慢性蕁麻疹講解

慢性蕁麻疹作者麻疹是由各種因素致使皮膚、黏膜、血管發(fā)生暫時(shí)性炎性充血與組織內(nèi)水腫的皮膚疾病，病程超過6周者稱為慢性蕁麻疹。蕁麻疹在中醫(yī)學(xué)中又稱“隱疹”或“癮疹”，運(yùn)用中醫(yī)藥治療蕁麻疹的歷史由來已久。既往古籍資料多從外邪尤其是風(fēng)邪論治本病，而近代則更為注重該病發(fā)生的內(nèi)因，且對蕁麻疹的治療無論從病機(jī)理論、治法、證型及方藥的分類都日益復(fù)雜和多樣化。西醫(yī)已提出慢性蕁麻疹并非急性蕁麻疹的單純延續(xù)，兩者的發(fā)病機(jī)制不盡相同，許多現(xiàn)代中醫(yī)名家也根據(jù)慢性蕁麻疹的發(fā)病特點(diǎn)分別提出有別于急性蕁麻疹的辨治策略，如基于臟腑辨證者從五臟論治，基于衛(wèi)氣營血辨證者從營衛(wèi)不和論治，基于六經(jīng)辨證者從三陰病、陽明病論治，以及從絡(luò)論治、從瘀論治等。多種辨治策略豐富了慢性蕁麻疹的辨證治療體系，各種辨治策略論治的依據(jù)均離不開辨證，而辨證的源頭離不開對核心病機(jī)的認(rèn)識，因此，如何從眾多學(xué)說中提取共性之處，梳理和總結(jié)慢性蕁麻疹的核心病機(jī)，這也是研究者們所面對的挑戰(zhàn)。我們以客觀性較強(qiáng)的流行病學(xué)資料為基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)的研究進(jìn)展，從整體層面對慢性蕁麻疹病機(jī)展開分析，以期能夠?yàn)橹T多治法方藥的應(yīng)用建立一個(gè)共同的理論基礎(chǔ)，使中醫(yī)藥在慢性蕁麻疹治療中得到更好的應(yīng)用。基于慢性蕁麻疹相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，從中醫(yī)學(xué)角度分析其發(fā)病機(jī)制、體質(zhì)特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律，提出“健脾溫腎治其本、祛風(fēng)化濕治其標(biāo)”的慢性蕁麻疹治療大法。并建議將西醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查證據(jù)與傳統(tǒng)中醫(yī)理論緊密結(jié)合，圍繞慢性蕁麻疹患者的整體特征構(gòu)建系統(tǒng)的辨治體系。發(fā)病機(jī)制西醫(yī)認(rèn)為，慢性蕁麻疹的主要表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)瘙癢，皮損的特點(diǎn)是可于24小時(shí)內(nèi)消退而不遺留痕跡。在皮膚病理學(xué)中，風(fēng)團(tuán)的實(shí)質(zhì)是真皮淺層的水腫。由于皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加，液體外滲到周圍組織，就產(chǎn)生了體表局部所見的風(fēng)團(tuán)。從中醫(yī)學(xué)角度分析，風(fēng)團(tuán)即為水濕外溢于局部肌膚，不得宣散所致。由于是“水腫”，故水退即可復(fù)原，不留痕跡。臨床上風(fēng)團(tuán)所表現(xiàn)的顏色不一，這在中醫(yī)學(xué)中也具有辨證意義。就微觀病理學(xué)而言，若血管擴(kuò)張不明顯，則風(fēng)團(tuán)色偏白，反之則偏紅，故風(fēng)團(tuán)顏色有紅白之分；而就中醫(yī)學(xué)而言，風(fēng)團(tuán)色白者多寒，寒主收引，故血管收縮而色白，反之熱邪為主則血管擴(kuò)張而色紅。