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ami再灌注治療策略ppt課件26、我們像鷹一樣,生來就是自由的,但是為了生存,我們不得不為自己編織一個(gè)籠子,然后把自己關(guān)在里面?!┤R索27、法律如果不講道理,即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng),也還是沒有制約力的?!獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?!R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中,哪里沒有法律,那里就沒有自由。——洛克30、風(fēng)俗可以造就法律,也可以廢除法律?!ぜs翰遜ami再灌注治療策略ppt課件ami再灌注治療策略ppt課件26、我們像鷹一樣,生來就是自由的,但是為了生存,我們不得不為自己編織一個(gè)籠子,然后把自己關(guān)在里面。——博萊索27、法律如果不講道理,即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng),也還是沒有制約力的?!獝邸た瓶?8、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來的?!R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中,哪里沒有法律,那里就沒有自由?!蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律,也可以廢除法律?!ぜs翰遜急性心肌梗死的再灌注

治療策略急性心肌梗塞治療的進(jìn)展學(xué)生作業(yè)是教學(xué)活動(dòng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),是學(xué)生鞏固知識(shí)、發(fā)展能力的重要手段。而好的作業(yè)還要求不能加重學(xué)生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān),因此需要教師精心設(shè)計(jì)。就作業(yè)的完成方式看,有讀寫性的,有操作性的,還有實(shí)踐性的。不過在傳統(tǒng)的教學(xué)中,學(xué)生的實(shí)踐性作業(yè)往往被忽視。而新課改理念要求我們要重視實(shí)踐性作業(yè),在教學(xué)中要精心設(shè)計(jì),充分利用這一作業(yè)平臺(tái),培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的素質(zhì)。一、農(nóng)村初中學(xué)生實(shí)踐性作業(yè)的設(shè)計(jì)要符合學(xué)生的認(rèn)知水平,緊密結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)際。作業(yè)的功能之一是鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)的知識(shí),所以任何作業(yè)都必須源于教材,以學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容為基礎(chǔ)。作為作業(yè)的一種特殊形式,實(shí)踐性作業(yè)也必須緊扣教材。它可以是教材知識(shí)的簡(jiǎn)單應(yīng)用,也可以是教材知識(shí)的適當(dāng)延伸和拓展。如:在初中化學(xué)中,學(xué)生學(xué)習(xí)了氧氣,就可以讓學(xué)生以“調(diào)查氧氣我們周圍的應(yīng)用”為題進(jìn)行實(shí)踐性作業(yè)。二、農(nóng)村初中學(xué)生實(shí)踐性作業(yè)的設(shè)計(jì)要結(jié)合學(xué)生的生活實(shí)際,充分利用和開發(fā)學(xué)生身邊的課程資源。如果說學(xué)生的認(rèn)知水平是完成實(shí)踐作業(yè)的主觀因素,那么學(xué)生的生活實(shí)際就是完成實(shí)踐作業(yè)的客觀因素。教師在作業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)一定要考慮學(xué)生的生活實(shí)際,學(xué)生要具備完成作業(yè)的條件,才可能完成,作業(yè)也才會(huì)發(fā)揮作用。如:讓邊遠(yuǎn)農(nóng)村的學(xué)生去化工廠調(diào)查,學(xué)生就不可能完成。由于條件限制,農(nóng)村有很多局限,但是我們也應(yīng)該看到,農(nóng)村廣闊的天地中有豐富的化學(xué)物質(zhì)和化學(xué)變化,農(nóng)業(yè)生產(chǎn)實(shí)踐中也有豐富的實(shí)際問題,這些都是我們的化學(xué)課程資源。教師應(yīng)充分利用課外實(shí)踐作業(yè)這一平臺(tái),把這些資源開發(fā)出來,發(fā)揮它們的教育作用。三、農(nóng)村初中學(xué)生實(shí)踐性作業(yè)的設(shè)計(jì)要力求作業(yè)的形式多樣化。實(shí)踐性作業(yè)突出的是實(shí)踐,它有別于課堂上的紙筆作業(yè),他的形式是多種多樣的。下面就說說一些常見的實(shí)踐作業(yè)形式。1.