COPD穩(wěn)定期治療進展課件

COPD穩(wěn)定期的治療進展1醫(yī)學pptCOPD是一種可以預防和治療的疾病。氣道不完全可逆性氣流受限為其特征。氣流受限通常進行性加重，并與氣道對有害微?；驓怏w的異常炎癥反應有關(guān)。常伴有一些明顯的肺外效應，可對患者帶來嚴重后果。GOLD2009：COPD定義2醫(yī)學ppt背景資料中國COPD流行概況3醫(yī)學ppt患病率40歲及以上人群:8.2%(約4300萬)男性:12.4%女性:5.1%城鎮(zhèn):8.8%農(nóng)村:7.8%4醫(yī)學ppt

死亡率

死亡人數(shù)：近128萬(2000年)

2005年呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ饕荂OPD）在城市居民主要疾病死亡構(gòu)成中占12.6%，排第4位；在農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成中占23.5%，排第1位。

12.6%，排第4位23.5%，第一位5醫(yī)學ppt

全球死亡率COPD的病死率在30年內(nèi)增加了一倍。每年近3000萬人死亡，目前居全球死亡原因第4位，預計2020年將升至第3位在全球的負擔將躍居第5位。6醫(yī)學ppt中國部分城市穩(wěn)定期COPD現(xiàn)況調(diào)查了解中國COPD患者對疾病和治療的知識、態(tài)度和行為以及COPD對患者生活質(zhì)量的影響和經(jīng)濟負擔。7醫(yī)學ppt橫斷面調(diào)查（現(xiàn)況調(diào)查）覆蓋6個城市成都沈陽西安北京廣州上海8醫(yī)學ppt4%15%26%23%8%14%12%0%10%20%30%以自己的步伐慢走也得停下喘氣比大多數(shù)同齡人走得慢平地走幾分鐘必須停下喘氣休息沒有上述癥狀劇烈運動后才呼吸困難平地快走時才會呼吸困難呼吸太困難而無法出門患者比例%主要發(fā)現(xiàn)—患者病情半數(shù)以上COPD患者日常活動受限9醫(yī)學ppt4957465062912010203040506070癥狀分活動分影響分總分COPD患者健康人群主要發(fā)現(xiàn)－患者病情COPD患者生活質(zhì)量遠差于健康人群10醫(yī)學ppt24%24%15%8%21%21%16%25%23%24%26%13%0%20%40%60%80%咳嗽咳痰呼吸急促喘息發(fā)作一周中的絕大部分時間一周中有幾天一個月中的幾天在過去三個月內(nèi)…患者比例%主要發(fā)現(xiàn)－患者病情

大多數(shù)COPD患者有不同癥狀出現(xiàn)11醫(yī)學ppt4,2007,12042411,74403,0006,0009,00012,00015,000門診費用住院費用自購藥物費用直接醫(yī)療總費用注：直接醫(yī)療費用包括門診費用、住院費用以及自購藥物費用等主要發(fā)現(xiàn)－患者經(jīng)濟負擔1:城鎮(zhèn)COPD患者年人均直接醫(yī)療費用約11,744元112醫(yī)學ppt城鎮(zhèn)COPD患者每年人均支出直接非醫(yī)療費用1,570元（包括交通費、營養(yǎng)費以及護理費等）；間接損失主要指本人及家屬的誤工。目前工作的COPD患者36%表示過去12個月因COPD誤工，每年平均誤工天數(shù)17天；大約17%的家屬因為護理COPD病人而誤工，家屬平均誤工時間每年14天。主要發(fā)現(xiàn)－患者經(jīng)濟負擔直接非醫(yī)療費用和間接損失13醫(yī)學ppt主要發(fā)現(xiàn)－穩(wěn)定期COPD患者隨訪效果隨訪復診率較低治療依從性差控煙不積極戒煙率低穩(wěn)定期COPD患者隨訪效果不理想14醫(yī)學ppt病情一旦緩解就迅速停藥病情逐漸復雜治療越來越困難COPD患者只在疾病加重時(即AECOPD)才就診療效↓，醫(yī)療經(jīng)費↑打破急性加重惡性循環(huán)的惟一辦法就是必須把防控COPD的主要精力用在穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期促進機體各項功能穩(wěn)定，延長穩(wěn)定期，減少AECOPD發(fā)生頻率。主要發(fā)現(xiàn)－穩(wěn)定期COPD患者隨訪效果AECOPD惡性循環(huán)問題15醫(yī)學ppt從現(xiàn)狀到未來

