疫苗禁忌癥篩查與監(jiān)測(cè)診斷

主要內(nèi)容一、疫苗接種安全1、禁忌癥的篩查2、科學(xué)合理的免疫策略二、聯(lián)合接種的問(wèn)題三、疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)四、主要疫苗不良反應(yīng)及免疫策略五、疫苗不良反應(yīng)的調(diào)查診斷與處置當(dāng)前第1頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、疫苗接種安全--禁忌癥的篩查全省各個(gè)預(yù)防接種單位應(yīng)在預(yù)防接種門(mén)診設(shè)立接種前詢問(wèn)診室，配備專(zhuān)職詢問(wèn)診醫(yī)生。在每次預(yù)防接種門(mén)診開(kāi)診時(shí)，應(yīng)對(duì)每名兒童開(kāi)展細(xì)致的詢問(wèn)診工作，嚴(yán)格篩查接種禁忌癥，避免草率接種。

當(dāng)前第2頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、新生兒接種前的詢問(wèn)診在對(duì)新生兒接種疫苗前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程、既往病史和新生兒相關(guān)疾病等情況進(jìn)行詢問(wèn)了解，發(fā)現(xiàn)有下列情況的應(yīng)暫緩接種疫苗。1、凡是孕期有:肝膽疾病臨床體征;妊娠高血壓;產(chǎn)程中新生兒有窒息史或其它異常情況的新生兒,應(yīng)暫緩接種乙肝疫苗和卡介苗。當(dāng)前第3頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、凡是屬于:早產(chǎn)兒;低體重新生兒;有維生素K缺乏癥狀;有先天性疾病;有免疫功能缺陷癥狀;有器質(zhì)性病變的新生兒，應(yīng)暫緩接種乙肝疫苗和卡介苗。當(dāng)前第4頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、嬰幼兒接種前的詢問(wèn)診對(duì)于嬰幼兒，在每次接種疫苗前都應(yīng)詢問(wèn)既往疾病史、接種史、過(guò)敏史、近一個(gè)月內(nèi)的身體狀況及有無(wú)疾病就診史等，發(fā)現(xiàn)有下列情況的應(yīng)暫緩接種相關(guān)疫苗。1、凡患有急性疾病、正在發(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀的，應(yīng)暫緩接種。2、在急性傳染病的前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期（指病后1個(gè)月內(nèi)），應(yīng)暫緩接種。3、在慢性疾病的急性發(fā)作期，應(yīng)暫緩接種，待好轉(zhuǎn)后補(bǔ)種。當(dāng)前第5頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、一周內(nèi)有腹瀉癥狀的，應(yīng)暫緩接種。5、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒，尤其是1周歲以下患有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病的嬰兒，不宜接種疫苗。當(dāng)前第6頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)6、有過(guò)敏性喉頭水腫、過(guò)敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過(guò)敏史等過(guò)敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏原，如擬接種疫苗的成分中含有該過(guò)敏原，則不予接種。不含有該過(guò)敏原的疫苗可以接種。WHO認(rèn)為：雞蛋過(guò)敏史與麻疹疫苗所致的過(guò)敏反應(yīng)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)性（麻疹疫苗是在雞胚成纖維細(xì)胞中減毒并生產(chǎn)的）。7、患有活動(dòng)性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾患等嚴(yán)重慢性疾病患者；和活動(dòng)性風(fēng)濕病、嚴(yán)重皮膚病患者等，應(yīng)暫緩接種。當(dāng)前第7頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)8、凡有神經(jīng)系統(tǒng)疾患如癲癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等者，以及所患疾病已痊愈者，接種疫苗應(yīng)持慎重態(tài)度，要與兒童家長(zhǎng)進(jìn)行深入交流與溝通。9、凡有血友病、凝血功能障礙者，應(yīng)慎種疫苗。當(dāng)前第8頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、減毒活疫苗接種前的詢問(wèn)診定義：減毒活疫苗，是用人工方法將病原微生物的毒力降低至無(wú)毒，保留其免疫原性，來(lái)誘發(fā)理想的免疫應(yīng)答而不產(chǎn)生臨床癥狀的疫苗。1、減毒活疫苗不適宜用于以下人群：有免疫缺陷;免疫功能低下者（包括體液免疫和細(xì)胞免疫缺陷者，例如無(wú)丙種球蛋白血癥、低丙種球蛋白血癥）;白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤患者等;或正在接受免疫抑制治療（如使用高劑量類(lèi)固醇、烷化劑）;或抗代謝藥物治療的人群;或接受免疫抑制放射治療的人群。當(dāng)前第9頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、如果嬰幼兒出生后常反復(fù)發(fā)生細(xì)菌或病毒感染，感染后常常伴有發(fā)熱、皮疹及淋巴結(jié)腫大等癥狀，應(yīng)懷疑存在免疫功能不全的可能性，應(yīng)暫緩接種。當(dāng)前第10頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、孕婦尤其是懷孕前三個(gè)月的孕婦是減毒活疫苗接種的禁忌癥。妊娠的免疫接種應(yīng)慎重。活疫苗不能用于孕婦，因?yàn)樵谌焉镌缙诳赡芤鹛夯??；钜呙缣貏e是麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗應(yīng)禁用。（在妊娠期前3個(gè)月對(duì)胎兒影響更大）；孕婦接種滅活疫苗視具體情況而定（WHO認(rèn)為：即使在妊娠期接種了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）?！秶?guó)家乙肝防治指南》明確指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原攜帶者接種乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。4、患有血液系統(tǒng)疾病和免疫功能異常疾病的嬰幼兒，應(yīng)暫緩接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。當(dāng)前第11頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、對(duì)于首次接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的嬰兒，詢問(wèn)診醫(yī)生和接種人員必須：(1)親自檢查每個(gè)受種嬰兒的肛周是否有膿腫；凡有肛周膿腫的嬰兒應(yīng)暫緩接種；待該嬰兒持有關(guān)醫(yī)院出具的免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)檢查合格報(bào)告后再行接種。