氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門第三醫(yī)院呼吸二科盧曄氣管鏡介入相關(guān)出血處理策略的初探當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期四\18點近年來，隨著氣管鏡介入診療技術(shù)的廣泛開展，其并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性也明顯增高。術(shù)者從事氣管鏡介入操作經(jīng)歷一些嚴(yán)重并發(fā)癥：如大出血、心律失常、氣管完全撕裂、縱隔氣腫、氣胸、氣管內(nèi)著火、電刀誤傷正常組織、活檢鉗前端斷裂脫落、切割下來病變組織阻塞正常氣道、冷凍探頭損壞等。現(xiàn)結(jié)合近年來成功救治與氣管鏡介入相關(guān)出血典型的病例，對氣管鏡介入相關(guān)出血處理策略進行初步的探討。當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例1患者肖某某，女性，29歲，住院號：204668臨床診斷：左主支氣管及左肺下葉支氣管結(jié)核，引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：球囊擴張出血的部位：左肺下葉基底干出血的原因：擴張撕裂估計出血量：150ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，B-V231P-A雙腔球囊微導(dǎo)管封堵當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期四\18點B-V231P-A雙腔球囊微導(dǎo)管當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例2患者許某，女性，43歲，住院號：213800臨床診斷：雙肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查引起出血的超細支氣管鏡活檢技術(shù)：TBLB出血的部位：左肺上葉B3a，B3b出血的原因：1.2mm活檢鉗估計出血量：50ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氧化再生纖維素止血紗條（ORC）置入止血當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期四\18點氧化再生纖維素止血紗條（ORC）當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例3患者黃某某，男性，73歲，住院號：116791臨床診斷：咯血查因引起出血的支氣管鏡技術(shù)：TBNA出血的部位：右中葉內(nèi)側(cè)段黏膜隆起樣病變，表面無血管顯露及搏動出血的原因：TBNA損傷估計出血量：近50ml出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，冷凍當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例4患者邵某某，女性，69歲，住院號：148953臨床診斷：右肺癌T4N2Mx引起大出血的支氣管鏡技術(shù)：刷檢出血的部位：右肺上葉前段出血的原因：腫瘤滋養(yǎng)血管非常豐富估計出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氫氣刀凝固當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例5患者曹某，男性，27歲，住院號：188352臨床診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核上/上涂（-）初治并大咯血出血的部位：左肺上葉出血的原因：鏡下清除血栓估計出血量：100ml以上出血的急救措施：凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素，氫氣刀凝固當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期四\18點當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期四\18點出血原因分析及處理措施典型病例1，為支氣管結(jié)核，出血原因考慮為：炎癥浸潤期及潰瘍壞死期，支氣管粘膜充血水腫，壓力球囊在第二次加壓后導(dǎo)致血管破裂出血，且出血量大。該例患者經(jīng)凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素灌注止血均無效時，直接再次予置入擴張球囊導(dǎo)管封堵后出血停止。當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例2，在CT定位行超細支氣管鏡TBLB術(shù)，術(shù)中出血超過50ml以上，提示氣管鏡下操作出血量多少與活檢鉗大小無關(guān)。在行該項操作技術(shù)前應(yīng)做好：①在沒有硬質(zhì)支氣管鏡的情況下，必須備有工作道內(nèi)徑≥2.8mm的纖支鏡；②術(shù)前盡可能了解病灶血管情況，如CT增強；③術(shù)前建立靜脈通道，備好垂體后葉素等靜脈止血藥；④必要時可選擇氧化再生纖維素紗條填塞等技術(shù)。⑤最好采用帶有橡膠的異物鉗輸送氧化再生纖維紗條。當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例3，我們的體會是盡管該項技術(shù)也可能造成出血，但一般經(jīng)積極鏡下凝血酶，冰生理鹽水，稀釋腎上腺素灌注止血等易奏效。為慎重起見，可以局部采用冷凍治療以協(xié)同止血。當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例4，僅給予刷檢操作，仍發(fā)生較大量出血，后經(jīng)增強CT證實腫瘤血供豐富，說明某種情況下刷檢也同樣潛在著發(fā)生大出血風(fēng)險。對于有明確腔內(nèi)腫塊，有條件的患者、在氣管鏡介入操作前盡可能予CT增強以了解腫塊血管分布情況。對于腫塊血管非常豐富的病灶，為保證病人的安全，交給外科處理?？梢赃x擇起效迅速、止血確切的氬氣刀凝固（調(diào)節(jié)氬氣流量0.3L/min，輸出能量25w以下，時間不超過3s）。