泌尿外科常見(jiàn)急癥及處理要點(diǎn)

泌尿外科常見(jiàn)急癥1.腎絞痛2.急性上尿路感染3.急性梗阻性腎功能衰竭4.急性尿潴留5.睪丸扭轉(zhuǎn)6.泌尿系外傷當(dāng)前第1頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)一、腎絞痛腎絞痛（renalcolic）又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的。特點(diǎn):突然發(fā)作,劇烈疼痛,放射痛。范圍：患側(cè)腰部→輸尿管→腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射時(shí)間：幾或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。當(dāng)前第2頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎絞痛機(jī)制：一、急性梗阻二、管壁水腫、缺血→炎性介質(zhì)當(dāng)前第3頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)輔助檢查B超尿路平片CTMRI當(dāng)前第4頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎絞痛的診斷要點(diǎn)：1.突然發(fā)生；2.疼痛劇烈，但可完全緩解；3.多有腎區(qū)叩擊痛；4.尿常規(guī)及泌尿系B超可有陽(yáng)性當(dāng)前第5頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷與鑒別診斷1、急性闌尾炎/膽囊炎/胰腺炎等2、腎梗死、主動(dòng)脈夾層或瘤等3、女性患者還應(yīng)除外卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕、急性輸卵管炎等。當(dāng)前第6頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎絞痛處理原則鎮(zhèn)痛除石當(dāng)前第7頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎絞痛的治療（一）鎮(zhèn)痛1、藥物治療：

①：NSAIDS消炎痛、扶他林（腎功能不全時(shí)慎用）

②：阿片類(lèi)

杜冷丁、曲馬多、二氫嗎啡酮。

③：解痙藥M受體阻滯劑：阿托品、654-2

鈣離子阻滯劑：硝苯地平

黃體酮、坦洛新當(dāng)前第8頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

急診處理1、解痙阿托品0.5mgim654-210mgim黃體酮20~40mgim心痛定、坦洛新2、鎮(zhèn)痛杜冷丁50~100mgim曲馬多100mgim二氫嗎啡酮5~10mgim3、兩者同時(shí)使用當(dāng)前第9頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)解痙藥的應(yīng)用1.不屬于鎮(zhèn)痛藥；2.療效不確切；3.副作用大；4.輸尿管蠕動(dòng)減慢；5.不主張單獨(dú)使用；當(dāng)前第10頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)2、針灸及中醫(yī)外治法：（1）委中刺絡(luò)（2）針灸腰痛穴、昆侖穴；（3）四黃水蜜外敷；當(dāng)前第11頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)（二）外科治療當(dāng)疼痛不能緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮外科治療措施1、ESWL2、輸尿管內(nèi)支架3、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)4、PCN當(dāng)前第12頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)總攻療法：適應(yīng)癥：1.結(jié)石小于6mm；2.結(jié)石表面光滑；3.結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；4.結(jié)石未引起尿路完全梗阻且停留局部時(shí)間少于2周；（二）排石治療當(dāng)前第13頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)方法1.中醫(yī)中藥；2.每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻；3.扶他林栓劑塞肛4.a受體阻滯劑；5.溶石治療；6.適度運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎絞痛診治過(guò)程中的注意事項(xiàng)：（1）老人、糖尿病等高危人群應(yīng)注意有無(wú)發(fā)熱等膿腎表現(xiàn)；（2）注意有無(wú)雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻引起的少尿；（3）妊娠女性腎絞痛的處理：B超，50%-80%，鈥激光，支架

當(dāng)前第15頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)二、急性上尿路感染單純性急性腎盂腎炎：

解剖、功能正常、無(wú)DM或免疫低下復(fù)雜性急性腎盂腎炎：

伴增加感染或治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病當(dāng)前第16頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等途徑：上行、血行、淋巴、直接表現(xiàn)：全身癥狀、局部癥狀、尿路刺激癥狀