(2)在進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗第2次和第3次接種前，接種人員要詢問(wèn)該嬰兒上次接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗后，有無(wú)發(fā)熱、腹瀉、嚴(yán)重哭鬧、雙下肢肌無(wú)力等癥狀表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述癥狀須暫停接種，待進(jìn)一步查明原因后再行決定是否接種。當(dāng)前第12頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)接種后注意事項(xiàng)1、接種疫苗后應(yīng)在接種場(chǎng)所留觀30分鐘，無(wú)異常情況后方可離開(kāi)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)要立即處理和報(bào)告。2、嬰幼兒接種疫苗后，回家的路上不要抱得太緊，防止因擠壓造成窒息。3、嬰幼兒接種疫苗后，當(dāng)天不宜洗澡，不要作激烈活動(dòng)。4、給嬰兒喂奶的姿勢(shì)要正確，不要讓嬰兒仰睡著吃奶。當(dāng)前第13頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、喂奶后，應(yīng)將嬰兒豎抱并輕拍背部，排出胃內(nèi)空氣，不要讓嬰兒立刻仰睡。6、請(qǐng)不要在嬰幼兒睡覺(jué)的房間內(nèi)抽煙。7、嬰幼兒睡覺(jué)時(shí)，最好有一個(gè)單獨(dú)的嬰兒床，盡量避免與成人睡一張床；如果與成人睡一張床的，嬰幼兒應(yīng)有單獨(dú)的被窩，不能與成人睡在一個(gè)被窩。8、在冬季，嬰幼兒睡覺(jué)時(shí)穿的衣服不要太厚、太緊，蓋被子不要太厚重，不能用毛巾被或蓋被等讓嬰幼兒蒙臉?biāo)X(jué)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)9、水痘疫苗接種后，4周內(nèi)應(yīng)避免妊娠（由于對(duì)胎兒在理論上有危險(xiǎn)性）如果免疫損害者誤接種了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒藥物。接種前5個(gè)月內(nèi)或接種3周內(nèi)給以全血、血漿或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理論上，水痘疫苗接種后有發(fā)生Reye綜合征的危險(xiǎn)性，在接種水痘疫苗后6周內(nèi)避免使用水楊酸鹽。當(dāng)前第15頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)相關(guān)疾病后的疫苗接種1、川崎病:皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征定義：以全身性血管炎為主要病變的小兒急性發(fā)熱性疾病，發(fā)病可能與多種病毒、細(xì)菌、立克次體、支原體等感染所致免疫異常有關(guān)。疫苗接種的問(wèn)題：一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎,在應(yīng)用活的或死的疫苗后病情可能會(huì)突然惡化,因此川崎病后疫苗接種推遲至少3個(gè)月（一般建議6月以后）。當(dāng)前第16頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2、巨細(xì)胞病毒感染與預(yù)防接種（一）、發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的0.4-2.2%（二）、90%以上的患先天性巨細(xì)胞病毒感染的新生兒，臨床表現(xiàn)不明顯（受年齡、機(jī)體免疫狀態(tài)、生理和營(yíng)養(yǎng)有關(guān)）。1、出生時(shí)有癥候的嬰兒，其病變?cè)陬?lèi)型和嚴(yán)重程度方面差異很大，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是小頭畸形，肝脾腫大、皮膚出血點(diǎn)、黃疸和生長(zhǎng)遲緩、血小板減少癥、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、非典型淋巴細(xì)胞增多等。2、有癥狀的嬰兒10-30%在生后幾個(gè)月內(nèi)夭折。3、雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損一般在出生時(shí)不明顯，但出生時(shí)有癥狀的小兒90%以上在幾年內(nèi)出現(xiàn)體征包括小頭畸形（70%）、神經(jīng)肌肉疾病(35%)、聽(tīng)力喪失(30%)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)萎縮(22%)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、出生時(shí)無(wú)癥狀的小兒約有10%出現(xiàn)后遺癥，其中最常見(jiàn)的是聽(tīng)力喪失、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等，但沒(méi)有明顯的神經(jīng)體征。（三）、診斷：最敏感和最特異的方法是在生后兩周內(nèi)從尿和其他體液中分離到病毒。有的醫(yī)院用特異性IgM抗體和體內(nèi)IgM總濃度>20mg/dl進(jìn)行篩查。（四）、何時(shí)才可預(yù)防接種：1、經(jīng)治療后，痊愈無(wú)癥狀。且無(wú)原發(fā)疾?。ò籽〉龋?。2、尿和其他體液（唾液）病毒分離三次陰性，特異性IgM抗體檢測(cè)三次陰性（間隔2周以上）。3、在每次接種前都要進(jìn)行聽(tīng)力、眼科和精神運(yùn)動(dòng)檢查。當(dāng)前第18頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)3、維生素k缺乏與預(yù)防接種（一）、發(fā)病機(jī)理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝內(nèi)合成，但須要維生物k的參與，這些凝血因子又稱(chēng)維生素k依賴因子。新生兒凝血因子在出生后10天以內(nèi)為生理性下降時(shí)期，3個(gè)月-1歲時(shí)才達(dá)成人正常值。（二）、新生兒期維生素k及凝血因子缺乏的原因：1、先天不足：孕婦患慢性肝膽疾病或在妊娠期間服用阿斯匹林、抗癲癇藥等維生素k抑制藥。2、攝入不夠：新生兒生后1-2天飲食有限，乳中Vk含量少。3、合成不夠：早產(chǎn)兒及新生兒疾?。ㄖ舷ⅲ┗蛞蚩诜咕幬?，致腸道菌群不能正常建立或受抑制。當(dāng)前第19頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。5、消耗過(guò)多：新生兒如有產(chǎn)傷或局部出血。（三）、臨床表現(xiàn)：主要癥狀是出血，發(fā)病多在生后2-7天。常見(jiàn)胃腸道出血（嘔血或柏油樣便，皮膚及皮下組織出血，顱內(nèi)出血等。（四）、預(yù)防接種：1、對(duì)出生后需接種的乙肝疫苗和卡介苗，接種前需詳細(xì)了解孕婦妊娠期的病史、新生兒出生情況等。2、接種后注意觀察針眼的出血情況，凡注射部位出血不止，需延長(zhǎng)觀察時(shí)間。當(dāng)前第20頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)4、糖尿病患者的免疫接種A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康狀況良好，每日糖尿?yàn)樽畹拖薅?，尿量增多現(xiàn)象正常，且尿酮試驗(yàn)陰性，這些兒童是可以計(jì)劃免疫疫苗的預(yù)防接種。B、