查閱資料在學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)中,可能會(huì)遇到一些學(xué)生感興趣的問題,而教材中沒有深入介紹,但又容易引起學(xué)生的好奇心和求知欲,那么就可以讓有條件的學(xué)生到圖書室或互聯(lián)網(wǎng)上去查閱相關(guān)資料繼續(xù)深入學(xué)習(xí)。如:在學(xué)習(xí)了《化學(xué)元素與人體健康》之后,可以讓學(xué)生去查閱“水俁病”、“痛痛病”的相關(guān)資料。2.調(diào)查了解學(xué)生學(xué)習(xí)了某一與生活實(shí)際聯(lián)系比較緊密的知識(shí)后,可以讓學(xué)生調(diào)查相關(guān)知識(shí)在社會(huì)生活生產(chǎn)中的一些應(yīng)用,以使學(xué)生能夠?qū)⒊橄蟮闹R(shí)與生活實(shí)際相聯(lián)系,既可以加深對(duì)知識(shí)掌握,有可以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如:初中化學(xué)中學(xué)習(xí)了金屬材料后,就可以讓學(xué)生去調(diào)查我們周圍對(duì)金屬材料的利用和保護(hù)情況。3.撰寫小論文學(xué)生積累了一定的知識(shí)后,可以針對(duì)某一知識(shí),再查閱一些相關(guān)的資料,撰寫與知識(shí)有關(guān)的科普小論文。或者運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)對(duì)生活中的一些現(xiàn)象和問題展開探究,在探究的基礎(chǔ)上形成一些具有創(chuàng)新性的小論文。如:學(xué)習(xí)了活性炭(木炭)的吸附性后,就可以針對(duì)木炭在生活中的用途展開探究,以“生活中木炭的妙用”為題寫一篇小論文。4.小制作和小發(fā)明學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和方法進(jìn)行一些有實(shí)用價(jià)值或有趣味性的小制作。還可以運(yùn)用自己學(xué)習(xí)的化學(xué)和原理解決一些實(shí)際問題,形成小發(fā)明。如:學(xué)習(xí)力酸堿指示劑,就可以讓學(xué)生從各種植物中提取各種色素,自制酸堿指示劑。5.科學(xué)小游戲現(xiàn)在提倡快樂學(xué)習(xí),學(xué)生在游戲中學(xué)習(xí)就是一種快樂學(xué)習(xí)。學(xué)生可以運(yùn)用所學(xué)的知識(shí),設(shè)計(jì)和進(jìn)行一些包含了所學(xué)知識(shí)的小游戲,通過參與游戲在潛移默化中學(xué)習(xí)和鞏固知識(shí)。如:可以根據(jù)化學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)設(shè)計(jì)一些趣味化學(xué)實(shí)驗(yàn)和小魔術(shù)進(jìn)行表演。學(xué)習(xí)了塑料的分類回收之后,可以讓學(xué)生收集一些帶有不同回收標(biāo)志的廢棄塑料,然后一次垃圾分類投放演習(xí)。6.生產(chǎn)實(shí)踐活動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí),最終是為了運(yùn)用知識(shí)。讓學(xué)生回家后跟自己的父母一起參加生產(chǎn)實(shí)踐活動(dòng),將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于生產(chǎn)實(shí)踐,在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。如:學(xué)生學(xué)習(xí)了化學(xué)肥料的相關(guān)知識(shí)后,可以讓學(xué)生回家跟自己的父母一起科學(xué)施肥的生產(chǎn)實(shí)踐。7.研究性學(xué)習(xí)教師結(jié)合課堂教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的生活實(shí)際,設(shè)計(jì)一些研究性學(xué)習(xí)的課題,讓學(xué)生獨(dú)立或者分小組進(jìn)行研究性學(xué)習(xí),以培養(yǎng)學(xué)生的綜合素養(yǎng)。如:學(xué)習(xí)了“水的凈化”后,可以讓學(xué)生對(duì)“農(nóng)村家庭用水的凈化”進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)。四、農(nóng)村初中學(xué)生化學(xué)實(shí)踐性作業(yè)的設(shè)計(jì)要適于學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)。新課改理念提倡學(xué)生學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變,提倡學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)。而實(shí)踐性作業(yè)往往在課外完成,學(xué)生在作業(yè)的過程中有很強(qiáng)的自主性,最能體現(xiàn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。