白細(xì)胞管型對(duì)腎盂腎盂有診斷意義當(dāng)前第17頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)并發(fā)癥壞死性乳頭炎腎盂積膿腎周?chē)撃[腎衰竭尿毒癥當(dāng)前第18頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)尿培養(yǎng)陽(yáng)性潛在誘發(fā)因素當(dāng)前第19頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鑒別診斷要點(diǎn)：多為突然發(fā)作的急性腰痛、高熱，多伴有下尿路癥狀。其中合并有尿路畸形、尿路梗阻或與泌尿外科手術(shù)有關(guān)的急性腎盂腎炎為復(fù)雜性急性腎盂腎炎。IVP、泌尿系B超及CT檢查為鑒別診斷主要手段。當(dāng)前第20頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療1.一般治療2.抗感染中段尿培養(yǎng)+藥敏早期、聯(lián)合、有效、全程單純性：首選：喹諾酮類(lèi)療程2周復(fù)雜性：聯(lián)合用藥療程2周

氨基糖苷類(lèi)+廣譜3代頭孢(喹諾酮類(lèi))3.控制易感因素；4.充分引流（內(nèi)支架、PCN)當(dāng)前第21頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)其它腎的急性炎癥氣腫性腎盂腎炎腎膿腫腎盂積膿腎周膿腫當(dāng)前第22頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)病因：結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死組織、前列腺肥大腹膜后病變：腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、腹膜后纖維化等；三、急性梗阻性腎功能衰竭當(dāng)前第23頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)突然少尿或無(wú)尿腰痛或血尿等病史當(dāng)前第24頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷B超首選KUBCTMRU當(dāng)前第25頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)鑒別診斷1、影像學(xué)檢查是鑒別三種急性腎功能衰竭的重要手段；2、明確梗阻部位及梗阻原因（下尿路？上尿路？結(jié)石？腫瘤？其他？）；當(dāng)前第26頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療：1、了解全身情況，如血鉀、心肺功能等，必要時(shí)需先行透析治療；2、解除梗阻（穿刺造瘺、輸尿管鏡、留置尿管……）；3、護(hù)腎及對(duì)癥治療；4、治療病因。當(dāng)前第27頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)急性尿潴留(ARU)定義分類(lèi)當(dāng)前第28頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)根據(jù)病因梗阻性下尿路梗阻如前列腺增生,前列腺Ca,急性前列腺炎,膀胱腫瘤,尿道結(jié)石狹窄等神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷,腫瘤藥物性抗膽堿能藥物等精神性多見(jiàn)于女性于情緒波動(dòng)或精神受刺激后發(fā)生當(dāng)前第29頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷病史：體格檢查：輔助檢查：當(dāng)前第30頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

