CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活課件

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺周圍小結(jié)節(jié)病變的診斷價(jià)值

李芝晃1周春生2朱合3楊娟1劉新玲

TNBCT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢(Trasthoraciccoreneedlebiopsy,TNB)作為一種非血管的微創(chuàng)介入診斷方法應(yīng)用于肺周圍型病變已為臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用[1]，但小結(jié)節(jié)病變的穿刺取材滿意率，診斷準(zhǔn)確性一直較低，我們?cè)囉米灾贫ㄎ粬糯┐?9例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下材料與方法

臨床資料2003年5月至2006年3月在我院行TNB檢查的肺周圍小結(jié)節(jié)（病灶直徑<2cm）患者共59例，其中男性37例，女性22例，年齡23～78歲，平均（54.69±13.12）歲。其中54例有咳嗽，17例有咯血，32例有胸痛，15例有近期體重下降，5例無(wú)明顯不適在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前檢查59例患者皆在TNB前常規(guī)CT掃描示肺周圍小結(jié)節(jié)病變。其中49例行纖支鏡（fiberopticbronchoscope,FOB）檢查配合痰細(xì)胞學(xué)檢查。穿刺前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、凝血功能檢查，提示有凝血功能障礙，重度心電圖改變?yōu)門NB禁忌癥：肺大皰患者為相對(duì)禁忌癥。

操作方法

根據(jù)既往CT片所示病灶位置選擇患者合適體位。隨后應(yīng)用自制定位柵在體表皮膚做標(biāo)記，獲取定位像后，確定穿刺病變區(qū)（靶區(qū)），根據(jù)靶區(qū)大小應(yīng)用德國(guó)西門子公司SOMATOMSpirit雙螺旋CT行薄層掃描，設(shè)層厚2mm，連續(xù)掃描5-7層，測(cè)量靶區(qū)的大小，與皮膚的距離，然后確定穿刺點(diǎn)和穿刺途徑，調(diào)節(jié)定位柵的位置到最佳。操作方法定位后，常規(guī)消毒，用2%利多卡因5ml局部浸潤(rùn)麻醉，按預(yù)定方案選用日本日醫(yī)有限公司生產(chǎn)的18G或20GFineCore半自動(dòng)活檢針穿刺進(jìn)針直達(dá)病灶邊緣，再次CT掃描確定穿刺針的位置準(zhǔn)確無(wú)誤后，暴漏凹槽，再進(jìn)針0.5-1.0cm，輕輕移動(dòng)2-3次，關(guān)閉凹槽，迅速拔出穿刺針，取出組織條用10%甲醛溶液固定，針具內(nèi)少量組織立即涂片并以95%酒精固定，送病理檢查，術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT了解有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。確診方法

①30例經(jīng)外科手術(shù)病理證實(shí)；②診斷性治療后病灶消失；③隨診：3個(gè)月到1年。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用X2檢驗(yàn)

結(jié)果

本組59例TNB病理結(jié)果示惡性病變31例（磷癌17例，腺癌8例，小細(xì)胞癌3例，肺泡癌1例，腺瘤1例）；良性病變25例（肺結(jié)核19例，炎性假瘤3例，慢性炎癥3例）；3例因取材太少無(wú)病理結(jié)果。本組發(fā)生氣胸7胸（11.86%），均為少量氣胸，經(jīng)吸O2后自行吸收；發(fā)生肺出血6例(10.16%)，均為一過性，經(jīng)止血治療72小時(shí)全部吸收；無(wú)1例發(fā)生針道種植性轉(zhuǎn)移。

良惡性病變的診斷確診良性病變25例中21例經(jīng)TNB確診，3例經(jīng)診斷性治療確診，1例為術(shù)后病理證實(shí)為肺結(jié)核。確診的37例惡性病變中31例經(jīng)TNB證實(shí)，6例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。本組惡性病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%（31/31）；3例假陰性，無(wú)1例假陽(yáng)性，敏感度83.78%（31/37）；特異度為100%（25/25）；良性病變的陰性預(yù)測(cè)值為88.00%（22/25）。

取材滿意率本組病變均位于肺周邊，直徑均<2cm；全部病例穿刺1-3次，取材滿意率94.91％（56/59）。

與FOB配合痰細(xì)胞學(xué)檢查比較見表1

表1TNB與FOB痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率的比較分組＋－ＴＮＢ組（n=59）527FOB組(n=49)346

X2=72.04P<0.001與FOB配合痰細(xì)胞學(xué)檢查比較

討論

肺部周圍結(jié)節(jié)病變病理檢查陽(yáng)性率

目前臨床上對(duì)肺周圍小結(jié)節(jié)病理檢查主要手段：①開胸肺活檢；②TNB；③FOB；④痰細(xì)胞學(xué)檢查。其中開胸肺活檢由于創(chuàng)傷大，病人依從性差，在未定性前很少能實(shí)行。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低；FOB由于對(duì)肺周圍病灶無(wú)法直視活檢，故檢查陽(yáng)性率低，配合刷檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查仍然作用有限，本組陽(yáng)性率為6.12%（3/49），陰性率較高；而TNB檢查陽(yáng)性率顯著高于FOB組(P<0.001)ＴＮＢ的臨床價(jià)值ＴＮＢ有較高的臨床診斷價(jià)值；本組CT引導(dǎo)下TNB檢查診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%（31/31），敏感度為83.78％，特異度為100%。因此對(duì)肺周圍小結(jié)節(jié)病變經(jīng)CT引導(dǎo)下TNB檢查應(yīng)為常規(guī)手段。

小結(jié)節(jié)病變的取材

本組取材滿意率為94.91％；我們認(rèn)為主要要把握以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：①術(shù)前仔細(xì)閱片，精確測(cè)量，確定穿刺部位、方向、角度及深度；②體表定位柵的應(yīng)用，確保穿刺針不因呼吸的影響而改變；③術(shù)中CT定位結(jié)合CT透視技術(shù)，薄層掃描技術(shù)減少容積效應(yīng)的不良影響；④病灶內(nèi)小范圍移動(dòng)，多點(diǎn)取材，準(zhǔn)確開關(guān)凹槽避免污染；⑤及時(shí)固定，送檢。

并發(fā)癥的問題TNB最主要的并發(fā)癥是氣胸，肺出血和針道種植轉(zhuǎn)移等[6]。本組59例有7例發(fā)生氣胸，6例肺出血，但均較輕，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)全部恢復(fù)。與文獻(xiàn)[7]報(bào)道基本一致。典型病例典型病例病例介紹圖2男，71歲，咳嗽，痰中帶血，低熱20天。查體：左下肺呼吸音稍低，可聞及散在哮鳴音。胸部CT示：左肺底高密度塊影。抗炎治療1W效果差