病理生理學(xué) 水電紊亂

水、電解質(zhì)代謝紊亂

WaterandElectrolyteDisorder當(dāng)前第1頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)電解質(zhì):指以離子狀態(tài)溶于體液中的各 種無(wú)機(jī)鹽、低分子有機(jī)物。體液:指體內(nèi)各種無(wú)機(jī)物和有機(jī)物的水 溶液。當(dāng)前第2頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)一、正常水、鈉代謝NormalmetabolismofWaterandSodium當(dāng)前第3頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)總體液量60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％(一)體液的容量與分布當(dāng)前第4頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)不同人群的體液容量Bodyfluid

TBW(%)

Adultmale

TBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦當(dāng)前第5頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(二)水的生理功能1.良好的溶劑2.生化反應(yīng)的場(chǎng)所3.調(diào)節(jié)體溫4.潤(rùn)滑作用5.結(jié)合水維持組織堅(jiān)韌性當(dāng)前第6頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(三)電解質(zhì)的功能、分布1.電解質(zhì)的功能：(1)維持體液的滲透壓和酸堿平衡(2)維持C的EM(RP)、參與AP形成(3)參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)當(dāng)前第7頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.體液的電解質(zhì)含量血管膜細(xì)胞膜當(dāng)前第8頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.體液占體重百分比明顯比成人高2.正常嬰幼兒電解質(zhì)含量是年齡越小，Na＋含量越多，而K＋、Ca2＋、P的則是年齡越小，含量越少，Cl－的含量不穩(wěn)定3.腎的調(diào)節(jié)功能不夠成熟4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠健全小兒水電解質(zhì)代謝的特點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(四)水、鈉的平衡與調(diào)節(jié)1.水的平衡表正常人每日水的攝入和排出量攝入(ml)排出(ml)飲水1000-1300食物水700-900代謝水300合計(jì)2000-2500尿量1000-1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便水1502000-2500當(dāng)前第10頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day糞便水當(dāng)前第11頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)攝入：Na+100-200mmol/d=NaCl5-10g/dWHO推薦:NaCl5-6g/d:

攝入量與高血壓發(fā)生呈平行關(guān)系,吸收：小腸（幾乎全部）排出：腎—多吃多排,少吃少排,不吃不排2.鈉的平衡當(dāng)前第12頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3.水鈉調(diào)節(jié)維持血漿滲透壓280-310mOsm/L,血清Na+130-150mmol/L粗調(diào)節(jié)：渴感細(xì)調(diào)節(jié)：ADH（抗利尿激素）、ADS（醛固酮）、ANP(心房肽)當(dāng)前第13頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)返回當(dāng)前第14頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)ADH的調(diào)節(jié)作用當(dāng)前第15頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)返回ADS的調(diào)節(jié)作用當(dāng)前第16頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)ANP(atriopeptin)：心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽。作用：促進(jìn)NaCl和水排出機(jī)制：(1)抑制腎素分泌

(2)抑制ADS分泌

(3)對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)

(4)拮抗ADS的滯Na+作用當(dāng)前第17頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)體液的正常調(diào)節(jié)心房肽血容量遠(yuǎn)曲管排泄水鈉集合管ADH滲透壓遠(yuǎn)曲管重吸收水血容量集合管醛固酮血容量遠(yuǎn)曲管排鉀保鈉血Na+/K+

集合管渴感滲透壓口渴中樞飲水血容量調(diào)節(jié)因素刺激因素作用部位調(diào)節(jié)作用當(dāng)前第18頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)體液容量滲透壓ADH醛固酮ANP渴感當(dāng)前第19頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7C，脈搏104beat/minBP115/70mmHg

腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗(yàn)：血清Na＋152，Cl-108，K+5.4尿比重1.038Casestudy急性腸梗阻

hypertonicdehydration當(dāng)前第20頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)woman

38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩暈）

History：laxative（瀉藥）abusewith

multiplebowelmovementseachday

Physicalexamination：

BP110/60mmHgfallsto80/50mmHg

HR100beats/minandregular

Skinturgorispoor

ThemucousmembraneisdryCasestudy當(dāng)前第21頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)Laboratorytest：

[Na+]=140mmol/L

[K+]=3.3mmol/L

[Cl-]＝116mmol/L

Urine[Na+]=9mmol/L

BUN=40mg/dLArterialpH=7.25

[HCO3-]=12mmol/L

PaCO2=28mmHg

當(dāng)前第22頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(Disturbancesofwaterandsodiumbalance)

二、水、鈉代謝紊亂當(dāng)前第23頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過(guò)多(waterexcess)

◆水中毒

◆鹽中毒◆水腫類(lèi)型（Classification）當(dāng)前第24頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)低鈉血癥（hyponatremia)

<130mmol/L高鈉血癥（hypernatremia)

>150mmol/L正常血鈉性水紊亂當(dāng)前第25頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)體液容量血鈉濃度細(xì)胞外液滲透壓低血鈉性細(xì)胞外液減少低容量性低鈉血癥低滲性脫水高血鈉性體液容量減少低容量性高鈉血癥高滲性脫水正常血鈉性容量減少等滲性脫水