從風(fēng)團(tuán)的形成機(jī)制上看，要消除皮膚癥狀，須宣散潴留于肌表的水濕。因此，諸家無論是用解表、清熱、利水、散寒等法，其核心都是圍繞風(fēng)團(tuán)水腫形成的來路與去路，以使水液得以流動(dòng)，不潴留于肌表為治療目的。體質(zhì)與慢性病的關(guān)系括寒熱變化、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。就中醫(yī)學(xué)病機(jī)而言，外界寒熱的變化、劇烈運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)，其共同特點(diǎn)是直接影響了肌表氣血的浮沉，直接作用于肌表的外界溫度變化自不必言，劇烈運(yùn)動(dòng)亦調(diào)動(dòng)體內(nèi)氣血以外供于肌表，而“怒則氣上”，激動(dòng)尤其是發(fā)怒時(shí)亦使大量氣血上浮。然而正常人對于這種劇烈的變化具有一定的平衡能力，為何在慢性蕁麻疹患者中會(huì)誘發(fā)風(fēng)團(tuán)呢?晚上易發(fā)我們認(rèn)為，很可能是大量氣血外升于肌表時(shí)也帶來了大量的津液，如劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)的汗出淋漓便是表現(xiàn)之一，然而慢性蕁麻疹患者處理肌表水液的功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致津液潴留于皮膚而不散，故每易發(fā)為風(fēng)團(tuán)，這一點(diǎn)也印證了上文所說的體質(zhì)特點(diǎn)。二是慢性蕁麻疹風(fēng)團(tuán)瘙癢的發(fā)作有一定時(shí)間規(guī)律。調(diào)查顯示，慢性蕁麻疹多于夜間至清晨這一時(shí)段發(fā)作，部分流行病學(xué)調(diào)查更進(jìn)一步地總結(jié)出兩個(gè)高峰時(shí)段，即北京時(shí)間晚間23時(shí)至凌晨1時(shí)、上午9時(shí)至11時(shí)。夜間的時(shí)段正是膽經(jīng)運(yùn)行的時(shí)間，亦是一天中陽氣升發(fā)的開始?！耙拱胍魂柹保藭r(shí)陽氣萌動(dòng)，欲祛邪出表，然而欲發(fā)汗而不得汗，故水濕泛溢肌膚而為風(fēng)團(tuán)。上午9時(shí)至11時(shí)為脾經(jīng)運(yùn)行時(shí)間，中焦陽氣升發(fā)而隆盛，正氣再次奮起祛邪，于是出現(xiàn)了第二個(gè)發(fā)作高峰。從另一個(gè)角度看，每日11時(shí)后是人體陽氣最為旺盛的階段，故慢性蕁麻疹患者的病情在午時(shí)到入夜之前可以得到暫時(shí)緩解，而夜晚陽氣減弱，一直到其恢復(fù)強(qiáng)盛前人體都會(huì)陷入劇烈的正邪交爭之中，故出現(xiàn)夜間到凌晨的發(fā)作高峰。這一發(fā)作時(shí)間規(guī)律提示，在慢性蕁麻疹的中醫(yī)藥治療中必須要重視顧護(hù)陽氣。此外，西醫(yī)認(rèn)為，慢性蕁麻疹的晝夜發(fā)作規(guī)律與腎上腺皮質(zhì)激素的分泌規(guī)律相關(guān)，在人體激素水平較高時(shí)風(fēng)團(tuán)的發(fā)作會(huì)減少，同時(shí)運(yùn)用激素治療該病也具有療效。皮質(zhì)激素在中醫(yī)學(xué)中被視為陽剛燥烈之品，這亦提示慢性蕁麻疹患者可能合并有腎陽不足的一面。慢性蕁麻疹和消化系統(tǒng)的問題三是慢性蕁麻疹患者并發(fā)疾病中多見消化道疾病。