王擁軍缺血性卒中診斷思路

判定是否卒中？

判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時(shí)間FASTFacialWeakness(面部無(wú)力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？ArmWeakness（上肢無(wú)力）

雙上肢可以上舉嗎？Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）

能清楚說(shuō)話(huà)和理解語(yǔ)言嗎？Testallthreesymptoms（檢查上述所有癥狀）基于不同發(fā)病時(shí)間的處理策略

9當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)判定是否卒中？

判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？ 確定發(fā)病時(shí)間 基于不同發(fā)病時(shí)間

的處理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周?chē)匝?0當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)基于不同發(fā)病時(shí)間

CT平掃判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時(shí)間高密度：腦出血低密度：腦梗死的處理策略

11當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)基于不同發(fā)病時(shí)間

MRI判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時(shí)間梯度回波：腦出血DWI：腦梗死的處理策略

13當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腦梗塞早期的CT征象1、動(dòng)脈高密度征（致密動(dòng)脈征）：表現(xiàn)為一段動(dòng)脈密度增高，CT值高于正常動(dòng)脈，而低于動(dòng)脈粥樣硬化斑，其形成機(jī)制尚不清，主要見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈及其主要分支，其次是椎-基底動(dòng)脈。2、島帶征：腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏鳎憾範(fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

以上表現(xiàn)多與腦動(dòng)脈閉塞后引發(fā)的細(xì)胞內(nèi)水腫和血管源性水腫有關(guān)，屬非特異性表現(xiàn)，其中豆?fàn)詈苏鳌u帶征、皮質(zhì)征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動(dòng)脈高密度征、占位效應(yīng)不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。另外：診斷時(shí)需密切結(jié)合病史、病征。梗塞灶的CT表現(xiàn)時(shí)間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關(guān)外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)缺血早期征象當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？腦卒中嚴(yán)重程度?是否適合溶栓治療發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線(xiàn)狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間14發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線(xiàn)狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)判定是出血性卒中還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時(shí)間

依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類(lèi)判定是否卒中？發(fā)病4.5-9h

發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上是否適合溶栓治療

15當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)判定有無(wú)靜脈溶栓的適應(yīng)征 和禁忌征 標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓

發(fā)病4.5－9小時(shí)

多模式影像學(xué)判定有無(wú)可挽救腦組織（半 暗帶） 靜脈或動(dòng)脈溶栓

發(fā)病9小時(shí)以上

系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療 和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)16當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)17當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因心瓣膜病

20%左心室栓子主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈狹窄引起血流 下降頸動(dòng)脈斑塊引起動(dòng)脈

源性栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化穿支動(dòng)脈病變當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS

大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻 塞穿支動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈 栓塞

低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制心源性卒中

(CS)穿支動(dòng)脈疾 病(PAD)其他病因

(OE)病因不確定

(UE)病因分型發(fā)病機(jī)制分型當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)CISS病因各型比例分布LAA：大動(dòng)脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動(dòng)脈疾病；OE：其他病因；UE：病因不明當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)顱內(nèi)外LAA發(fā)病機(jī)制各型比例分布穿支：載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三種機(jī)制任意兩種或三種的組合。當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查18當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變由坐位／臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃?dòng)力學(xué)機(jī)制當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變?血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制?栓塞?PFO?血流動(dòng)力學(xué)?血流動(dòng)力學(xué)／栓塞嘔吐／腹 瀉后情緒激動(dòng) 后長(zhǎng)距離旅 游后血壓下降心臟導(dǎo)管20當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)病體位誘發(fā)因素時(shí)間演變?穿支動(dòng)脈疾病?動(dòng)脈源性栓塞?心源性栓塞?大的動(dòng)脈栓塞?穿支動(dòng)脈疾病?動(dòng)脈源性栓塞?血流動(dòng)力學(xué)?存在其他惡化機(jī)制?血流動(dòng)力學(xué)短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進(jìn)展型波動(dòng)型21當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查22當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)23頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈

1.搏動(dòng)強(qiáng)度

2.對(duì)稱(chēng)性

3.異常搏動(dòng)感當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)雙側(cè)血壓24當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)26當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查27當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)28當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)VascularTerritories當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)A.皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮層下梗死：栓塞C.多發(fā)皮層：栓塞（動(dòng)脈源性可能性大）D.低灌注梗死當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查42當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

狹窄程度局部血流動(dòng)力學(xué)斑塊易損性血管反應(yīng)性43當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)狹窄程度斑塊易損性局部血流動(dòng)力學(xué)血管反應(yīng)性腦動(dòng)脈狹窄的診斷方法

頸動(dòng)脈 彩超

TCD

CTAMRADSA44當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查67當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)頸動(dòng)脈超聲檢 查IMT和斑塊MRI檢查主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評(píng)分踝臂指數(shù)超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈血管反應(yīng)性當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查72當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)主要危險(xiǎn)來(lái)源

房顫

新近心肌梗死

既往心肌梗死（左心室室壁 瘤）

心肌病

心臟腫物

心臟內(nèi)血栓

心臟內(nèi)腫瘤

Fibroelastoma

Maranticvegetations

風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）

心內(nèi)膜炎

機(jī)械瓣膜置換次要和不肯定危險(xiǎn)來(lái)源

二尖瓣脫垂

二尖瓣鈣化

鈣化性主動(dòng)脈狹窄

Atrialseptalaneurysm

PFO

GiantLambl’s excrescences73當(dāng)前第40頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)1.2.3.4.5.6.7.

突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首 次卒中的房顫患者。 年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。 既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞1.空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)2.時(shí)間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形 梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)

梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋 動(dòng)脈區(qū)梗死

MCA高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄） 閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)）

EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

74當(dāng)前第41頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)普通心電圖和多次心電心電監(jiān)測(cè)心電Holter

遠(yuǎn)程心電（telemeter)記錄

78當(dāng)前第42頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)MCA高密度影

雙側(cè)梗死（右MCA，左ACA)EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

82當(dāng)前第43頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)缺血性腦血管 病

栓塞性病灶STAF/LADS評(píng) 分提示心源性原 因心臟節(jié)律和心 臟結(jié)構(gòu)檢查提示血管學(xué)原 因系統(tǒng)血管學(xué)評(píng) 價(jià)非栓塞性病灶 其他原因83當(dāng)前第44頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)9H以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人 病因診斷 發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防 康復(fù)患者評(píng)價(jià)內(nèi)容詢(xún)問(wèn)病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動(dòng)脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志 物檢查84當(dāng)前第45頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)危險(xiǎn)因素OR(99%CI)人群危險(xiǎn)因素對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn) 之比,%(99%CI)高血壓2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸煙2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)飲食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)體力活動(dòng)0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精攝入1·51（1·1