但一個(gè)人的力量畢竟有限,所以在設(shè)計(jì)和指導(dǎo)學(xué)生的實(shí)踐作業(yè)時(shí),要提倡讓學(xué)生互相合作,發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),取長(zhǎng)補(bǔ)短,相互學(xué)習(xí)。在關(guān)注學(xué)生完成作業(yè)結(jié)果的同時(shí),更要關(guān)注學(xué)生完成作業(yè)的過程。教師在設(shè)計(jì)完成作業(yè)的過程和方式時(shí),應(yīng)有效融入探究學(xué)習(xí)的元素??傊?,我們要充分利用這一作業(yè)平臺(tái),把自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)和探究學(xué)習(xí)有機(jī)的結(jié)合起來,培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的綜合素質(zhì)。五、農(nóng)村初中學(xué)生化學(xué)實(shí)踐性作業(yè)的設(shè)計(jì)要關(guān)注學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)。俗話說:“興趣是最好的老師”,學(xué)生要積極主動(dòng)且有效的參與和完成化學(xué)實(shí)踐性作業(yè),就要求教師設(shè)計(jì)出要能夠激起學(xué)生的興趣和求知欲實(shí)踐作業(yè),讓他們積極主動(dòng)的去完成。同時(shí),由于學(xué)生在完成這些實(shí)踐性作業(yè)時(shí),體會(huì)了其中的趣味和快樂,可以激起學(xué)生對(duì)化學(xué)學(xué)科的興趣。六、農(nóng)村初中學(xué)生化學(xué)實(shí)踐性作業(yè)的設(shè)計(jì)要有彈性,適合不同層次的學(xué)生參與和完成。由于不同學(xué)生的先天素質(zhì)和發(fā)展水平存在差異,因此教師在設(shè)計(jì)化學(xué)實(shí)踐性作業(yè)時(shí)要照顧這些差異,盡量讓更多的學(xué)生能夠參與,都能體會(huì)到其中的快樂,有所收獲。要適當(dāng)?shù)瓿勺鳂I(yè)的結(jié)果,重視完成作業(yè)的過程。內(nèi)容要分層次,可以讓學(xué)生自主選擇。完成形式可以獨(dú)立,也可以合作。學(xué)生的實(shí)踐性作業(yè),其優(yōu)勢(shì)是其它作業(yè)形式無法替代的。教師應(yīng)該充分利用這一作業(yè)平臺(tái),精心設(shè)計(jì),開發(fā)化學(xué)課程資源,服務(wù)和拓展自己的教學(xué),培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,全面發(fā)展學(xué)生的素質(zhì)。板書是課堂教學(xué)語言的書面化、形象化、視覺化,是課堂教學(xué)中不可缺少的重要手段,教師在教學(xué)活動(dòng)中要重視板書的運(yùn)用。一、板書的作用目前,大部分學(xué)校的課堂教學(xué)仍然以黑板為授課的主要輔助工具。教師通過在黑板上的書寫(板書)來表達(dá)講課中的重點(diǎn)、要點(diǎn),以及無法或不易用語言表達(dá)的內(nèi)容,并使學(xué)生通過視覺感受加深對(duì)課堂內(nèi)容的理解和記憶。因此,板書是課堂教學(xué)的一種輔助手段,是信息傳遞的一種方式,提高教師的板書水平,對(duì)提高課堂教學(xué)效果具有十分重要的意義。(一)板書可以使教學(xué)內(nèi)容更加條理、清晰,幫助學(xué)生形成良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)一般來說,教師在講課中,對(duì)章節(jié)目都要通過主板書反映出來,這樣使學(xué)生看了板書,就可以了解教學(xué)內(nèi)容的層次和條理,方便學(xué)生筆記和理解教學(xué)內(nèi)容,并形成一定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。(二)板書可以突出教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn),集中學(xué)生的注意力,引導(dǎo)和控制學(xué)生的思路在教學(xué)中,教師可以通過副板書來強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)和難點(diǎn),以引起學(xué)生的注意,引導(dǎo)和控制學(xué)生的思路,提高課堂教學(xué)效果。(三)板書可以增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的直觀性,幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容在課堂教學(xué)中,有些教學(xué)內(nèi)容無法用語言來表達(dá),或者說用語言難以表達(dá)清楚,在這種情況下,以一定的文字或板圖的形式作為學(xué)生思考的支撐點(diǎn),可以使抽象的關(guān)系變得具體、直觀、易于理解。