糖尿病患者具有與正常人同樣的免疫反應(yīng)能力。當(dāng)前第21頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)5、

心臟病與預(yù)防接種A、先天性心臟病患兒處于足夠穩(wěn)定時(shí)期可以安全地作預(yù)防接種。B、后天風(fēng)濕性心臟病免疫接種可推遲到炎癥完全停止時(shí)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)6、脾切除與預(yù)防接種對(duì)脾切除患者接種減毒活疫苗是不允許的；然而接種滅活疫苗、多糖類(lèi)或類(lèi)毒素卻沒(méi)有危險(xiǎn)。當(dāng)前第23頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、聯(lián)合接種的問(wèn)題1、滅活疫苗一般不干擾其它滅活疫苗和減毒活疫苗的免疫應(yīng)答和增加不良反應(yīng)。也就是說(shuō)，滅活疫苗接種在先，再接種其它滅活疫苗或減毒活疫苗，通常不需間隔一定時(shí)間接種。2、不同減毒活疫苗之間的接種，一般應(yīng)間隔30天以上。但口服活疫苗可在注射活疫苗或滅活疫苗前后任何時(shí)候接種。3、抗體(免疫球蛋白)與疫苗之間的相互作用：滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫苗可以在輸入抗體之前、之后或同時(shí)接種。減毒活疫苗受循環(huán)抗體的影響，干擾其復(fù)制，因此，使用抗體前后，兩者必須間隔足夠時(shí)間（至少2周以上）。4、江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定：①受種兒童在同一天內(nèi)接種的疫苗不得超過(guò)2種。②第二類(lèi)疫苗不能與第一類(lèi)疫苗在同一天內(nèi)接種（注至少間隔在15天以上）。注：在保證落實(shí)第4條的基礎(chǔ)上，實(shí)施上述1、2、3原則。當(dāng)前第24頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)主要疫苗不良反應(yīng)-服用脊灰減毒活疫苗后少數(shù)可能發(fā)生的疫苗相關(guān)麻痹病例及WHO和國(guó)家免疫策略調(diào)整當(dāng)前第25頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1、滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（Inactivatedpoliovaccine，IPV）于1955年由美國(guó)科家JonasSalk醫(yī)生首先研制成功，由經(jīng)甲醛滅活的3個(gè)血清型脊髓灰質(zhì)炎病毒組成。由于50年代-70年代受到當(dāng)時(shí)生產(chǎn)工藝的限制、抗原含量低，免疫效果不理想。2、80年代后，由于采用了現(xiàn)代化的大規(guī)模培養(yǎng)細(xì)胞和病毒的方法——微載體培養(yǎng)法，制備出了抗原含量高的增效IPV，效果理想。3、目前巴斯德生產(chǎn)使用的IPV系采用脊髓灰質(zhì)炎病毒野毒株I型（Mahoney株）、II型（MEF-1株）、III型（Saukett株）分別接種于Vero細(xì)胞培養(yǎng)并收獲病毒，經(jīng)濃縮、純化后用甲醛滅活，按比例混合后制成的3價(jià)液體疫苗。滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗研發(fā)史當(dāng)前第26頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)世界衛(wèi)生組織推薦全球生產(chǎn)Sabin株滅活脊灰疫苗的目的

世界衛(wèi)生組織（簡(jiǎn)稱(chēng)WHO）為了確保全球生物安全等級(jí)下的IPV生產(chǎn)，提出并鼓勵(lì)各國(guó)疫苗廠家研發(fā)減毒株IPV（特別是Sabin株脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗sIPV），作為消滅脊灰的最后武器。因?yàn)?，使用Sabin減毒株制備脊灰滅活疫苗，其生產(chǎn)的生物安全有保證，不會(huì)造成對(duì)周?chē)h(huán)境的泄露和生物安全的風(fēng)險(xiǎn)，安全性優(yōu)于用野毒株生產(chǎn)的IPV。完全杜絕了Cutter事故（1958美國(guó)野毒株IPV滅活不完全而發(fā)生的脊灰病毒事故）再次發(fā)生的可能性。當(dāng)前第27頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、1983年開(kāi)始進(jìn)行相關(guān)技術(shù)的研究（微載體培養(yǎng)技術(shù)、病毒滅活方法和病毒純）；二、2000年～2004年獲得新藥專(zhuān)項(xiàng)立項(xiàng)資助，并建立疫苗生產(chǎn)工藝和質(zhì)量研究方法和標(biāo)準(zhǔn)；三、2005年～2009年進(jìn)行了臨床申報(bào)；獲得國(guó)家新藥Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)批件；并開(kāi)始實(shí)施、完成報(bào)告。四、2011年～2012年獲得國(guó)家新藥Ⅲ期臨床試驗(yàn)批件；并開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施、完成報(bào)告；五、2013年2月進(jìn)行新藥注冊(cè)申請(qǐng)；六、2013年12月完成疫苗試生產(chǎn)；七、2014年通過(guò)國(guó)家FDA現(xiàn)場(chǎng)核查和GMP檢查；八、2015年1月14日獲得注冊(cè)批件；九、2015年1月30日開(kāi)始正式生產(chǎn)上市。共歷時(shí)16年中國(guó)醫(yī)科院醫(yī)學(xué)生物所Sabin株-IPV臨床研究歷程當(dāng)前第28頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1、選用了世界衛(wèi)生組織（簡(jiǎn)稱(chēng)WHO）推薦的全球唯一IPV生產(chǎn)株-Sabin株。選用了WHO推薦的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的Vero細(xì)胞作為細(xì)胞基質(zhì)。確保了所制備的Sabin株-IPV安全性好、抗原性佳。2、使用WHO參考合作實(shí)驗(yàn)室標(biāo)化的細(xì)胞和毒種，種子庫(kù)經(jīng)中國(guó)檢定院和英國(guó)檢定所（NIBSC）檢定合格；3、使用了國(guó)際前沿技術(shù)—微載體生物反應(yīng)器大規(guī)模培養(yǎng)技術(shù)制備疫苗，建立的細(xì)胞培養(yǎng)逐級(jí)放大培養(yǎng)工藝技術(shù)達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。用色譜柱層析純化法建立的疫苗后處理技術(shù)，是國(guó)際制藥行業(yè)采用的目前最先進(jìn)技術(shù)，其特點(diǎn)是各工藝步驟連續(xù)性好，批處理量大，易于線性放大。這兩項(xiàng)技術(shù)獲得國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利授權(quán)，具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)。4、具有最為全面的疫苗臨床研究數(shù)據(jù)，由美國(guó)國(guó)家CDC完成臨床研究交叉中和保護(hù)檢驗(yàn)和出具檢驗(yàn)報(bào)告。5、具有高標(biāo)準(zhǔn)的注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)；6、具有優(yōu)良的制劑相容性和抗原相容性。7、是我國(guó)未來(lái)推薦納入免疫規(guī)劃第一劑的指定疫苗株，在免疫效果和安全性方面更適合于我國(guó)嬰幼兒的接種。

