肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥培訓(xùn)課件

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）：是一種免疫介導(dǎo)的藥物副作用，在應(yīng)用普通肝素或低分子肝素過程中出現(xiàn)的以血小板計數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。國外報道HIT發(fā)生率為1％-4.0％，其中約20％的HIT患者伴血栓栓塞并發(fā)癥（HITT），包括肺栓塞、壞疽、急性心肌梗死及腦卒中等。概述3肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

分型按病因?qū)W分類：HIT-I型：非免疫相關(guān)，病因不明。PLT數(shù)量輕度下降，無血栓或出血后遺癥。HIT-II型：免疫介導(dǎo)，PLT數(shù)量下降≥50%，可引起致命性的動靜脈血栓形成。通常所說的HIT指的是HIT-II按發(fā)生時間分類：典型HIT：應(yīng)用肝素后5-10天發(fā)生速發(fā)型HIT：應(yīng)用肝素后24小時內(nèi)發(fā)生

多見于過去30天或100天內(nèi)曾有肝素暴露史，血中存在HIT抗體的患者遲發(fā)型HIT：停用肝素后3周內(nèi)發(fā)生的HIT4肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)病機制5肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

高危因素藥物：普通肝素：低分子肝素≈10:1；普通肝素：磺達肝癸鈉≈10:1疾?。盒耐饪?、矯形手術(shù)高于內(nèi)科或產(chǎn)科（1-5%，0.1-1%）性別：女性：男性≈2:16肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

臨床表現(xiàn)特征說明血小板計數(shù)減少≥50%（最常見）應(yīng)用肝素后血小板數(shù)量從最高值下降≥50%；10%患者在應(yīng)用肝素后血小板數(shù)量下降30-50%在肝素應(yīng)用后5-14天血小板數(shù)量開始下降在外科手術(shù)術(shù)中或術(shù)后不久使用肝素更容易敏化肝素應(yīng)用后24小時內(nèi)血小板數(shù)量開始減少可能發(fā)生在過去100天內(nèi)使用過肝素的患者血小板最低值≥20*109/L基數(shù)較高患者的血小板最低值可能高于20*109/L；在DIC情況下血小板最低值可能<20*109/L

動、靜脈血栓形成血栓形成于開始使用肝素后≥5天或者肝素停用后30天皮膚壞疽皮下注射肝素的部位過敏樣反應(yīng)皮下或靜脈大劑量注射肝素后30分鐘內(nèi)缺乏其它致血小板減少的原因比如感染、其它已知能夠引起血小板減少的藥物、96小時內(nèi)進行心肺分流術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合無瘀點或其它皮膚黏膜出血繼腎上腺靜脈血栓后出現(xiàn)腎上腺出血可能與HIT有關(guān)7肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

診斷指標2分1分0分Thrombocytopenia血小板減少血小板計數(shù)降低＞50%且最低值≥20*109/L血小板計數(shù)降低30-50%或最低值10-19*109/L血小板計數(shù)降低＜30%或最低值＜10*109/LTimingofplateletcountfall血小板數(shù)量減少的時間明確發(fā)生于應(yīng)用肝素后第5-14天或＜1天（在過去30天內(nèi)接觸過肝素）應(yīng)用肝素后5-14天存在降低但是不明確起始時間；發(fā)生于應(yīng)用肝素后第14天或＜1天（在過去30-100天內(nèi)接觸過肝素）應(yīng)用肝素4天內(nèi)出現(xiàn)且近期無肝素接觸史Thrombosisorothersequelae血栓形成或其它后遺癥明確的新血栓；肝素注射部位皮膚壞死；大劑量注射肝素后發(fā)生過敏反應(yīng)再發(fā)血栓或血栓加重；非壞死性（紅疹）皮膚損傷；有可疑的（不確定的）血栓形成無oThercausesofthrombocytopenia其它原因?qū)е碌难“鍦p少無可能存在明確存在4Ts評分法：高度可能：6-8分；中度可能：4-5分；低度可能：≤3分。8肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥實驗室檢查：檢測類別途徑項目敏感性特異性說明免疫學(xué)檢測PF4/肝素抗體，不考慮其激活血小板能力1.非特異性ELISA2.IgG特異性ELISA3.粒膠凝集免疫測定95%50-89%ELISA的OD值與發(fā)生HIT的能性及功能學(xué)檢測的陽性結(jié)果相關(guān)功能學(xué)檢測引起肝素依賴性血小板活化的抗體1.5-羥色胺釋放實驗2.肝素依賴的血小板活化實驗90-98%90-95%應(yīng)用范圍不廣；需要實驗室