(四)板書有利于教師進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的總結(jié)教師的一堂課講完了,一般都要簡(jiǎn)要地總結(jié)一下本次課的教學(xué)內(nèi)容,如果主板書的內(nèi)容仍完好地保留在黑板上,那么教師可以依據(jù)有序的板書,由先及后地總結(jié)本次課的教學(xué)內(nèi)容,并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)和難點(diǎn),這無疑會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生能動(dòng)地掌握所學(xué)內(nèi)容。(五)板書是教師為人師表的一個(gè)重要方面從一定意義上來說,板書反映教師的教風(fēng)和治學(xué)態(tài)度,是教師綜合素質(zhì)的一種體現(xiàn)。教師板書的字體是否優(yōu)美,布局是否美觀,對(duì)學(xué)生可以形成潛移默化的影響。因此,教師應(yīng)從教書育人的高度認(rèn)識(shí)提高板書水平的重要意義。二、板書的基本要求(一)板書要有計(jì)劃性教師在備課時(shí)應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的要求、學(xué)科特點(diǎn)列出板書計(jì)劃(板書提綱),板面設(shè)計(jì)要布局合理。要考慮教學(xué)內(nèi)容與板面容量,哪些內(nèi)容為保留性板書,哪些內(nèi)容為臨時(shí)性板書,哪些內(nèi)容先擦去,哪些內(nèi)容后擦去,哪些內(nèi)容可用掛圖等。一般把講授提綱寫在左方(或中間),中間寫例題或多層次內(nèi)容中的小層次,右方作輔助講授用。(二)板書要有完整性板書內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,系統(tǒng)完整。板書內(nèi)容緊扣教材,重點(diǎn)突出,脈絡(luò)清楚,便于教師講授和學(xué)生做筆記。板書內(nèi)容保持系統(tǒng)完整,能概括一節(jié)課的主要內(nèi)容,有助于學(xué)生從整體上理解、記憶所學(xué)內(nèi)容。但是,簡(jiǎn)明扼要并不等于簡(jiǎn)單或簡(jiǎn)略,系統(tǒng)完整也不是包羅萬象,要正確處理二者的關(guān)系。(三)板書要有直觀性條理清晰的板書,讓學(xué)生一看就能了解教師講課的思路,回憶起講授的內(nèi)容,領(lǐng)會(huì)出本節(jié)課所受內(nèi)容的重點(diǎn)所在。板書內(nèi)容應(yīng)有順序,有系統(tǒng)地展開,應(yīng)成行成列,字跡清晰工整。為了強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)可用彩色粉筆書寫。(四)板書要有啟發(fā)性這是在板書完整性、直觀性的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步要求。板書實(shí)際上體現(xiàn)教師的備課思路。好的板書能引導(dǎo)學(xué)生的思路,啟發(fā)思維,引起聯(lián)想,從中得出規(guī)律性的東西。板書的啟發(fā)性客觀地反映在板面上,主觀地反映在教師的科學(xué)思維中,它應(yīng)是教師用心思考之后的書面表現(xiàn)。(五)板書要有效率性板書應(yīng)講求效率,書寫清楚,速度宜快,為方便學(xué)生記錄應(yīng)盡力采用側(cè)身書寫,不要面對(duì)黑板邊寫邊說。板書的示范性很強(qiáng),教師在板書時(shí)應(yīng)注意規(guī)范用字、用詞,避免使用錯(cuò)別字。三、教師板書中存在的問題第一,板書無準(zhǔn)備,隨意性大。不少教師在備課時(shí)不研究或不準(zhǔn)備板書內(nèi)容,想到什么就在黑板上寫什么,有時(shí)還出現(xiàn)提筆忘字的現(xiàn)象。第二,字跡潦草,使用不標(biāo)準(zhǔn)的簡(jiǎn)化字,個(gè)別教師寫字筆順不正確。第三,黑板使用不合理,主副板書劃分不清楚,整個(gè)板書雜亂,缺乏美感。第四,個(gè)別教師寫字缺乏基本功,板書不優(yōu)美。四、提高教師板書水平的措施提高教師的板書水平,一是廣大教師要提高對(duì)板書重要性的認(rèn)識(shí),二是要學(xué)會(huì)建立板書卡片,三是教師要練好粉筆字。本文主要談?wù)劷鍟ㄆ?。為了減少課堂講授中板書的盲目性,在備課時(shí),教師應(yīng)將板書擬書寫的內(nèi)容、位置、符號(hào)、圖例事先都周密細(xì)致地設(shè)計(jì)和編排好,用白紙做成板書卡片,板書卡片實(shí)際上是板書的縮寫。有了板書卡片,可使板書內(nèi)容的表達(dá)更嚴(yán)密、更準(zhǔn)確;可以更充分地利用黑板,板書時(shí)心中有數(shù),減少不必要的清擦次數(shù),避免板書的隨意性;同時(shí),也可以使板書更加科學(xué)、規(guī)范;另外,板書卡片實(shí)際上就是一份“微型教案”,或者說講授提綱,可以方便教師講授??傊虒W(xué)板書是教師課堂教學(xué)的一項(xiàng)基本功,是完成教學(xué)任務(wù),提高教育質(zhì)量的一種手段,教師應(yīng)有目的、有計(jì)劃地、堅(jiān)持不懈地學(xué)習(xí)、練習(xí)、總結(jié)。AMItreatment:ReperfusiontherapyThrombolytictherapyDirectangioplastyRescueangioplastyTransferangioplasty急性心肌梗塞的再灌注治療:一、溶栓治療THROMBOLYTICTHERAPYRationale