——如何縮小中國COPD控制現(xiàn)狀

與GOLD管理目標的差距？

中國COPD控制現(xiàn)狀相當多的患者存在呼吸癥狀，疾病進展至重度及極重度的比例高近半數(shù)患者因急性加重住院治療COPD成為導致患者生活質(zhì)量下降及死亡的主要疾病

如何改善此現(xiàn)狀？提高對疾病的認識以炎癥為核心以急性加重和疾病進展為突出臨床特征改善COPD管理現(xiàn)狀重新審視現(xiàn)有GOLD指南推薦的治療方案，及早進行有效的抗炎治療重點關(guān)注預防急性加重和延緩疾病進展16醫(yī)學pptGOLD2009:COPD管理目標

－針對多種臨床特征緩解癥狀預防疾病進展改善運動耐力改善健康狀況防治并發(fā)癥防治急性加重減少死亡率17醫(yī)學pptCOPD治療目標

在20世紀，改善FEV1緩解呼吸困難改善運動耐受能力即：使用支氣管舒張劑控制癥狀關(guān)注短期目標18醫(yī)學pptCOPD治療目標在21世紀，減少急性加重延緩疾病進展速度改善生活質(zhì)量延長生命

即：除使用支氣管舒張劑控制癥狀外，還需要使用抗炎藥物等進行預防性治療更多關(guān)注長期目標19醫(yī)學pptCOPD穩(wěn)定期治療治療目的教育與管理藥物治療氧療康復治療外科治療20醫(yī)學ppt治療目的1、減輕癥狀，阻止病情發(fā)展；2、緩解或阻止肺功能下降；3、改善活動能力，提高生活質(zhì)量；4、降低病死率。21醫(yī)學ppt教育與管理教育與督促患者戒煙；了解COPD的病理生理與基礎(chǔ)知識掌握一般和某些特殊的治療方法；學會自我控制病情的技巧、預防感冒、腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；了解赴醫(yī)院就診的時機；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。22醫(yī)學ppt政策干預目前對COPD的管理尚未到位不及高血壓、糖尿病的社會認知度患者生活方式的監(jiān)管合理用藥的指導社會心理學干預都存在不足23醫(yī)學ppt政策干預生活方式不僅是個體行為，更多的是群體意識行為。國家制定相關(guān)政策強制性的對公共場所戒煙，這種干預才能更為有效24醫(yī)學ppt戒煙戒煙藥物煙堿受體激動劑：伐尼克蘭（暢沛）大麻—1受體拮抗劑：利莫那班多巴胺D3—受體拮抗劑：鹽酸安非他酮尼古丁替代療法：尼古丁貼劑，噴鼻劑，吸入劑，咀嚼膠，舌下含片25醫(yī)學pptFEV1/FVC<70%FEV180%預計值FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或者FEV1<50%預計值+慢性呼吸衰竭II:中度IV:極重度積極減少危險因素:接種流感疫苗加上短效支氣管擴張劑(需要時)加上用一種或多種長效支氣管擴張劑進行規(guī)則治療(需要時):加上康復加上吸入糖皮質(zhì)激素，如果有反復急性加重加上長期吸氧，如果有慢性呼吸衰竭，考慮外科手術(shù)治療GOLD2009.GOLD2009:COPD穩(wěn)定期治療方案－基于既往臨床療效證據(jù)26醫(yī)學ppt藥物治療支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素其他藥物27醫(yī)學ppt支氣管舒張劑