中國(guó)醫(yī)科院醫(yī)學(xué)生物所Sabin株-IPV特點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)7、是我國(guó)未來(lái)推薦納入免疫規(guī)劃第一劑的指定疫苗株，在免疫效果和安全性方面更適合于我國(guó)嬰幼兒的接種。當(dāng)前第30頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Sabin株-IPV完成了最為全面的疫苗臨床研究—I、II期臨床研究Ⅰ期臨床試驗(yàn)：120人

Ⅱ期臨床試驗(yàn):480人中國(guó)藥品生物制品所疫苗檢定合格報(bào)告和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)方案通過(guò)安全性評(píng)價(jià)；嬰兒組測(cè)定中和抗體，初步評(píng)價(jià)免疫原性

評(píng)價(jià)疫苗的免疫效果，確定免疫劑量

,申報(bào)Ⅲ期臨床試驗(yàn)30名成年人：按低、中、高劑量順序，每個(gè)劑量10人

30名兒童：按低、中、高劑量順序，每個(gè)劑量10人60名嬰兒：按低、中、高劑量順序，每個(gè)劑量都設(shè)空白對(duì)照，每組10人

選用高、中、低3個(gè)劑量的三價(jià)Sabin株-IPV制備及檢定當(dāng)前第31頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)為保證臨床試驗(yàn)血清標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，送由美國(guó)國(guó)家CDC完成交叉中和保護(hù)試驗(yàn)，使用臨床試驗(yàn)免疫血清，檢測(cè)了sIPV對(duì)脊灰生產(chǎn)毒株（Mahoney\MEF1\Saukett）、流行野毒株(AFROw\P712\Leon)及脊灰疫苗衍生毒株（cVDPV）的保護(hù)效果，結(jié)果表明：sIPV對(duì)各型毒株抗體幾何平均滴度（簡(jiǎn)稱(chēng)GMT）值均高于保護(hù)評(píng)價(jià)水平（GMT>8），有足夠的保護(hù)作用。Sabin株-IPV—血清交叉中和試驗(yàn)（II期臨床試驗(yàn)）當(dāng)前第32頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Sabin株-IPV—III期臨床研究主要目的：評(píng)價(jià)Sabin株脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗在2、3、4月齡健康嬰兒中三劑基礎(chǔ)免疫之后1個(gè)月的血清保護(hù)率（中和抗體滴度≥1：8）與國(guó)內(nèi)上市的進(jìn)口滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗相比較。次要目的：評(píng)價(jià)Sabin株脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗在2、3、4月齡健康嬰兒中三劑基礎(chǔ)免疫之后一個(gè)月的幾何平均滴度GMT。并根據(jù)征集性、非征集性、局部、全身癥狀以及嚴(yán)重不良事件，評(píng)價(jià)研究疫苗的安全性。當(dāng)前第33頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Sabin株-IPV—III期臨床研究臨床設(shè)計(jì):隨機(jī)、盲法、陽(yáng)性對(duì)照。觀察人數(shù):1200例2月齡嬰兒。試驗(yàn)分組:試驗(yàn)疫苗組和IPV對(duì)照共2個(gè)組,每組各觀察600名。采血:免疫前和第3劑免疫后1個(gè)月,采血分離血清測(cè)中和抗體。疫苗Ⅰ型抗原含量Ⅱ型抗原含量Ⅲ型抗原含量廠家sIPV30DU32DU45DU昆明所cIPV對(duì)照苗40DU8DU32DU賽諾菲當(dāng)前第34頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Sabin株-IPV—III期臨床研究

臨床試驗(yàn)中監(jiān)測(cè)報(bào)告以輕度的1級(jí)和2級(jí)反應(yīng)為多，主要是38.5℃以下的輕度發(fā)熱為主，未觀察到與疫苗接種相關(guān)的4級(jí)不良反應(yīng)事件，試驗(yàn)組和對(duì)照組報(bào)告的不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)差異。當(dāng)前第35頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Sabin株-IPV—III期臨床研究試驗(yàn)組和對(duì)照組全程免疫后脊髓灰質(zhì)炎抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均與對(duì)照疫苗等效，且各型陽(yáng)轉(zhuǎn)率均高于95%，也高于對(duì)照疫苗的陽(yáng)轉(zhuǎn)率。當(dāng)前第36頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)Sabin株-IPV—III期臨床研究試驗(yàn)疫苗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中和抗體幾何平均滴度（GMT）均等效于對(duì)照疫苗，GMT值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于疫苗保護(hù)評(píng)價(jià)水平（GMT>8），且高于對(duì)照疫苗。當(dāng)前第37頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