-atheroscleroticplaquerupture;-thrombusformation;-totalorsubtotalocclusion;-slowspontaneouslysis;-fibrinolysisISIS-2試驗(yàn)TheISIS-2collaborativegroup.Lancet

1988;ii:349–60溶栓是最佳選擇急性心肌梗塞治療的進(jìn)展Thrombolytictherapywelldocumentedbenefitfromthrombolytictherapy

?ISIS?GUSTO?GISSI?SAMI-ECSG?TAMI?WWICST?ASSET?APSAC?AMIS?EMIPFTT試驗(yàn)?zāi)挲g相關(guān)溶栓與死亡率的關(guān)系FTTCollaborativeGroup.Lancet.1994;343:311-322.THROMBOLYTICTHERAPY1/3reductioninoverallmortality40-50fewerdeath/1000patientstreatedLessremodeling/dilatationofLVbetterLVfunctionLessarrhythmiaImprovedshort-andlong-termsurvival

急性心肌梗塞治療的進(jìn)展GreaterBenefitfromearliertreatment

-有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)證實(shí)(GISSI-1、ISIS-2、ASSET)

-時(shí)間=心肌=生命

-沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO:加速tPA6.3%,鏈激酶7.3%急性心肌梗死治療的溶栓治療AMI的溶栓治療

時(shí)間窗擴(kuò)大:LATE試驗(yàn)顯示6~12小時(shí)內(nèi)溶栓,死亡率下降25%,12~24小時(shí)則無效院前使用Coronaryarterypatencyat90minand30-daymortalityinGUSTO-1*p<0.05relativetoTIMIgrade0-1再灌注治療策略:溶栓治療溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中,TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差溶栓治療的好處有效對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低方便,迅速應(yīng)用廣泛應(yīng)用急性心肌梗塞的再灌注治療:二、直接PCI治療Treatment=ReperfusionTotalOcclusionpLCxPTCA/stent

orPAMI試驗(yàn)結(jié)果PAMI試驗(yàn):395例入選,AMI發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)

r-tPA(%)PTCA(%)死亡率6.52.6高危者死亡率10.42.6再梗/院內(nèi)死亡12.05.1顱內(nèi)出血0.50PrimaryPTCAvsThrombolysis

PAMITrial:in-hospitalmortalityP=0.01P<0.07>65P=0.03P=0.01GUSTOIIb試驗(yàn)對(duì)比直接PTCA與溶栓治療對(duì)AMI的臨床療效,入選1138例發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)的AMI患者,觀察30天內(nèi)死亡、再次MI和致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率結(jié)論:在有經(jīng)驗(yàn)的臨床中心,直接PTCA的近中期療效優(yōu)于t-PA溶栓

