icu院內(nèi)感染原因分析及對策課件

ICU獲得性感染

預(yù)防與控制

四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU

1醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)院獲得性感染已成為世界各國關(guān)注的問題在美國，每年有400萬病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，并由此增加了腫瘤病人、外傷、急性心梗病人的住院天數(shù)。（RobertHaley,SENICProject,CDC,1980)

世界衛(wèi)生組織對14個國家55所醫(yī)院的醫(yī)院獲得性感染現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率最高的是東地中海和東南亞地區(qū)國家分別為11.8%和10.0%。

2醫(yī)學(xué)ppt

醫(yī)院獲得性感染(hosocomialinfection,hospitalinfection)是可以預(yù)防和控制的，美國SENIC的調(diào)查研究顯示，通過預(yù)防、控制措施的實施，1/3的獲得性感染是可以預(yù)防的。3醫(yī)學(xué)ppt

獲得性感染在ICU發(fā)病率40~80％，甚至高達100％，死亡率45％與獲得性感染有直接或間接的關(guān)系。4醫(yī)學(xué)pptICU正在發(fā)生什么病人在感染與被感染之間掙扎醫(yī)務(wù)人員暴露在各種感染的威脅之中傳染源＋易感人群（病人和醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)人員）損傷性醫(yī)療措施與感染抗生素濫用與感染消毒概念與技術(shù)失誤5醫(yī)學(xué)ppt什么是ICU獲得性感染ICU特有的細菌感染ICU特有的操作引起的感染如水平位置的膀胱的尿液不能排空、深靜脈穿刺等所有在ICU引起的感染

特有的操作ICU特有的細菌感染6醫(yī)學(xué)ppt什么是ICU獲得性感染有明確潛伏期的，自入ICU算起其超過平均潛伏期的無明確潛伏期的，發(fā)生在入ICU48小時后，原來沒有感染的發(fā)生感染在原有感染基礎(chǔ)上，有新的不同部位感染在原有感染部位已知病原病原體基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)新的病原體直接與上次入ICU有關(guān)7醫(yī)學(xué)pptICU獲得性感染的特點與控制傳染病的特點是隔離傳染源ICU獲得性感染的特點是保護易感者8醫(yī)學(xué)ppt獲得性感染的來源ICU病人感染來源：自身正常菌群工作人員、其它病人未經(jīng)消毒滅菌的器具和污染的環(huán)境引起感染的病原菌:G-、G+、真菌、病毒、細菌、正常菌群的移位

9醫(yī)學(xué)ppt細菌侵入途徑內(nèi)源性感染的途徑：定植細菌的轉(zhuǎn)移外源性感染的途徑：醫(yī)務(wù)人員的手或器具；選擇不適當(dāng)?shù)南痉椒ê拖疽海?/p>

醫(yī)務(wù)人員操作程序不規(guī)范等

10醫(yī)學(xué)ppt感染的傳播途徑我們需要做的工作是首先保護易感人群，然后才是控制感染。

11醫(yī)學(xué)ppt隔離的分類美國疾病中心（CDC）推薦：嚴密隔離、呼吸道隔離、腸道隔離、接觸隔離、結(jié)核病隔離、引流/分泌物隔離、血液/體液預(yù)防隔離(體內(nèi)物質(zhì)隔離法)

需要說明的是：在ICU首先要實施保護性隔離，然后才是傳染性隔離。12醫(yī)學(xué)pptICU感染的危險因素易感人群密集，自身防御系統(tǒng)破壞介入性檢查與治療多

完全胃腸外營養(yǎng)醫(yī)療護理技術(shù)操作不規(guī)范：醫(yī)護人員重視不夠，無意識防護或薄弱醫(yī)療儀器設(shè)備消毒滅菌不徹底

抗生素使用不合理

監(jiān)護病室設(shè)施不合理

13醫(yī)學(xué)pptICU病人的易感性各種類型的休克、創(chuàng)傷、MOSF、TPN、老年人、嬰幼兒鎮(zhèn)靜、制動的病人；服用H2受體拮抗劑、抗酸制劑，各種插管造成機體防御屏障的人為破壞；心臟術(shù)后的早期低心排綜合征等