脊灰疫苗免疫策略的應(yīng)用與發(fā)展

脊髓灰質(zhì)炎是一種由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，也是繼天花之后人類(lèi)限期消滅的第二種傳染病，其消滅計(jì)劃的推進(jìn)已被世界衛(wèi)生組織列入當(dāng)前最為重要的工作之一。我國(guó)的脊髓灰質(zhì)炎防控工作也始于上世紀(jì)60年代，通過(guò)在全國(guó)推廣脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，現(xiàn)已有效控制了該疾病的發(fā)生。2000年中國(guó)被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)為無(wú)脊髓灰質(zhì)炎的國(guó)家。目前全球脊灰發(fā)病數(shù)減少了99%以上，截止2014年3月全世界六大地區(qū)已有四大地區(qū)發(fā)放了消滅脊灰的證書(shū)，迄今全世界80%人口生活在無(wú)脊灰野毒株病例區(qū)。但全球消滅脊灰面臨威脅，出現(xiàn)新問(wèn)題和新病例，形勢(shì)嚴(yán)峻：1、服用脊灰減毒活疫苗（俗稱(chēng)糖丸）可能發(fā)生的VAPP2、服用脊灰減毒活疫苗（俗稱(chēng)糖丸）可能發(fā)生的VDPV3、VAPP患兒家長(zhǎng)的上訪與社會(huì)穩(wěn)定的問(wèn)題4、使用脊灰減毒活疫苗（俗稱(chēng)糖丸）難以實(shí)現(xiàn)全球及我國(guó)消滅脊灰的目標(biāo)。當(dāng)前第38頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)而嚴(yán)重威脅全球消滅進(jìn)程的新問(wèn)題新病例----1、全球2000年-2014年使用脊灰減毒活疫苗（俗稱(chēng)糖丸）國(guó)家VDPV病例發(fā)生情況年份Ⅰ型VDPV病例數(shù)Ⅱ型VDPV病例數(shù)Ⅲ型VDPV病例數(shù)合計(jì)200012

122001121

132002

4

42003

20042

220054631502006121420074

42008

17

172009

291302010

285332011231

332012

663692013

621632014

17

17合計(jì)7926012351注：①Ⅰ型和Ⅲ型的VDPV病例是指脊灰減毒活疫苗的VP1編碼區(qū)核甘酸序列變異≥10個(gè)（變異率﹥1%，但﹤15%）；②Ⅱ型的VDPV病例是指脊灰減毒活疫苗的VP1編碼區(qū)核甘酸序列變異≥6個(gè)（變異率﹥0.6%，但﹤15%）當(dāng)前第39頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2001-2013年，從37名兒童分離到VDPV，分布于12個(gè)省。每年2-3例型別：I型20例人II型9例人III型7例人II+III混合型1例人例而嚴(yán)重威脅全球消滅進(jìn)程的新問(wèn)題新病例--------------------2、中國(guó)2001-2013年VDPV發(fā)現(xiàn)情況當(dāng)前第40頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)而嚴(yán)重威脅全球消滅進(jìn)程的新問(wèn)題新病例----3、中國(guó)2008-2013年VAPP病例報(bào)告情況注：1、數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告信息管理系統(tǒng)，計(jì)有23個(gè)省報(bào)告了138例VAPP。2、但還有許多不明原因VAPP相關(guān)病例未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，估計(jì)是確認(rèn)病例的一倍多約200多例。3、根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計(jì)VAPP發(fā)生率2-4/100萬(wàn)出生兒童，因此，我國(guó)每年出生1600萬(wàn)兒童，估計(jì)每年有32例-64例VAPP的發(fā)生。近5年報(bào)告省份VAPP病例數(shù)山東24河北19浙江15江蘇15廣東9上海7廣西6河南6遼寧5北京5江西4湖北4福建3四川2黑龍江2新疆2海南2吉林2甘肅2天津1陜西1重慶1湖南1合計(jì)138當(dāng)前第41頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)而嚴(yán)重威脅全球消滅進(jìn)程的新問(wèn)題—4、VAPP病例患兒家長(zhǎng)上訪，影響社會(huì)安定。當(dāng)前第42頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)世界衛(wèi)生組織2013-2018年消滅脊灰尾聲戰(zhàn)略計(jì)劃-1

目標(biāo)：消滅脊髓灰質(zhì)炎（WPV）、消滅脊灰減毒活疫苗衍生株病例（VDPV）及口服減毒活疫苗引起的疫苗相關(guān)病例（VAPP）的兩個(gè)平行目標(biāo)。即：1、消滅脊灰野病毒引起的脊髓灰質(zhì)炎病例（WPV）2、消滅感染脊灰減毒活疫苗衍生株引起的病例（VDPV）3、消滅口服脊灰減毒活疫苗引起的脊灰疫苗相關(guān)病例（VAPP因?yàn)椋嚎诜够覝p毒活疫苗（俗稱(chēng)糖丸、簡(jiǎn)稱(chēng)OPV）會(huì)引起嚴(yán)重不良事件是疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）和脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗衍生株引起的麻痹病例（VDPVs）。在使用口服脊灰減毒活疫苗OPV的國(guó)家估計(jì)VAPP的發(fā)病率為每年2-4例/百萬(wàn)出生隊(duì)列。VAPP可發(fā)生在口服脊灰減毒活疫苗OPV接種者及其接觸者中。當(dāng)前第43頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)世界衛(wèi)生組織2013-2018年消滅脊灰尾聲戰(zhàn)略計(jì)劃-2

具體目標(biāo)：1、到2015年實(shí)現(xiàn)全球阻斷脊灰野病毒；2、2015年-2018年應(yīng)對(duì)脊灰暴發(fā)（特別是疫苗衍生脊灰病毒的暴發(fā)應(yīng)對(duì)）；

3、2016年-2017年停用Ⅱ型口服脊灰減毒活疫苗（OPV）；4、2015年-2018年開(kāi)始采用滅活脊灰疫苗(IPV),并將滅活脊灰疫苗(IPV)進(jìn)入常規(guī)免疫策略；5、2018年完成全球消滅脊灰的認(rèn)證；6、將消滅脊灰工作的基礎(chǔ)設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)常規(guī)化應(yīng)用；7、2019年停用Ⅰ型、Ⅲ型脊灰減毒活疫苗,最終全球停用OPV疫苗。當(dāng)前第44頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

一、世界衛(wèi)生組織不再建議只接種OPV,將于2019年起停止使用OPV。所有目前只使用OPV的國(guó)家，脊髓灰質(zhì)炎疫苗的免疫程序中，至少要增加1劑IPV。二、在高免疫覆蓋率（如90％-95％）和低輸入風(fēng)險(xiǎn)（相鄰國(guó)家有同樣高的免疫接種覆蓋率）國(guó)家，應(yīng)該對(duì)VAPP非常關(guān)注，可采用IPV-OPV序貫程序。IPV-OPV序貫程序，接種1或2劑IPV后，再接種≥2劑OPV，以減少VAPP發(fā)生。WHO立場(chǎng)文件（2014）-3當(dāng)前第45頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、脊灰減毒活疫苗OPV：屬第一類(lèi)疫苗(免費(fèi)接種)免疫程序：2、3、4月齡；加強(qiáng)：4歲