（1）β2受體激動劑（2）抗膽堿藥（3）茶堿類藥物28醫(yī)學pptβ2受體激動劑

短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇特布他林等妥洛特羅(tulobuterol)貼劑長效定量霧化吸入劑：沙美特羅，福莫特羅作用持續(xù)12h以上29醫(yī)學ppt新的β2受體激動劑茚達特羅（indacaterol）卡莫特羅（

carmoterol）是非常有效的人類小氣道擴張劑，作用能持續(xù)24h以上，起效快，且沒有耐藥性或明顯的不良反應證據(jù)30醫(yī)學ppt抗膽堿藥物異丙托溴銨(ipratropium愛全樂)氣霧劑，氧托溴銨可阻斷M膽堿受體，短效噻托溴銨(tiotropium思力華)選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。31醫(yī)學ppt新的抗膽堿藥物長效吸入性M受體拮抗劑，例如：阿地溴銨格隆溴銨處于Ⅲ期臨床試驗中，GSK159797GSK233705處于臨床前實驗階段。32醫(yī)學ppt聯(lián)合用藥長效β2受體激動劑和長效吸入性毒蕈堿受體拮抗劑有協(xié)同作用，其聯(lián)合吸入劑正處于研發(fā)中具有雙重作用的二聚體分子，膽堿能拮抗-β2激動劑（MABA）GSK-961081進入Ⅱ期臨床試驗。噻托溴銨+沙美特羅+氟替卡松格隆溴銨+茚達特羅+莫米松三藥聯(lián)用，效果更佳33醫(yī)學ppt介質(zhì)拮抗劑在COPD炎癥反應中涉及許多介質(zhì)脂質(zhì)拮抗劑：白三烯拮抗劑細胞因子抑制劑：腫瘤壞死因子抗體化學因子拮抗劑：IL8阻滯性抗體對減輕COPD患者呼吸困難有一定效應，CXC受體2拮抗劑能阻斷肺部中性粒細胞和單核細胞的聚集，可能更有應用前景34醫(yī)學ppt茶堿類藥物解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。35醫(yī)學ppt糖皮質(zhì)激素長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預計值(Ⅲ級和Ⅳ級)有臨床癥狀以及反復加重的COPD患者，減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素與長效β2受體激動劑在減少COPD急性加重、改善肺功能及健康狀況方面更為有效。沙美特羅／氟地卡松(舒利迭）、福莫特羅／布地奈德（信必可）36醫(yī)學ppt聯(lián)合用藥TORCH研究顯示，與安慰劑相比，沙美特羅／氟地卡松(舒利迭）聯(lián)合吸入，可延緩COPD患者FEV1下降速率(16ml/y)減少年急性加重發(fā)生率(25%)改善患者健康狀況；降低死亡率（所有原因死亡風險下降17.5%。37醫(yī)學ppt糖皮質(zhì)激素針對COPD炎癥反應對皮質(zhì)類固醇抗炎作用的耐藥性，目前研究認為，這可能是由氧化應激和硝化應激所致組蛋白脫乙?；?（HDAC2）減少引起的新的治療途徑可能是通過增加組蛋白脫乙?；?（HDAC2）的活性來逆轉(zhuǎn)皮質(zhì)類固醇的耐藥性38醫(yī)學ppt免疫治療在COPD的發(fā)病機制中，除了公認的炎癥學說、氧化/抗氧化失衡學說、蛋白酶/抗蛋白酶失衡學說，還提出免疫機制學說。多種新型藥物直接作用于細胞或炎癥過程的各個環(huán)節(jié)，促進受損的氣道修復或重建氣道免疫。39醫(yī)學ppt免疫治療磷酸二酯酶（PDE4）抑制劑：羅氟司特西羅司特，能抑制肺部炎癥反應和肺氣腫。臨床試驗中，應用羅氟司特6或12m以上肺功能得到改善。核因子（NF-κB）抑制劑：PS-1145、ML120B，有吸引力的免疫靶向治療P38有絲分裂原激化蛋白激酶（MAPK）抑制劑：SD282、SB239064，臨床前期在慢性炎癥中有重要作用趨化因子抑制劑：CXCR2拮抗劑SB-332235臨床試驗40醫(yī)學ppt免疫治療過氧化物酶體増殖活化體受體（PPAR）激動劑：PPAR是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子。屬于激素受體超家族的成員。最近提出：PPAR-γ、PPAR-α可作為重要的免疫調(diào)節(jié)劑，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，除了抗炎效應，還可抑制人氣道平滑肌的増殖。馬來酸羅格列酮、吡格列酮是胰島素增敏劑，同時作為PPAR激動劑用于慢性氣道疾病的治療，也處于實驗探索階段。41醫(yī)學ppt抗氧化治療氧化/抗氧化失衡是COPD重要發(fā)病機制之一?？寡趸委熞彩菬狳c之一。天然抗氧化劑：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、肌肽、N-乙酰半胱氨酸、中草藥人參、何首烏等、維生素E、C，微量元素硒、鍺、鋅合成抗氧化劑：吡啶酮類、卡羅維林、依達拉奉等。42醫(yī)學ppt他汀類藥物

