì)于重度肺氣腫可能是一種有前途的新療法經(jīng)支氣管鏡微創(chuàng)肺減容技術(shù)：經(jīng)支氣管鏡放置單向活瓣栓子技術(shù)經(jīng)支氣管鏡灌注生物蛋白膠技術(shù)：在直視下將黏合劑注入靶肺段,使基本無(wú)功能的肺段、肺葉塌陷,從而達(dá)到肺減容目的支氣管旁路支架減容術(shù)肺移植