當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期四\18點典型病例5，即使在清除血栓這一看似簡單的操作過程中，也應(yīng)防范再次大出血的發(fā)生。在經(jīng)局部灌注冰生理鹽水、稀釋腎上腺素、凝血酶等，出血仍不止時，出血部位一時又難以明確，可以采用氬氣刀將新鮮血凝固，封住管口直至不出血。隨后明確病因加強原發(fā)病治療，再選擇適當(dāng)時機清除剩下血栓。當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期四\18點出血(咯血)鏡下止血處理的類別由原發(fā)病所致咯血的鏡下止血治療由支氣管鏡操作引起的出血鏡下治療當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期四\18點鏡下止血處理方法選擇的幾個關(guān)鍵點患者全身狀況如何？正在操作的氣管鏡工作通道多大？引起出血的是何種病變或操作？出血的量和速度？出血的部位、所波及的范圍？可見病變還是不可見病變的出血？當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期四\18點鏡下止血幾個治療方法的介紹支氣管鏡下出血局部應(yīng)用的止血藥物（冰生理鹽水、腎上腺素稀釋液、血凝酶制劑、凝血酶凍干粉）支氣管腔內(nèi)堵塞治療（球囊、高壓擴張球囊、各種醫(yī)用生物膠、ORC紗條）支氣管鏡下冷熱消融局部止血當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期四\18點常用止血藥物療效評估腎上腺素及冰生理鹽水僅適用少量出血，若出血量大無使用意義。止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相對較弱，又需要靜脈給予，在支氣管鏡操作過程相關(guān)大咯血治療時，不推薦使用。常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制劑，有報告局部止血以尖吻蝮蛇血凝酶效果相對較好，同時可用于靜注，從而可加強止血效果。當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期四\18點凝血酶凍干粉，作用迅速明顯，但其缺點是由于血栓生成速度快，在大出血時因血栓迅速形成可能致非出血的支氣管填塞、或氣管鏡堵塞，進而無法保持支氣管通暢或迫使氣管鏡退出氣道才能清除血栓。再者具體用多大量、稀釋的濃度多少為適宜均無定論。垂體后葉素需全身給藥，對于支氣管鏡下出血治療一般與局部止血方法聯(lián)合應(yīng)用以加強療效，因此，擬介入操作的患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)備好靜脈留置針。常用止血藥物療效評估當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期四\18點不同鏡下止血處置要點鏡下可見病變，局部少許滲血，可給予冰鹽水或腎上腺素稀釋液局部止血即可。鏡下可見病變，明顯出血，可直接給予血凝酶或凝血酶凍干粉局部止血。若出血較迅速、量較多，則直接給予凝血酶凍干粉局部止血。如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立靜脈通路，靜脈協(xié)同給予止血藥。當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期四\18點不同鏡下止血處置要點注意全過程中需持續(xù)鏡下吸引，保持正常氣道通暢。支氣管鏡始終置于岀血的氣管開口處進行持續(xù)吸引，在灌注止血藥后，可短暫退至正常氣道或大氣道。在整個操作過程中，切忌輕易地將氣管鏡撥出氣道。持續(xù)出血，鏡下灌注止血藥物不佳時，術(shù)者要盡快選擇其他鏡下止血措施。當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期四\18點不同鏡下止血處置要點出血量大、迅速，可選擇在出血的支氣管近側(cè)端予以APC將血栓固化止血；適宜不可見病變的出血；最好選擇在葉或段支氣管固化；APC功率控制在25w以下、局部燒灼時間不超過3秒；后續(xù)清除血栓時要選擇好時機，應(yīng)警惕再次出血之可能，備好搶救措施。當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期四\18點不同鏡下止血處置要點出血量大、迅速，可適時選擇球囊堵塞，也可以選用正在使用的高壓擴張球囊填塞，但注意壓力不宜過大。球囊堵塞止血，應(yīng)采用直接支氣管鏡法，因其操作簡便、費時極短、療效確切。必要時要置入2根球囊導(dǎo)管止血。球囊導(dǎo)管放置時間目前無明確界限，但最長留置時間為4天。當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期四\18點不同鏡下止血處置要點出血量較大、較為迅速，亦可適時選擇ORC止血紗條填塞；裝備紗條時助手應(yīng)持另臺氣管鏡持續(xù)吸引；剪出合適大小的紗條最為關(guān)鍵；采用帶有橡皮膠頭的異物鉗置入ORC紗條，其成功性提高；也可以采用先將ORC紗條填塞在氣管鏡鏡頭內(nèi)部，后到達出血部位時，再用閉合的活檢鉗推出紗條填塞止血。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期四\18點不同鏡下止血處置要點出血量不大、表淺、面廣、多處可用冷凍止血；冷凍探頭時間控制在15s以內(nèi)；一定是可見視野的出血；冷凍完畢不可盲目牽拉局部組織，等待冰球自行融化。當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期四\18點氣管鏡介入相關(guān)大出血處理策略術(shù)前應(yīng)簽署好知情同意書，充分術(shù)前評估及準(zhǔn)備工作，做好大出血緊急救治措施的準(zhǔn)備工作術(shù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜發(fā)生大出血時患者取患側(cè)臥位備有大孔徑氣管鏡如工作通道≥2.8mm術(shù)者最好具備掌握多種鏡下止血手段為上策發(fā)生大出血時氣管鏡切不可輕易撤出氣管腔,但超細支氣管鏡除外，立即建立靜脈通路，使用全身靜脈止血藥物，備好氣管插管，緊急備血鏡下應(yīng)用止血藥物無效評估出血的量、部位、對患者氣道通氣功能可能帶來的危害性大小雙腔球囊導(dǎo)管ORC纖維素紗條氬氣