是研究熱點之一。此類藥物不僅降脂，還有抗炎、抗氧化、抗血栓和改善血管內(nèi)皮功能的作用。其作用機制可能與他汀類藥物抑制肺部多種炎性細胞的募集和趨化，抑制炎性因子的釋放，同時可改善全身炎癥反應有關(guān)。中國、日本、加拿大、美國等均有COPD患者用藥后緩解癥狀、降低肺動脈壓、減緩肺功能下降速率以及降低病死率的報道。或許是COPD藥物治療的新曙光。43醫(yī)學ppt他汀類藥物陳興無等觀察到穩(wěn)定期COPD患者應用辛伐他汀40mg/d治療4w后，除常規(guī)降低TC、LDL-C水平外，顯著降低血漿CRP水平，并對IL-6產(chǎn)生明顯的抑制作用，對COPD患者全身持續(xù)性炎癥有阻斷作用。上述效應可能與下調(diào)IL-6合成或減弱脂肪組織IL-6衍生有關(guān)。44醫(yī)學ppt其他藥物祛痰藥(黏液溶解劑)：鹽酸氨溴索、桃金娘油、愈創(chuàng)木酚甘油醚、替托司特等疫苗：流感疫苗，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)；肺炎球菌疫苗；口鼻吸入性疫苗接種減少了局部并發(fā)癥，同時鼻接種可抑制鼻病毒繁殖中醫(yī)治療：某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用45醫(yī)學ppt其他藥物非抗生素性大環(huán)內(nèi)酯類（EM-703）能通過增加組蛋白脫乙?；?（HDAC2）的活性來逆轉(zhuǎn)氧化應激引起的皮質(zhì)類固醇耐藥性46醫(yī)學ppt氧療

COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率47醫(yī)學ppt氧療

具體指征是(1)PaO2≤55mmHgSaO2≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55％)。48醫(yī)學ppt氧療

長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時間>15h／d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。49醫(yī)學ppt氦-氧混合氣吸入療法氦氣和氧氣混合方式有兩種：氦氣-正常濃度氧氣（21%氧氣，79%氦氣）；氦氣-高濃度氧氣（40%氧氣，60%氦氣）。用于COPD的治療，患者運動耐受時間明顯提高，靜息狀態(tài)下FEV1增加，運動時潮氣量、最大呼吸流速和最大通氣量明顯增加，可以改善運動中的肺過度充氣，提高運動耐力和運動強度。50醫(yī)學ppt氦-氧混合氣吸入療法氦促氧合的機制：1、增加肺泡有效通氣量，促進氧合。氦氣是一種小分子量的生物惰性氣體，具有低密度、高運動粘性系數(shù)的特性，在相同條件下，氦氣的流速是空氣的2.68倍。因此，氦-氧混合氣可以快速通過傳導氣道，促進氣體彌散，糾正通氣/血流比例失調(diào)，增加肺泡有效通氣量，提高PaO2。2、增大呼氣流速，促進CO2排除。51醫(yī)學ppt氦-氧混合吸入療法3、降低呼吸功耗，吸入氦氣可促使氣流向?qū)恿鬓D(zhuǎn)變，減少湍流死腔，降低氣道阻力和呼吸功。52醫(yī)學ppt康復治