存在問(wèn)題：⑴會(huì)引起VAPP病例,⑵會(huì)造成VDPV病例⑶WHO目標(biāo)要求2019年起停用OPV⑷無(wú)法實(shí)現(xiàn)WHO提出“消滅脊髓灰質(zhì)炎野病毒和消滅疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒兩個(gè)平行目標(biāo)”

理由：因?yàn)镺PV它是一種減毒活疫苗，本身仍具有潛在的致病危險(xiǎn)，可直接引發(fā)疫苗株的相關(guān)病例,發(fā)生率約2-4/100萬(wàn)。還有減毒活疫苗株經(jīng)循環(huán)形成的衍生株也可引發(fā)相關(guān)病例。少部分免疫缺陷者使用減毒活疫苗后會(huì)成為疫苗衍生脊灰病毒的攜帶者，他們會(huì)長(zhǎng)期排出病毒導(dǎo)致疾病傳播。近年來(lái)的監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，Ⅱ型脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗疫苗引發(fā)的相關(guān)病例已經(jīng)超過(guò)野毒株的致病人數(shù)，成為影響兒童群體的主要問(wèn)題。因此。如單獨(dú)使用脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，則世界衛(wèi)生組織在《消滅脊髓灰質(zhì)炎最后階段戰(zhàn)略計(jì)劃（2013-2018）》中提出的消滅脊髓灰質(zhì)炎野病毒和消滅疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒兩個(gè)平行目標(biāo)就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗(IPV)的使用，則可以避免上述情況的發(fā)生。因此，利用脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗替代減毒活疫苗將成為全球消滅脊髓灰質(zhì)炎的必由之舉。當(dāng)前第46頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)滅活脊灰疫苗IPV：第二類(lèi)疫苗（自費(fèi)接種）免疫程序：初免：2、3、4月齡；加強(qiáng)：1.5歲WHO和我國(guó)都是積極鼓勵(lì)推廣使用IPV替代OPV（參見(jiàn)相關(guān)文件）我國(guó)將國(guó)產(chǎn)Sabin株IPV作為納入國(guó)家免疫規(guī)劃第1針接種的指定疫苗株，已在北京、天津、寧夏、吉林、湖北、廣東（部分地區(qū)）實(shí)施。世界衛(wèi)生組織近期致函我國(guó)相關(guān)部門(mén)，提出將我國(guó)生產(chǎn)的Sabin株脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗引入全球根除脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)計(jì)劃中。理由：滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗的使用，可以徹底消除由于減毒活疫苗引起的病毒感染相關(guān)病例（VAPP），以及疫苗衍生脊灰病毒的循環(huán)(VDPV)造成的疾病爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？梢哉f(shuō)，滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗是目前人類(lèi)與脊髓灰質(zhì)炎病毒打殲滅戰(zhàn)的必由之選。當(dāng)前第47頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)流腦疫苗的免疫策略一、目前納入國(guó)家擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗：A群多糖疫苗6月齡（1針次），間隔3個(gè)月（1針次）；A+C多糖疫苗：3歲、6歲各1針次。二、但目前市場(chǎng)上國(guó)家FDA批準(zhǔn)上市的有：A+C結(jié)合疫苗、A+C+Y+W135多糖疫苗、A+C+HIB結(jié)合疫苗等。三、最合理的免疫策略。當(dāng)前第48頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、疫苗不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)江蘇AEFI監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：江蘇省是于2002年建立了預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的，并制定了“江蘇省預(yù)防接種副反應(yīng)常規(guī)報(bào)告與監(jiān)測(cè)方案”，要求把預(yù)防接種后4周內(nèi)發(fā)生加重反應(yīng)以上的接種反應(yīng)均應(yīng)納入AEFI監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)（當(dāng)時(shí)分類(lèi)：一般反應(yīng)、加重反應(yīng)、異常反應(yīng)和偶合癥）；國(guó)家AEFI監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：于2005年6月1日開(kāi)始我省啟動(dòng)全國(guó)AEFI監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的(《預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測(cè)試點(diǎn)工作指南》)；全國(guó)AEFI縣級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)項(xiàng)目：于2007年8月1日啟動(dòng)全國(guó)AEFI縣級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)項(xiàng)目，主要承擔(dān)百白破疫苗和流腦疫苗接種后AEFI的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和其他疫苗接種后AEFI的被動(dòng)監(jiān)測(cè)。國(guó)家網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：于2008年1月1日起向國(guó)家《疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)信息管理系統(tǒng)》開(kāi)始網(wǎng)絡(luò)直報(bào)AEFI數(shù)據(jù)(《疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案》)；全國(guó)AEFI信息管理系統(tǒng)：于2015年1月1日啟用。當(dāng)前第49頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）監(jiān)測(cè)的目的發(fā)現(xiàn)、調(diào)查處理重大AEFI改善疫苗質(zhì)量偵測(cè)疫苗有無(wú)異常的安全性信號(hào)分析疫苗/批號(hào)不良反應(yīng)有無(wú)異常增多疫苗上市后安全性監(jiān)管提高預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量異常反應(yīng)補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)發(fā)現(xiàn)和糾正接種差錯(cuò)發(fā)現(xiàn)偶合癥和心因性反應(yīng)，澄清不實(shí)信息預(yù)防接種宣傳與溝通的依據(jù)當(dāng)前第50頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)AEFI分類(lèi)一般反應(yīng)在預(yù)防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對(duì)機(jī)體只會(huì)造成一過(guò)性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱、局部紅腫、硬結(jié)，同時(shí)可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀異常反應(yīng)合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過(guò)程中或接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故由于疫苗質(zhì)量不合格，接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害接種事故由于在預(yù)防接種實(shí)施過(guò)程中違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害偶合癥受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)?。换蚪臃N后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重心因性反應(yīng)在預(yù)防接種實(shí)施過(guò)程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體性反應(yīng)當(dāng)前第51頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)全省2005年～2014年AEFI報(bào)告例數(shù)和報(bào)告縣比例當(dāng)前第52頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)全省2005年～2014年AEFI年齡分布情況當(dāng)前第53頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