死亡再次MI卒中聯(lián)合發(fā)生率

P=0.37P=0.13P=0.11P=0.033NEnglLMed,1997,336:1621-1628PCI是最佳選擇STOPAMI試驗(yàn)Schomigetal.NEnglJMed2000;343:385-91Kastratietal.Lancet2002;359:920-25CADILLAC:

MACE-6MonthsPTCA,noabciximabPTCA,abciximabStent,noabciximabStent,abciximab0%5%10%15%20%0306090120150180Days

toevent15.2%19.3%10.8%10.9%P=0.93P=0.0001StoneGR,etal.PresentedattheAHA72ndScientificSessions.1999A.II.030PrimaryPTCAvsThrombolyticTherapyForevery1000ptstreated,PTCAcomparedwithlytictherapy:20livessaved43re-MIprevented13ICHpreventedMeta-analysisof23trialssuggeststhatprimaryPTCAispreferredoverlytictherapyKeelyetal.Lancet2003直接PTCA的優(yōu)點(diǎn)

成功率高,90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EFCardiogenicshockandPrimaryPTCASHOCKTrial:

ERV組 Med組p病例數(shù) 152 15030天死亡率46.7% 56%0.1160天死亡率50.3% 63.1%0.27<75y 41.4% 56.8%<0.01(RR降低15.4%)>75y 效果更差A(yù)MI的直接PCI治療:

高?;颊攉@益更大四個(gè)亞組療效優(yōu)于溶栓組心源性休克前壁心梗心衰老年人>70歲直接PCI與溶栓治療:長(zhǎng)期療效直接PTCA對(duì)設(shè)備和醫(yī)生的要求:

圖象質(zhì)量極佳的X光設(shè)備操作者技術(shù)優(yōu)良工作人員快速反應(yīng):門口—?dú)饽視r(shí)間最好小于1小時(shí),不能大于2小時(shí)對(duì)AMI能快速作出診斷最好能備有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑再灌注治療策略:直接PCI不足之處對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘)沒有被廣泛應(yīng)用好處更有效,更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級(jí))顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能ReperfusionTherapyinPatientswithSTEMI

inRegistryStudies1999-20030%10%20%30%40%50%60%70%80%SwedenRIKS-HIAItalyBLITZ

USANRMI-4EuroHeartSurveyENACT

GRACEInt.ThrombolysisPrimaryPCI急性心肌梗塞的再灌注治療:三、溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI治療補(bǔ)救性PCI2年存活隨訪Gibsonetal.Circulation2002;105:1909-13EllisSG,etal.Circulation.1994;90:2280-2284.TheRescueTrial151ptswithfirstanteriorMItreatedwithfibrinolytictherapySubsequentlyrandomizedtoconservativetherapy(ASA,heparin,vasodilator)vstherapyplusPTCAPTCAvsconservativetherapy92%technicalsuccesswithPTCAExerciseLVfunctionimproved

(43%+15%vs38%+13%,P=0.04)Mortalityreducedby50%inthePTCA-treatedgroup

(5%vs10%;P=0.18)Mortalityandsevereheartfailurereducedby64%

inPTCA-treatedgroup(6%vs17%;P=0.05)A.II.030Res?uePTCAafterfailedfibrinolysisRESCUEItrialPTCANoPTCAP=0.001126062362440.91.0Time(weeks)Ellis,AmHeartJ2000;139:1046A.II.030%Survival四、首診到基層醫(yī)院的AMI病人,應(yīng)采取何種再灌注策略:溶栓治療?直接PCI?

AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI?存在溶栓禁忌,梗塞面積較大

-YES!溶栓失敗,12小時(shí)內(nèi)-YES!心源性休克,36小時(shí)內(nèi)-YES!沒有溶栓禁忌,時(shí)間窗以內(nèi)

-?ThePRAGUEStudy(N=300)p<0.00123.0%15.0%8.0%TheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)