除了上文所提到的過敏性疾病外，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，慢性蕁麻疹人群最常見的并發(fā)疾病是消化系統(tǒng)疾病，例如慢性胃炎和消化道潰瘍，尤其是伴幽門螺旋桿菌感染的慢性胃炎，該病已被證實(shí)與慢性蕁麻疹的遷延不愈存在密切聯(lián)系。這提示慢性蕁麻疹人群可能伴有胃腸黏膜屏障功能的破壞，亦提示該病的發(fā)生與脾胃不足相關(guān)。四是慢性蕁麻疹患者的一般癥狀的出現(xiàn)亦有相應(yīng)的特點(diǎn)。在一項(xiàng)239例慢性蕁麻疹患者的調(diào)查統(tǒng)計(jì)了出現(xiàn)頻次最高的，前3個(gè)癥狀分別為面色少華、乏力、易感冒，且脈象主要為弱脈，證實(shí)了慢性蕁麻疹氣虛不足證的表現(xiàn)十分突出。另一項(xiàng)調(diào)查亦顯示，乏力是慢性蕁麻疹患者較為常見的兼癥之一。據(jù)此可推斷符合慢性蕁麻疹流行病學(xué)總體特征的典型患者應(yīng)具有以下表現(xiàn):風(fēng)團(tuán)瘙癢反復(fù)發(fā)作，自身或一級親屬具有過敏性體質(zhì)或過敏性疾病病史，發(fā)作時(shí)癥狀多以夜間至清晨為劇，伴有消化系統(tǒng)疾病如幽門螺旋桿菌陽性的慢性胃炎患者，同時(shí)可見乏力、多汗、容易外感等高頻癥狀，進(jìn)行體質(zhì)分析多屬于氣虛質(zhì)，亦可兼有濕熱體質(zhì)。基于以上臨床特征，我們提出對于符合典型特點(diǎn)的慢性蕁麻疹患者應(yīng)以“健脾溫腎治其本、祛風(fēng)化濕治其標(biāo)”為治法。治療大法從慢性蕁麻疹的發(fā)作規(guī)律、高頻癥狀及體質(zhì)特點(diǎn)來看，該患者群體氣虛不足證的表現(xiàn)突出，且與脾腎的關(guān)系密切。慢性蕁麻疹以反復(fù)發(fā)作的風(fēng)團(tuán)瘙癢為主要表現(xiàn)，即反復(fù)地出現(xiàn)皮膚局部的水液潴留，亦可視為水腫的一種。張介賓云:“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！甭允n麻疹既然表現(xiàn)為一種長期反復(fù)的“水腫”，必然與肺、脾、腎三臟對于水液的失調(diào)相關(guān)。慢性蕁麻疹患者素體容易對外界寒熱等刺激敏感，并易發(fā)為體表的水腫，可見其肺氣必然有不足之處。然而肺氣亦來源于中氣，脾土乃一身氣血生化之源，肺氣之虛必責(zé)于脾土不足，此由慢性蕁麻疹人群常伴胃腸道疾病已可見一斑。同時(shí)該病總在夜間發(fā)作，入夜為陰盛陽虛之時(shí)，故此又與陽氣虧虛相關(guān)；腎主一身之陽氣，同時(shí)又主溫化水液，則又可推斷該病患者多有腎陽不足，故難以對抗夜間的水濕泛溢。然而水之運(yùn)輸在脾，故治脾當(dāng)以健脾為主；水之化氣在于腎，故治腎當(dāng)以溫腎為主。此外，慢性蕁麻疹局部之風(fēng)團(tuán)水腫，在健脾溫腎治其本的前提之下，又當(dāng)兼以祛風(fēng)化濕之法以治其標(biāo)。“健脾溫腎治其本、祛風(fēng)化濕治其標(biāo)”的治法建立在患者符合流行病學(xué)總體特征的前提下，因此，具有較好的整體代表性，但并不意味著可通治各證型的慢性蕁麻疹。同時(shí)提出這一核心理論也不意味著放棄臨床靈活辨證的需要，而是為了構(gòu)建清晰的辨證思路。既然樹立了“典型”，就會(huì)有“不典型”，對于臨床上表現(xiàn)有所差異的案例都可以從“體質(zhì)-發(fā)病規(guī)律-癥狀表現(xiàn)”這一線索