感染原因一14醫(yī)學(xué)ppt病房環(huán)境有利于微生物的傳播~污染的環(huán)境表面增加了交叉感染的機會~X代表VRE培養(yǎng)陽性感染原因二15醫(yī)學(xué)ppt介入治療（1）

肺部感染7－54％與人工氣道和接受機械通氣有關(guān)(VAP)；國外報道經(jīng)掃描電鏡發(fā)現(xiàn)95％的氣管插管有部分細菌定植，84％的插管完全被形成生物膜的菌所覆蓋，而吸痰很容易將其帶入下呼吸道。

感染原因三16醫(yī)學(xué)ppt介入治療（2）

尿路感染占20－30％其中80－90％與使用導(dǎo)尿管關(guān)，5－10％與操作有關(guān)。術(shù)后1～2天拔除尿管，其尖端培養(yǎng)陽性率為11％，大于3天陽性率明顯增加。

感染原因三17醫(yī)學(xué)ppt介入治療（3）

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染有35－45％發(fā)生在ICU中，而70％的膿毒血癥是由于污染的接頭引起的。橈動脈導(dǎo)管12-48小時拔除其尖端細菌培養(yǎng)為陰性，3-5天拔除其尖端培養(yǎng)陽性率為5.2％。感染原因三18醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)護人員重視不夠

連續(xù)操作前、中、后不重視洗手，護理重癥病人后手上所帶的細菌103－105cfu/cm2認識不足。ICU中消毒滅菌制度不嚴格：

一次性物品使用不規(guī)范：如重復(fù)使用，毀形收集不合理等幾種錯誤的觀點：如認為有了消毒劑就可萬事大吉或被消毒劑偽象所蒙蔽；帶手套就可以不洗手等。

感染原因四19醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)療儀器設(shè)備消毒滅菌不徹底

呼吸機的螺紋管、霧化裝置、濕化罐、過濾器、接水杯（冷凝水、濕化液）等.

螺紋管污染菌主要來自病人，連機2h后污染率33%，12h增加至67%；管道的冷凝水生成速度可達40ml/h，細菌濃度超過105cfu/ml正常講話能噴出250個含菌氣溶顆粒，咳嗽和打噴嚏高達5000－10000個。感染原因五20醫(yī)學(xué)ppt

吸氧裝置如氧氣濕化瓶、輸氧管、氧氣面罩、簡易呼吸囊霧化器。儲液瓶、氧氣濕化瓶中的水雖經(jīng)滅菌，但在使用24小時后便可檢出細菌。

21醫(yī)學(xué)ppt

霧化裝置：如果霧化貯水罐發(fā)生污染時，霧化時較大的霧粒大于5-10um常沉積于鼻咽部和氣管，較小的霧粒5um則越過呼吸道防御機制直接抵達終末細支氣管和肺泡。22醫(yī)學(xué)ppt

醫(yī)護人員未意識到的行為造成污染：

測量血壓、脈搏碰到病人的手碰到病人的衣服或床單\扶病人起身碰到病床欄桿、

輸液泵、病床等其他一系列的常規(guī)操作

事實上病房的一切物品都有被污染的可能：床欄表面是潛在的病原菌（耐萬古霉素腸球菌和梭狀芽孢桿菌）貯場所；23醫(yī)學(xué)ppt感染程度評估目的及時篩選出嚴重感染病人并將收入ICU對預(yù)后做出評估為前瞻性研究提供病人入選標準使回顧性研究較高更具有可比性便于比較不同地區(qū)單位和以不同方法治療同類病人效果多個感染評分系統(tǒng)（SepticSeverityScore,sss,Stevens1983），代替“嚴重”感染模糊印象，根據(jù)感染所致器官功能受損程度評分：24醫(yī)學(xué)pptSSS系統(tǒng)器官功能不全分級標準器官器官功能不全分級