Atotalof1900patientswithST-elevationmyocardialinfarctionaretoberandomized800patientswillbeadmittedtoinvasivehospitals1100patientswillbeadmittedtoreferralhospitals.Halfofthe1100patientsadmittedtoreferralhospitalswillimmediatelybetransferredtoaninvasivecentertobetreatedwithprimaryangioplasty.STEMI隨機(jī)溶栓組(100mgtPA)直接PCI組AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742DANAMI25,400,000人5個(gè)PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCIDANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCITheDANishtrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)p=0.002P=0.05DANAMI2AndersonHR,etal.NEnglJMed.2003;349:733–742支持轉(zhuǎn)院行PCIThePRAGUE-2Study(N=850)胸痛<12h溶栓組n=421轉(zhuǎn)院PCIn=429主要終點(diǎn):30天死亡率次要終點(diǎn):30天死亡/再梗/中風(fēng)距離<120公里mortality結(jié)論:AMI急性期轉(zhuǎn)院PCI是安全的、可行的轉(zhuǎn)院PCI可明顯減少胸痛>3小時(shí)病人死亡率CAPTIM-1YearResults

SxtoTreatmentAnalysisTouboulP.Presentedat:The18thInternationalSymposiumonThrombolysisandInterventionalTherapyinAcuteMyocardialInfarction-GeorgeWashingtonUniversitySymposium;November16,2002;Chicago,Ill.Sx2h0.0DeathSx2h5.07.52.5Pre-hospitalLysisPrimaryPCI2.25.7DeathP=0.0570.07.510.02.5Pre-hospitalLysisPrimaryPCI5.93.7DeathP=0.475.0Percent-6項(xiàng)對(duì)比研究

-3750例病人

-轉(zhuǎn)院時(shí)間<3小時(shí)

溶栓Vs轉(zhuǎn)院PCI:薈萃分析

結(jié)論:轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于當(dāng)?shù)厝芩≒=0.08P=.015P<.001P<.001轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1

+

2試驗(yàn)共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5

–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此,轉(zhuǎn)院是安全、可行的支持轉(zhuǎn)院行PCI再灌注策略—危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接PCI時(shí)間時(shí)間討論轉(zhuǎn)院途中的安全性

-死亡率低,<1%

-并發(fā)癥低溶栓/PCI時(shí)間與死亡率的關(guān)系

-溶栓治療應(yīng)用時(shí)間與死亡率正相關(guān)

-轉(zhuǎn)院PCI關(guān)系不明顯PCI療效更確切,更高的有效再灌注率,抵消延遲治療的不足評(píng)估STEMI再灌注方式

-----FromACC/AHA2004STEMIGuidelinesJACCAugust4,2004;44:671-719評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟1:評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性癥狀發(fā)作后的時(shí)間STEMI危險(xiǎn)分層溶栓風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時(shí)間JACCAugust4,2004;44:671-719評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines步驟2:決定應(yīng)首選溶栓還是PCI

如果時(shí)間少于3小時(shí),且介入治療無耽擱,溶栓和PCI首選哪種都可以。JACCAugust4,2004;44:671-719評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelines溶栓首選,如果:早期就診(癥狀發(fā)作在3小時(shí)內(nèi),行介入治療有耽擱)不適合選擇介入治療導(dǎo)管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員介入治療時(shí)間耽擱運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間超過1小時(shí)Contract-to-balloon或door-to-balloon時(shí)間超過90分鐘JACCAugust4,2004;44:671-719評(píng)估STEMI再灌注方式

------ACC/AHA2004STEMIGuidelinesPCI首選,如果:熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon時(shí)間<90分鐘Door-to-balloon比door-to-needlle時(shí)間<1小時(shí)STEMI高危心源性休克Killip分級(jí)在3級(jí)或以上溶栓禁忌癥包括增加出血危險(xiǎn)或顱內(nèi)出血較晚就診:癥狀發(fā)作后>3小時(shí)不能確定STEMI診斷JACCAugust4,2004;44:671-7192004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略小結(jié)1迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法對(duì)首診在基層醫(yī)院的AMI病人,起病12小時(shí)以內(nèi),轉(zhuǎn)院時(shí)間小于2小時(shí),轉(zhuǎn)院PCI是安全、有效的,尤其是起病>3小時(shí)的病人小結(jié)2將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢(shì)應(yīng)重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式應(yīng)進(jìn)一步PCI前是否需聯(lián)合用藥,Lysis?GPII/bIIIa?其他?RoutineMeasuresClassIOxygen1.Supplementaloxygenshouldbeadministeredtopatientswitharterialoxygendesaturation(SaO2lessthan90%).(LevelofEvidence:B)Analgesia1.Morphinesulfate(2to4mgIVwithincrementsof2-8mgIVrepeatedat5-15minuteintervals)istheanalgesicofchoiceformanagementofpainassociatedwithSTEMI.(LevelofEvidence:C)