原則解除病因恢復(fù)排尿當(dāng)前第31頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)處理誘導(dǎo)排尿物理療法針刺療法三陰交,中極,氣海,陰陵泉,曲骨,足三里及關(guān)之導(dǎo)尿術(shù)恥骨上膀胱穿刺造瘺恥骨上膀胱穿刺抽尿當(dāng)前第32頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)導(dǎo)尿1.粘膜麻醉劑：利多卡因+石蠟油2.控制尿液導(dǎo)出速度3.口服坦洛新等4.膀胱訓(xùn)練5.一周后考慮拔管無(wú)菌操作尿管到位間歇放尿包皮翻回當(dāng)前第33頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)當(dāng)前第34頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)定義當(dāng)前第35頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)分型鞘膜內(nèi)型：常見(jiàn)青壯年12-18歲鞘膜外型：罕見(jiàn)，新生兒或1歲以內(nèi)嬰兒睪丸附睪間扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第36頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)本質(zhì)生殖器官先天畸形夜晚或凌晨當(dāng)前第37頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.腹部突然出現(xiàn)劇痛。2.睪丸出現(xiàn)劇痛。3.發(fā)生扭轉(zhuǎn)的睪丸在陰囊內(nèi)的位置顯得較正常睪丸高一些。4.惡心、嘔吐。5.癥狀出現(xiàn)數(shù)小時(shí)后，陰囊會(huì)紅腫、觸痛。當(dāng)前第38頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷病史體格檢查：1.陰囊抬高試驗(yàn)(Prehn)陽(yáng)性2.提睪反射消失：最敏感指標(biāo)多普勒彩超：首選。當(dāng)前第39頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)急性附睪炎睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病之前性交病史尿道炎尿道狹窄曾劇烈運(yùn)動(dòng)（前一日）過(guò)去可能反復(fù)發(fā)作發(fā)病時(shí)逐漸紅腫、疼痛突然疼痛并腫脹查體陰囊紅腫熱痛精索睪丸軸正常睪丸軸成橫向，精索變緊陰囊抬高試驗(yàn)疼痛稍緩解疼痛加劇尿液檢查白血病增加正常B超睪丸、附睪腫脹血流增加睪丸或附睪血流減少核素掃描增加減少鑒別診斷當(dāng)前第40頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療復(fù)位越早越好，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的治療要爭(zhēng)分奪秒，一旦確診或高度懷疑本病時(shí)應(yīng)迅速果斷地實(shí)施探查術(shù)，以保留和挽救睪丸，保護(hù)生精功能。當(dāng)前第41頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)睪丸存活的判斷睪丸扭轉(zhuǎn)后如何判斷睪丸是否存活：與扭轉(zhuǎn)時(shí)間有關(guān)：扭轉(zhuǎn)發(fā)生6小時(shí)內(nèi)手術(shù),睪丸存活率100%;扭轉(zhuǎn)發(fā)生后6－12小時(shí)手術(shù)，睪丸存活率70%;扭轉(zhuǎn)發(fā)生后１２－２４小時(shí)手術(shù)，睪丸存活率２０％；睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生２４小時(shí)以上手術(shù)，睪丸多無(wú)存活可能．當(dāng)前第42頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血壞死，不僅與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。持續(xù)扭轉(zhuǎn)90°、180°、360°和720°時(shí)發(fā)生睪丸壞死的時(shí)間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。當(dāng)前第43頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)手術(shù)治療1.睪丸固定：2.部分切除：3.行睪丸切除時(shí)在白膜內(nèi)切除壞死組織，保留白膜等殘留結(jié)構(gòu)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)前第44頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)遵循原則：1.睪丸生機(jī)判斷不清時(shí)一律切除；2.扭轉(zhuǎn)時(shí)間>24h者一律切除；3.扭轉(zhuǎn)>360°、時(shí)間>12h或扭轉(zhuǎn)>720°、時(shí)間>6h者一律切除。當(dāng)前第45頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)泌尿系外傷當(dāng)前第46頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎損傷當(dāng)前第47頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)腎臟損傷程度及分級(jí)輕型腎損傷

I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無(wú)腎實(shí)質(zhì)的裂傷輕-中型腎損傷

II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無(wú)尿外滲 無(wú)擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙中-重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無(wú)尿外滲重型腎損傷IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng) 腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂 腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供當(dāng)前第48頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：腎損傷或包膜下血腫無(wú)腎實(shí)質(zhì)裂傷II級(jí)：腎周?chē)[局限在腹膜后間隙或皮質(zhì)裂口<1.0cmIII級(jí)：腎實(shí)質(zhì)裂傷>1.0cm，無(wú)尿外滲IV級(jí)：實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng)，腎段動(dòng)脈或靜脈損傷V級(jí)：腎粉碎傷、腎蒂撕裂傷、腎動(dòng)脈血栓形成。當(dāng)前第49頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)處理保守治療：導(dǎo)尿靜臥(2~3周）抗感染手術(shù)治療：修復(fù)切除當(dāng)前第50頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)膀胱破裂

病因1.直接暴力2.間接暴力3.利刃,火器損傷4.醫(yī)源性損傷當(dāng)前第51頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)空虛及充盈的膀胱當(dāng)前第52頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第53頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)診斷1.臨床表現(xiàn)休克,腹痛,排尿困難,血尿,尿瘺2.導(dǎo)尿?qū)嶒?yàn)3.膀胱造影檢查當(dāng)前第54頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療1.全身處理抗休克，廣譜抗生素2.腹膜內(nèi)型：修補(bǔ)膀胱，充分引流3.腹膜外型：修補(bǔ)膀胱，清除骨片，充分引流4.合并傷處理當(dāng)前第55頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)陰莖外傷較少見(jiàn),多與尿道損傷同時(shí)發(fā)生按其損傷類(lèi)型主要有：挫傷,包皮端斷裂傷,刺傷,切傷，貫通傷,皮膚剝脫傷等當(dāng)前第56頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)陰莖局部皮膚可見(jiàn)淤血和出血,陰莖斷裂側(cè)皮下有血腫或陰莖皮膚有剝脫.當(dāng)前第57頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