12345肺

面罩給氧

氣管插管

PEEP0-10

PEEP＞10.PO2≥50mmHg最大PEEPPO2

＜50mmHg

腎

Cr106-221μmol/L

Cr230-309μmol/L

Cr＞318μmol/L,尿量不少Cr＞318μmol/L尿量20-50ml/hCr＞318μmol/L尿量＜20ml/h凝血

淤斑、PT\PTT\血小板正常青斑PTT45-65s血小板（20-100）×109/L,PT＞45sPTT升高血小板＜20×109/L,PT、PTT升高

纖維蛋白降解產(chǎn)物及優(yōu)球蛋白升高出血

心血管

輕度低血壓

中度低血壓

用中等量升壓藥

用大量升壓藥

用大量升壓藥，血壓仍低

肝

LDH、SGOT升高，膽紅素正常膽紅素26-43μmol/L膽紅素70-137μmol/L

膽紅素26-43μmol/L

膽紅素＞137μmol/L胃腸

輕度麻痹性腸梗阻中度麻痹性腸梗阻

重度麻痹性腸梗阻

糜爛性胃炎出血

腸系膜靜脈血栓形成

神經(jīng)系統(tǒng)

遲鈍定向力障礙

煩躁淡漠昏迷

以上7項中選取3個最高分，把它們平方數(shù)相加，即得SSS值，6分以上即高度重視，把40分作為預(yù)測死亡臨界值，精確率為77％25醫(yī)學(xué)ppt感染評分（

SepticScore,ss）

Elubute.stoner1983由4部分組成：感染局部作用、體溫變化、感染繼發(fā)效應(yīng)和實驗室檢查結(jié)果

感染局部作用評分表病情分值傷口化膿性感染或有腸瘺每日只需小換藥一次2需用加厚敷料，日換藥每天2次以上或需用引流管或吸引管4腹膜炎局限性腹膜炎2彌漫性腹膜炎6胸部感染有臨床及放射學(xué)依據(jù)但不咯痰2有臨床及放射學(xué)依據(jù)，咯痰4典型大葉型肺炎或支氣管肺炎6深部感染（膈下、盆腔膿腫膿胸急慢性骨髓炎626醫(yī)學(xué)pptSS系統(tǒng)體溫變化（口腔評分）體溫分值日最高體溫36-37.4°C037.5-38.4°C138.5-39°C2>39°C3<36°C4日最低體溫>37.5°C加1一天內(nèi)體溫2次>38.4°C加1寒顫加127醫(yī)學(xué)ppt感染繼發(fā)效應(yīng)評分明顯黃膽（無肝膽疾?。?代謝性酸中毒2代償性1失代償2腎功能衰竭3膿毒血癥或敗血癥所致神經(jīng)精神改變3DIC引起出血傾向328醫(yī)學(xué)ppt實驗室檢查結(jié)果評分血培養(yǎng)一次陽性1相隔24小時的培養(yǎng)兩次以上陽性3一次陽性，且做過侵入操作3一次陽性并有心臟雜音或急性脾大3白細胞計數(shù)（12-30）x109/L1>30x109/L2<2.5x109/L3血紅蛋白（無明顯出血時）70-100g/L1<70g/L2血小板計數(shù)（100-150）x109/L1<100x109/L2血漿蛋白31-35g/L125-30g/L2<25g/L3無明顯黃膽但血漿膽紅素>25μmol/L

129醫(yī)學(xué)ppt以上四部分相加即得SS的評分<20分死亡率為20％，≥20分死亡率為86-88％，若把20分作為死亡率預(yù)測的臨界值其精確率為84-86％30醫(yī)學(xué)ppt簡化膿毒性休克評分（Simplifiedsepticshockscore,SSSS,Baumgartner,1992）由臨床情況生物學(xué)指標和血流動力學(xué)指標三部分組成項目分值012臨床情況年齡<6565-69≥70性別女男機械通氣無有格拉哥斯≥13<13尿量50ml/h≥20<20體溫°C37-39.4≥39.5<37生物學(xué)指標紅細胞比容（％）≥25白細胞計數(shù)x109/L15-24.925-39.9或<1.5≥40凝血酶原時間（s）≤23>23血流動力學(xué)指標心率（次/分）80-169≥180或<80平均動脈壓≥9.36.7-9.2<6.7平均肺動脈壓<4.7≥4.7心臟指數(shù)3.5-6.46.5-7.4≥7.5或<3.531醫(yī)學(xué)pptICU感染預(yù)防與控制對策加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立ICU管理小組加強教育培訓(xùn)，提高自覺性加強消毒措施的貫徹執(zhí)行與落實建立監(jiān)測報告制度32醫(yī)學(xué)pptICU感染預(yù)防與控制對策（1）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，成立ICU管理小組33醫(yī)學(xué)pptICU感染預(yù)防與控制對策（2）加強教育培訓(xùn)，提高自覺性及自身防護