Antmanetal.JACC

2004;44:679.RoutineMeasuresNitroglycerinClassI.Patientswithongoingischemicdiscomfortshouldreceivesublingualnitroglycerin(0.4mg)every5minutesforatotalof3doses,afterwhichanassessmentshouldbemadeabouttheneedforintravenousnitroglycerin.(LevelofEvidence:C)2.Intravenousnitroglycerinisindicatedforreliefofongoingischemicdiscomfort,controlofhypertension,ormanagementofpulmonarycongestion.(LevelofEvidence:C)ClassIII1.Nitratesshouldnotbeadministeredtopatientswithsystolicbloodpressurelessthan90mmHgorgreaterthanorequalto30mmHgbelowbaseline,severebradycardia(lessthan50bpm),tachycardia(morethan100bpm),orsuspectedRVinfarction.

(LevelofEvidence:C)2.Nitratesshouldnotbeadministeredtopatientswhohavereceivedaphosphodiesteraseinhibitorforerectiledysfunctionwithinthelast24hours(48hoursfortadalafil).(LevelofEvidence:B)Antmanetal.JACC

2004;44:679.RoutineMeasuresAspirinClassI1.AspirinshouldbechewedbypatientswhohavenottakenaspirinbeforepresentationwithSTEMI.Theinitialdoseshouldbe162mg(LevelofEvidence:A)to325mg(LevelofEvidence:C).Althoughsometrialsofhaveusedenteric-coatedaspirinforinitialdosing,morerapidbuccalabsorptionoccurswithnon-enteric-coatedaspirinformulations.

Antmanetal.JACC

2004;44:680.RoutineMeasures?-blockingagents

ClassI1.Oralbeta-blockertherapyshouldbeadministeredpromptlytothosepatientswithoutacontraindication,irrespectiveofconcomitantfibrinolytictherapyorperformanceofprimaryPCI.(LevelofEvidence:A)ClassIIa1.ItisreasonabletoadministerIVbeta-blockerspromptlytoSTEMIpatientswithoutcontraindications,especiallyifatachyarrhythmiaorhypertensionispresent.(LevelofEvidence:B)

Antmanetal.JACC

2004;44:680.InhibitionofRenin-Angiotensin-AldosteroneSystem

ClassI1.Anangiotensinconvertingenzyme(ACE)inhibitorshouldbeadministeredorallywithinthefirst24hoursofSTEMItopatientswithanteriorinfarction,pulmonarycongestion,or

LVEFlessthan0.40,intheabsenceofhypotension(systolicbloodpressurelessthan100mmHgorlessthan30mmHgbelowbaseline)orknowncontraindicationstothatClassofmedications.(LevelofEvidence:A)2.Anangiotensinreceptorblocker(ARB)shouldbeadministeredtoSTEMIpatientswhoareintolerantofACEinhibitorsandwhohaveeitherclinicalorradiologicalsignsofheartfailureorLVEFlessthan0.40.Valsartanandcandesartanhaveestablishedefficacyforthisrecommendation.(LevelofEvidence:C)

ClassIIa1.AnACEinhibitoradministeredorallywithinthefirst24hoursofSTEMIcanbeusefulinpatientswithoutanteriorinfarction,pulmonarycongestion,orLVEFlessthan0.40intheabsenceofhypotension(systolicbloodpressurelessthan100mmHgorlessthan30mmHgbelowbaseline)orknowncontraindicationstothatclassofmedications.Theexpectedtreatmentbenefitinsuchpatientsisless(5livessavedper1000patientstreated)thanforpatientswithLVdysfunction.(LevelofEvidence:B)Antmanetal.JACC

2004;44:690.NEW:STRICTGLUCOSECONTROLDURINGSTEMIClassI1.AninsulininfusiontonormalizebloodglucoseisrecommendedforpatientswithSTEMIandcomplicatedcourses.(LevelofEvidence:B)ClassIIa1.Duringtheacutephase(first24to48hours)

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