處理一).輕者僅需一般休息,局部抬高,壓迫止血,預(yù)防感染.二).陰莖斷裂者需急診手術(shù),行陰莖斷裂白膜修補(bǔ)術(shù),撕裂傷或剝落傷應(yīng)行清創(chuàng)縫合術(shù),包皮系帶裂傷者需作清創(chuàng)縫合.三).術(shù)后應(yīng)用抗生素,預(yù)防傷口感染.當(dāng)前第58頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)較為常見(jiàn),如陰囊皮膚撕裂傷,睪丸破裂,睪丸及精索擠壓傷等.陰囊及其內(nèi)容物外傷當(dāng)前第59頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)及體征陰囊皮膚撕裂或陰囊血腫,壓痛或睪丸觸痛當(dāng)前第60頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)急診處理1)．單純的閉合傷.一般臥床休息,抬高陰囊,局部先冷敷后熱敷,止痛藥及抗生素應(yīng)用.預(yù)防感染.2)．陰囊撕裂傷：盡量保留睪丸.清創(chuàng)縫合3)．陰囊小血腫：保守治療,陰囊大血腫：清除血腫、結(jié)扎出血點(diǎn)、引流.4)．睪丸損傷：原則上應(yīng)盡早手術(shù)探查.睪丸破裂口較小可行破裂縫合術(shù),盡量保留睪丸.5)．應(yīng)用TAT及抗生素預(yù)防感染.當(dāng)前第61頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿道損傷常見(jiàn)的損傷:男性青壯年多.以尿生殖膈為界分為前尿道(球部尿道及懸垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道).前者位于會(huì)陰部,后者位于盆腔部.并發(fā)癥:感染,狹窄,梗阻及性功能障礙當(dāng)前第62頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)病因暴力：騎跨傷，骨盆骨折；器械：醫(yī)源性；化學(xué)灼傷：開(kāi)放性損傷：銳器傷當(dāng)前第63頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿道損傷病理及分期病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）當(dāng)前第64頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

前尿道騎跨傷、球部損傷后尿道骨盆骨折、膜部損傷當(dāng)前第65頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)1.尿道黏膜灼傷常導(dǎo)致尿道廣泛狹窄2.尿道挫傷及部分?jǐn)嗔芽稍斐赡虻廓M窄3.膜部尿道斷裂時(shí)近端尿道向后上方退縮移位,發(fā)生尿潴留,如用力排尿則發(fā)生尿外滲,常伴有骨盆骨折．當(dāng)前第66頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿外滲1)前尿道破裂:a.陰莖筋膜完整,尿外滲只限在陰莖本身,表現(xiàn)為陰莖腫脹;b.陰莖深筋膜完整,尿外滲將在陰囊,尿道球部損傷時(shí)可見(jiàn)這種尿外滲．2)后尿道破裂時(shí),破裂常在三角韌帶以上,尿外滲將向前列腺和膀胱周?chē)?腹膜外和腹膜后擴(kuò)散．當(dāng)前第67頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第68頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)臨床表現(xiàn)1休克:2疼痛和腫脹:3尿道出血:這是尿道損傷的重要癥狀,4排尿困難及尿潴留:5尿外滲:當(dāng)前第69頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)前尿道損傷會(huì)陰部或尿道口大出血:壓迫止血;無(wú)效急診手術(shù).尿外滲的并發(fā)癥：感染及敗血癥.徹底清創(chuàng),充分引流.尿道狹窄：常見(jiàn)并發(fā)癥不一定要手術(shù)重建,除非嚴(yán)重狹窄當(dāng)前第70頁(yè)\共有77頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)治療及預(yù)后

一．前尿道損傷：1．一般措施:騎跨傷往往不會(huì)大出血,否則進(jìn)行手術(shù)時(shí),還需局部壓迫,控制出血．2．特殊治療：1)．尿道挫傷:可用導(dǎo)尿管引流。2)．尿道裂傷：