等容量性低鈉血癥（ADH分泌異常綜合癥）低血鈉性體液容量增多高容量性低鈉血癥水中毒高血鈉性體液容量增多高容量性高鈉血癥

（醫(yī)源性或原發(fā)性）等容量性高鈉血癥

(原發(fā)性高鈉血癥）正常血鈉性組織間液增多水腫水、鈉代謝紊亂的分類(lèi)總結(jié)當(dāng)前第26頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（一）低容量性低鈉血癥——低滲性脫水特點(diǎn)：失Na+>失水，血清Na+<130mmol/L，血漿滲透壓<280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。經(jīng)腎丟失腎外丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒腎臟重吸收水鈉減少消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液含大量H2O、Na+的液體喪失（1）病因:大量體液丟失后,只補(bǔ)水

當(dāng)前第27頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓組織液脫水征

3.影響(effects)無(wú)渴感當(dāng)前第28頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)主要脫水部位:ECF

對(duì)病人的主要威脅:循環(huán)衰竭當(dāng)前第29頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)輕、中度補(bǔ)生理鹽水

(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)去掉病因;補(bǔ)等滲液 (補(bǔ)鹽為主,先鹽后糖)嚴(yán)重時(shí)搶救休克4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

當(dāng)前第30頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)（二）低容量性高鈉血癥——高滲性脫水1.特點(diǎn)：失水>失Na+，血清Na+>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，2.病因:(1)入量不足水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難(2)丟失過(guò)多大量出汗呼吸道蒸發(fā)尿崩癥和滲透性利尿腸道失液(部分嬰幼兒腹瀉)當(dāng)前第31頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺(jué),躁動(dòng)

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱：皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。當(dāng)前第32頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)主要發(fā)病環(huán)節(jié)：ECF高滲主要脫水部位：ICF減少當(dāng)前第33頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。當(dāng)前第34頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)及時(shí)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉去除病因合理補(bǔ)液：飲水靜脈滴注5%G.S+生理鹽水(補(bǔ)糖為主,先糖后鹽)4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

當(dāng)前第35頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(三)等滲性脫水1.特點(diǎn):失水≈失鈉,C外液↓↓,血清Na+135-150mmol/L,

血漿滲透壓280-310mOsm/L。2.原因：大量等滲液丟失胃腸道丟失:腸梗阻，嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引。皮膚丟失：大面積燒傷，跨細(xì)胞液積聚：大量抽放胸、腹水，當(dāng)前第36頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)

3.影響(effects)ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？當(dāng)前第37頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)去掉病因合理補(bǔ)液：生理鹽水為主+5%G.S(補(bǔ)鹽加補(bǔ)糖)等滲性脫水

補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量4．防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

當(dāng)前第38頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)高滲性等滲性低滲性只補(bǔ)水不處理不處理不處理三種類(lèi)型脫水的相互關(guān)系當(dāng)前第39頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(四).

水中毒1概念：機(jī)體入水總量超過(guò)排水量,以致水在體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。特點(diǎn)：細(xì)胞外液↑↑,血清a+<135mmol/L,血漿滲透壓<290mOsm/L,體Na+總量正?；颉?原因：①

各種原因所致的抗利尿激素分泌過(guò)多；②

腎功能不全,排尿能力下降；③攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液

當(dāng)前第40頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)3對(duì)機(jī)體的影響1)

C外液↑,血液稀釋2)C內(nèi)水腫3)CNS癥狀：腦水腫、顱內(nèi)壓↑、腦疝形成 4診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。5治原：防治原發(fā)??；嚴(yán)格控制進(jìn)水量；必要時(shí)：3-5%高滲鹽水, 用20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注(20分鐘內(nèi)滴完)當(dāng)前第41頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)六、水腫(Edema)

1．概念(concept)

水腫：過(guò)多的液體積聚在組織間隙。

Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.

積水

(hydrops)：

過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚當(dāng)前第42頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1．分類(lèi)(Classification)心性、肝性、腎性、炎癥性、過(guò)敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范圍當(dāng)前第43頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)2.水腫的機(jī)制

(mechanismsofedema)※組織液生成大于回流※鈉、水潴留當(dāng)前第44頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)AV毛細(xì)血管平均血壓(2.33)=組織間液流體靜壓(－0.87)平均有效流體靜壓=3.2kpa血漿膠體滲透壓

(3.72)組織間液膠體滲透壓

(0.67)=有效膠體滲透壓=3.05kpa圖2—6影響毛細(xì)血管內(nèi)外液體交換的因素當(dāng)前第45頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)1.血管內(nèi)外液體交換失平衡的原因和機(jī)制平均實(shí)際滲透壓=平均有效流體靜壓有效膠體滲透壓=毛細(xì)血管流體靜壓組織間液流體靜壓－－血漿膠體滲透壓－組織間液膠體滲透壓(1)毛細(xì)血管流體靜壓增高：靜脈壓升高(2)血漿膠體滲透壓降低：血漿清蛋白下降(3)微血管壁通透性增高：各種炎癥★攝入↓；★合成↓；★丟失↑；★分解↑

(4)淋巴回流受阻：惡性腫瘤、絲蟲(chóng)病當(dāng)前第46頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)球—管平衡球—管失平衡圖2—7球—管失平衡基本形式示意圖濾過(guò)率下降濾過(guò)率正常濾過(guò)率下降重吸收鈉、水正常重吸收鈉、水增加重吸收鈉、水增加２、體內(nèi)外液體交換失平衡－鈉水潴留當(dāng)前第48頁(yè)\共有55頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)(１)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降：①?gòu)V泛腎小球病變,如急性腎炎,慢性腎炎．②有效循環(huán)血量減少,腎血流量減少,RAS↑。(２)近曲腎小管重吸收鈉水增多①心房利鈉肽(ＡＮＰ)分泌減少．②腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(FF)增加FF=腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)/腎血