當(dāng)前第54頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2014年AEFI臨床診斷分布臨床診斷一般反應(yīng)異常反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故接種事故偶合癥心因性反應(yīng)發(fā)生數(shù)發(fā)生率/10萬(wàn)劑次無(wú)菌性膿腫

8

80.03熱性驚厥

2

20.01過(guò)敏性皮疹

865

8653.28血小板減少性紫癜

1

4

50.02血管性水腫

20

200.08蕁麻疹

57

570.22麻疹猩紅熱樣皮疹

3

30.01斑丘疹

4

40.02卡介苗淋巴結(jié)炎

12

1

130.05局部膿腫

12

120.05發(fā)熱/紅腫/硬結(jié)19540

1954074.2其它

16

20

360.04合計(jì)19540100025205653.80當(dāng)前第55頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)AEFI前5位疫苗分布情況疫苗名稱(chēng)一般反應(yīng)異常反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故接種事故偶合癥心因性反應(yīng)待定發(fā)生數(shù)發(fā)生率（/10萬(wàn)劑次）百白破(無(wú)細(xì)胞)8645163--5--8813232.56白破199612-----1917259.27流腦A群1827---5--183297.51乙腦(減毒)10911--1--109556.36麻風(fēng)1032---2--1034112.59當(dāng)前第56頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

四、疫苗接種異常反應(yīng)病因的調(diào)查診斷分析

當(dāng)前第57頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)出現(xiàn)疫苗接種后異常反應(yīng)或糾紛后

如何科學(xué)分析一、此病或臨床癥狀，常有哪些病原和因素引起？?jī)H僅通過(guò)臨床體征是否可確認(rèn)病因？二、相關(guān)疫苗的生物學(xué)特性，是否會(huì)引起？在何情況下引起？三、疫苗接種時(shí)與臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)之間間隔時(shí)間長(zhǎng)短，是否符合是因疫苗接種致病的病因引起的？時(shí)間關(guān)聯(lián)問(wèn)題？四、如何區(qū)分是感染性？還是過(guò)敏性的？或如何區(qū)分是感染在前的繼發(fā)過(guò)敏反應(yīng)？五、如何鑒別治療期間藥物所引起的不良反應(yīng)？六、采何樣本？有何檢測(cè)方法?七、如何保證實(shí)事求是、科學(xué)的綜合分析每一個(gè)指征和指標(biāo)？當(dāng)前第58頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)體溫在38.5℃以下小兒無(wú)明顯其它不適，可以不做特殊處理，也可服用小劑量退熱劑(不含阿司匹林成分)同時(shí)讓患兒多飲水，不必應(yīng)用抗生素治療。體溫在38.5℃以上持續(xù)數(shù)日或出現(xiàn)加重情況，應(yīng)及時(shí)醫(yī)院就診、醫(yī)治，以免貽誤病情。1、忌濫用抗生素2、忌濫用退燒藥：有證據(jù)認(rèn)為服用水楊酸制劑（如阿斯區(qū)林）者，發(fā)生瑞氏綜合癥幾率大。WHO推薦兒童退燒最安全、有效的藥物是“對(duì)乙酰氨基酚”作為原料制成的藥片如泰諾林等一、預(yù)防接種發(fā)熱反應(yīng)處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)為嚴(yán)重反應(yīng)或事件當(dāng)前第59頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、嚴(yán)格按照國(guó)家制定診斷標(biāo)準(zhǔn)下結(jié)論VAPP:應(yīng)該根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2008年發(fā)布的《疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例診斷依據(jù)及治療參考意見(jiàn)》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]17號(hào)）中服苗者疫苗相關(guān)病例診斷依據(jù)如下：1、服用活疫苗(多見(jiàn)于首劑服苗)后4-35天內(nèi)發(fā)熱，6-40天出現(xiàn)急性遲緩性麻痹，無(wú)明顯感覺(jué)喪失，臨床診斷符合脊髓灰質(zhì)炎。2、麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒者。3、如有血清學(xué)檢測(cè)脊灰IgM抗體陽(yáng)性，或中和抗體或IgG抗體有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者，則診斷依據(jù)更為充分。當(dāng)前第60頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第61頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第62頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第63頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第64頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)當(dāng)前第65頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)美國(guó)腸病毒已227人感染多名患兒出現(xiàn)癱瘓癥狀中新網(wǎng)2014年9月30日電據(jù)外媒29日?qǐng)?bào)道，美國(guó)疾病防治中心(CDC)稱(chēng)，美國(guó)已有227人確認(rèn)感染腸病毒D68(EV-D68)。另外，美國(guó)科羅拉多州至少10名兒童出現(xiàn)四肢無(wú)力和癱瘓癥狀，其中4人被確診感染腸病毒D68。CDC官員稱(chēng)，全美國(guó)已有40個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)發(fā)現(xiàn)腸病毒D68感染的病人。CDC稱(chēng)，正在調(diào)查科羅拉多的病例，并要求全國(guó)衛(wèi)生官員對(duì)同類(lèi)病例保持警惕。在接受CDC化驗(yàn)的兒童當(dāng)中，4名為腸病毒D68感染，還有2名感染其它腸病毒。這些兒童全都來(lái)自丹佛地區(qū)，都在科羅拉多州奧羅拉兒童醫(yī)院接受治療。他們?cè)趦蓚€(gè)星期之前都報(bào)告發(fā)燒和呼吸困難，隨后出現(xiàn)四肢無(wú)力,下肢麻痹癥狀與脊髓灰質(zhì)炎的癥狀更像同出一轍。美國(guó)衛(wèi)生部門(mén)官員舒沙特說(shuō)，本輪肆虐的腸病毒D68最早發(fā)現(xiàn)于1962年，但是相當(dāng)罕見(jiàn)，而且其雖然名為腸道病毒，但患者很少出現(xiàn)腸道癥狀。報(bào)道稱(chēng)，受到感染的兒童會(huì)出現(xiàn)的癥狀包括發(fā)燒、流鼻涕、打噴嚏、咳嗽和全身酸痛。從目前來(lái)看，嬰兒、兒童和青少年是最易感人群。當(dāng)前第66頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、猝死病例調(diào)查診斷與分析