診斷9肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥4Ts中/高度可能停肝素，應(yīng)用非肝素抗凝抗PF4/肝素抗體ELISA檢測中/強陽性(OD≥1.00)弱陽性(OD0.40-0.99)；4Ts中度可能陽性陰性HIT可能HIT不可能；繼續(xù)應(yīng)用肝素/考慮其它診斷陰性功能學(xué)檢測4Ts低度可能疑診HIT4Ts重度可能10肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

治療藥物初始劑量監(jiān)測阿加曲班（II）單次劑量：無連續(xù)給藥：器官功能正常：2mcg/kg/min肝功能異常（血清總膽紅素＞1.5mg/dL）、心衰、心臟手術(shù)后、全身水腫：0.5-1.2mcg/kg/min調(diào)整劑量使APTT值維持在患者基礎(chǔ)值的1.5-3.0倍劑量調(diào)整期間，每4小時監(jiān)測APTT達那肝素單次劑量：體重＜60kg：1500U；體重60-75kg：2250U；體重75-90kg：3000U；體重＞90kg：3750U加大初始劑量：400U/hr*4hrs，然后300U/hr*4hrs維持劑量：Cr＜2.5mg/dL:200U/hr；Cr≥2.5mg/dL:150U/hr如果檢測條件允許，調(diào)整劑量使達那肝素特異性抗Xa因子效價水平在0.5-0.8U/ml比伐蘆定單次劑量：無連續(xù)給藥：器官功能正常：0.15mg/kg/hr肝腎功能不全：適當(dāng)?shù)慕档蛣┝空{(diào)整劑量使患者APTT維持在患者基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍?；沁_肝癸鈉體重＜50kg：5mgSC每天；體重50-100kg：7.5mgSC每天；ClCr30-50ml/min：慎用；ClCr＜30ml/min：禁用部分專家建議調(diào)整劑量以達到1.5倍磺達肝癸鈉抗Xa活性。而其他專家無常規(guī)監(jiān)測建議新型口服抗凝藥尚未對新型口服抗凝藥（如立伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯等）用于疑似或確診的HIT治療進行評估，且FDA也未作推薦。非肝素抗凝劑11肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

治療橋接華法林HIT患者在華法林治療初始容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽及皮膚壞死注射用非肝素類抗凝藥需與華法林重疊使用≥5天，并且INR已經(jīng)達到目標值范圍內(nèi)(INR>4)。血小板應(yīng)≥150x109/L，開始使用華法林。華法林初始劑量應(yīng)≤5mg每天，避免更大劑量使用華法林?？鼓委煶掷m(xù)時間HIT血栓癥患者與其它原因引起的血栓癥一樣，通常需要3個月抗凝治療。無血栓形成的HIT患者，最適抗凝治療時間不確定。所有患者需依據(jù)個體風(fēng)險/獲益評估進行抗凝治療。血小板輸注

確診或高度懷疑有HIT時不應(yīng)輸注血小板，除非有出血及有出血性高危風(fēng)險的侵入性操作。12肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT史患者再次使用肝素手術(shù)類型臨床分型實驗室檢查推薦術(shù)中抗凝治療血小板計數(shù)免疫學(xué)檢測心血管手術(shù)遲發(fā)型HIT恢復(fù)陰性使用普通肝素亞急性HIT恢復(fù)陽性盡量延遲手術(shù)直到免疫學(xué)結(jié)果為陰性如果手術(shù)不能延遲，使用比伐蘆定急性HIT血小板減少陽性盡量延遲手術(shù)直到功能學(xué)和免疫學(xué)檢測結(jié)果為陰性如果手術(shù)不能延遲，使用比伐蘆定重復(fù)血漿置換可以迅速降低HIT抗體水平，可以在手術(shù)中短暫的使用肝素心導(dǎo)管插入術(shù)/PCI遲發(fā)型HIT恢復(fù)陰性使用比伐蘆定或者阿加曲班如果沒有非肝素類抗凝藥，使用普通肝素亞急性HIT恢復(fù)陽性使用比伐蘆定或阿加曲班急性HIT血小板減少陽性13肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥總結(jié)HIT：是一種免疫介導(dǎo)的藥物副作用，在應(yīng)用普通肝素或低分子肝素過程中出現(xiàn)的以血小板計數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。診斷：主要靠臨床評估可能性（4Ts評分法）治療：a)停用所有肝素制劑，包括封管用肝素。b)改為非肝素類抗凝劑：阿加曲班、比伐蘆定、磺達肝癸鈉在應(yīng)用肝素制劑時，應(yīng)該對HIT更加重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以避免嚴重不良事件的發(fā)生。14肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

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