做好醫(yī)院ICU工作人員自身防護工作醫(yī)護人員職業(yè)損傷的危險因素、環(huán)節(jié)、處理醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷防護的關(guān)鍵CDC標準預(yù)防護理人員心理防護34醫(yī)學(xué)ppt做好醫(yī)院ICU工作人員自身防護工作

定期對所有ICU工作人員進行健康檢查。根據(jù)各科收治病人的特點，給工作人員注射有關(guān)疫苗。醫(yī)院定時發(fā)放工作人員防護裝備，包括衣、帽、鞋、手套和口罩等。有條件的使用一次性防護用品。工作人員要做好自我保護

對策二35醫(yī)學(xué)ppt防護策略首先要明確防什么對呼吸道傳播的防護：空氣傳播的防護（口罩）對接觸傳播的防護：肥皂＋清水對血液傳播的防護：認知程度和可操作性；主要危險的界定；血液防護策略防護層次的設(shè)計：首先采取不接觸傳染源；然后接觸而不傳染；接觸因素的排除和接觸后防護對策二36醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)護人員職業(yè)損傷的危險因素物理因素：針刺傷、負重傷、電離輻射傷、其他意外傷化學(xué)因素：化學(xué)消毒劑、細胞毒性藥物生物因素：乙肝、丙肝、HIV、其他感染性疾病如SARS、禽流感、猩紅熱、腮腺炎等心理因素對策二37醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生針刺傷的環(huán)節(jié)操作前損傷操作中損傷（各種注射時、經(jīng)靜脈加藥時、靜脈封管時、傳遞中受傷）操作后整理用物時丟棄過程中不正確的廢物處理對策二38醫(yī)學(xué)ppt刺傷后處理流程常規(guī)1立即盡可能的擠出傷口部位的血2用肥皂洗，流水沖5分鐘3用碘酒、酒精消毒傷口4向主管部門匯報并填寫銳器傷登記5請有關(guān)專家評估刺傷并指導(dǎo)處理對策二39醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)務(wù)人員職業(yè)損傷防護的關(guān)鍵點職業(yè)安全教育，提高自我防護意識執(zhí)行規(guī)范操作程序規(guī)范操作行為使用安全工具完善并執(zhí)行全面防護措施建立防護制度（做好預(yù)防接種對策二40醫(yī)學(xué)ppt

1993年，美國CDC隔離預(yù)防指南中，提出了標準預(yù)防的概念及隔離措施，世界各國很快采用。我國國家衛(wèi)生部2000年12月下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中也應(yīng)用了這項指南對策二41醫(yī)學(xué)ppt

標準預(yù)防是醫(yī)院感染控制的主要策略，在抗擊SARS的過程中，標準預(yù)防發(fā)揮了決定性的作用對策二42醫(yī)學(xué)ppt

CDC標準預(yù)防—組成

洗手手套口罩，防護眼鏡，面罩防護服病人護理設(shè)備環(huán)境控制紡織物職業(yè)健康及血液傳播病原體病人安置

對策二43醫(yī)學(xué)ppt

標準預(yù)防是認定患者血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離。不論是否有明顯的血液污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜。