（WHO）規(guī)定：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，多數(shù)學(xué)者主張為1小時(shí)。許多疾病、劇烈運(yùn)動(dòng)、某些藥物等都可以造成猝死，其中多數(shù)是心源性猝死。

一、尸檢是必須要做的二、與疫苗接種有直接因果關(guān)系的情形：1、過(guò)敏性休克2、極極罕見(jiàn)的疫苗質(zhì)量事故的毒性反應(yīng)，必須有成批發(fā)生案例的事實(shí)佐證。三、有一定間接因素是胸腺肥大伴腎上腺萎縮造成的。(但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:觀察1049例1-5歲兒童，221例胸腺肥大，率21.1%，因此僅僅以胸腺肥大診斷是致死原因，缺乏佐證依據(jù)。有資料表明胸腺肥大猝死者均伴有腎上腺萎縮和腎上腺皮質(zhì)功能減退，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激能力下降，當(dāng)遇有外界輕微刺激時(shí)，如吵架、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、惡夢(mèng)等均易引起猝死。)當(dāng)前第67頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、致病病原的分離與鑒別（1）概況1、以5歲以下嬰幼兒接觸者感染與結(jié)核病病人排菌關(guān)系報(bào)告中，痰濃縮排菌病人感染率為68%，痰濃縮陰性病人感染率為18%，家內(nèi)無(wú)結(jié)核病人感染率為16%。以上數(shù)字表明，結(jié)核的預(yù)防應(yīng)引起高度重視2、圍產(chǎn)期結(jié)核病指圍產(chǎn)期獲得的結(jié)核菌感染。通過(guò)胎盤(pán)經(jīng)臍靜脈到達(dá)胎兒肝臟，或通過(guò)吸入或攝食被感染的羊水，或通過(guò)密切接觸經(jīng)空氣傳播（與家庭成員或嬰兒室工作人員的接觸），嬰兒可獲得結(jié)核菌感染。如果不給予患活動(dòng)性肺結(jié)核母親的新生兒以藥物預(yù)防或卡介苗接種，約有50%的嬰兒會(huì)在生后1年內(nèi)發(fā)病。當(dāng)前第68頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性可確認(rèn)為人型結(jié)核桿菌感染機(jī)體對(duì)結(jié)核茵的兔疫反應(yīng)主要是由T淋巴細(xì)胞發(fā)動(dòng)的細(xì)胞兔疫。機(jī)體被MTB感染后體內(nèi)T淋巴細(xì)胞被致敏，當(dāng)這些致敏T細(xì)胞再次受到結(jié)核菌特異性抗原刺激后，就會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞因子INF-γ。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，結(jié)核茵中一段名為“RD1”的基因序列可以編碼產(chǎn)生結(jié)核茵特異性抗原ESAT-6和CFP-10，這兩種抗原具有高度特異性，在卡介苗及絕大多數(shù)非結(jié)核分枝桿茵中不存在，可以排除既往卡介苗接種的影響。據(jù)報(bào)道，在肺結(jié)核組中T.SPOT-TB試驗(yàn)陽(yáng)性率為80.6%-94%。由于結(jié)核茵特異性抗原ESAT-6和CFP-10的應(yīng)用，排除了BCG接種及大多數(shù)非結(jié)核分枝桿茵的影響，特異性得以大大提高.當(dāng)前第69頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)有報(bào)道在確診結(jié)核組中T—Spot．TB結(jié)果陰性者5例，有2例是在抗結(jié)核療程超過(guò)1個(gè)月后進(jìn)行檢測(cè)。有報(bào)道指出效應(yīng)T淋巴細(xì)胞存活期很短，一般在病原體消滅后就消失。所以我們推測(cè)這2例患者可能是治療后患者特異的T細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速降低，故T—Spot．TB檢測(cè)陰性。另有報(bào)道嚴(yán)重的肺結(jié)核抑制了外周血T淋巴細(xì)胞的反應(yīng)，可能導(dǎo)致這些患者缺乏可以檢測(cè)到分泌IFN一7的特異T細(xì)胞。當(dāng)前第70頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

五、根據(jù)疫苗生物學(xué)特性加以分析當(dāng)前第71頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)定義：減毒活疫苗，是用人工方法將病原微生物的毒力降低至無(wú)毒，保留其免疫原性，來(lái)誘發(fā)理想的免疫應(yīng)答而不產(chǎn)生臨床癥狀的疫苗。當(dāng)前第72頁(yè)\共有81頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)1、根據(jù)臨床表現(xiàn)和毒力分析。2、根據(jù)相關(guān)疫苗的生物學(xué)特性和應(yīng)用史進(jìn)行分析。3、根據(jù)中國(guó)食品藥品檢定研究院的批檢合格報(bào)告（其中含疫苗株毒力檢測(cè)項(xiàng)）。4、根據(jù)同批接種的其他兒童中有無(wú)類(lèi)似臨床表現(xiàn)的病例。5、疫苗運(yùn)輸儲(chǔ)存全程是否規(guī)范。6、以往減毒活疫苗接種史，有無(wú)出現(xiàn)過(guò)副反應(yīng)？

7、是否存在免疫缺陷：《兒科免疫學(xué)》和《內(nèi)科鑒別診斷學(xué)》等文獻(xiàn)認(rèn)為：人類(lèi)正常免疫應(yīng)答過(guò)程，重點(diǎn)在于T細(xì)胞亞群之間的相互協(xié)作和相互制約，以形成適度的免疫應(yīng)答。在免疫應(yīng)答過(guò)程中，TH和TS細(xì)胞起著十分重要的調(diào)節(jié)作用。臨床上檢測(cè)患者外周血液中TH/TS比值，有助于發(fā)病機(jī)制研究。TH的表型主要為CD4+,而TS的表型主要為CD8+,正常的免疫功能其CD4+/CD8+之比是大于1.2當(dāng)前第73頁(yè)\共有8