全面防護談到無論是患者還是健康人群的血液、體液、分泌物、排泄物等都是不安全的，都是需要進行防護的。

對策二44醫(yī)學(xué)ppt護理人員心理防護

應(yīng)激的心理防護（包括認知療法、情緒療法、行為療法、精神分析療法)對策二45醫(yī)學(xué)ppt情緒療法的基本概念以情緒為中心的治療是由美國心理學(xué)家艾理斯于1962年提出的。是依靠幫助個體將情緒困擾理性化，從而達到治療目的的一種心理治療方法。對策二46醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)護人員的心理特點職業(yè)賦予醫(yī)護人員的責(zé)任與義務(wù)；從眾心理；缺乏良好的溝通能力；缺乏社會支持系統(tǒng)；缺乏社會工作成就感和價值感；體力嚴重透支對策二47醫(yī)學(xué)ppt醫(yī)護人員的心理防護防護（主要表現(xiàn)在對生活事件的應(yīng)對）有預(yù)見性回避或遠離應(yīng)激源；重新評價情境；適當(dāng)使用心理防御機制；不做主觀條件不具備的選擇；嘗試做出改變對策二48醫(yī)學(xué)pptICU感染預(yù)防與控制對策（3）加強消毒措施的貫徹執(zhí)行與落實人員管理手的清潔和消毒：洗手方法及指征空氣消毒環(huán)境及物體表面消毒ICU設(shè)備消毒49醫(yī)學(xué)ppt加強ICU人員的管理所有工作人員更換ICU專用工作服。會診及探視者入室應(yīng)穿隔離衣。在進行各種操作時均應(yīng)戴口罩帽子

盡量減少人員流動，嚴格控制探視和參觀人員定期對ICU工作人員的手、鼻、咽進行細菌培養(yǎng)及健康檢查加強醫(yī)護人員的素質(zhì)教育

每月對工作人員的手進行細菌學(xué)監(jiān)測，醫(yī)護人員的手的細菌數(shù)不超過5cfu/cm2。

對策三50醫(yī)學(xué)ppt洗手并非時髦的話題51醫(yī)學(xué)ppt自身防護隔離預(yù)防院內(nèi)感染院內(nèi)洗手醫(yī)護人員手部菌落數(shù)洗手之關(guān)系52醫(yī)學(xué)ppt有效的空氣凈化及消毒

紫外線消毒：空氣負離子發(fā)生器消毒：2－3次/d,2h/次三氧消毒1－2次/d，2h/次化學(xué)藥物熏蒸及噴霧：自然通風(fēng)2－3次/d。機械通風(fēng)過濾除菌，

湍流式通風(fēng)，層流式通風(fēng)注:每月對ICU空氣進行細菌學(xué)監(jiān)測，空氣中的細菌數(shù)應(yīng)不超過200cfu/m對策三53醫(yī)學(xué)ppt重視環(huán)境和物品的管理

ICU的一切物品固定專用，不可交叉使用

警惕化學(xué)污染

門、床、窗、椅、柜、治療車、各類儀器每日用含氯消毒液擦拭

病床上不得放置治療用具

ICU應(yīng)設(shè)置一定數(shù)量的隔離室提倡使用一次性醫(yī)療、護理物品，要防止一次性物品重復(fù)使用

注:每月對物體表面進行細菌學(xué)監(jiān)測，物體表面的細菌數(shù)不超過5cfu/cm2。對策三54醫(yī)學(xué)ppt正確的洗手方法

為病人做氣管吸引時手上可沾到細菌數(shù)108，給病人會陰沖洗時污染手上的細菌數(shù)高達1010

6步法（后）對策三55醫(yī)學(xué)ppt洗手6步法對策三56醫(yī)學(xué)ppt帶手套的指征進行侵入性操作前接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時

要明確一點：帶手套應(yīng)作為常規(guī)，但是帶手套不能代替洗手!帶手套的研究：帶手套隨著時間的推移，手套的保護作用會減弱。對策三57醫(yī)學(xué)ppt洗手的指征進行侵入操作前檢查或護理病人前后（特別是易感病人）參加手術(shù)操作、處理創(chuàng)傷或采用侵入性器械有關(guān)操作前后參加診療或護理中可能受到細菌污染特別是接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物時當(dāng)接觸過有毒性或帶有流行性菌類的器皿如小便器、分泌物儲存器等在處理感染病人或具有特別重要的連續(xù)病學(xué)意義的多重耐藥菌株定植病人以后在高危病區(qū)接觸過不同病人的手脫手套后穿脫隔離衣后立即洗手對策三58醫(yī)學(xué)ppt

皮膚損傷增加了職業(yè)暴露的風(fēng)險59醫(yī)學(xué)ppt手掌不被遺漏最易被遺漏可能被遺漏洗手區(qū)域皮膚分布圖手背對策三60醫(yī)學(xué)ppt無論你選擇何種消毒劑，必須進行消毒效果評價：對消毒物品進行細菌培養(yǎng)。61醫(yī)學(xué)ppt多年來的管理實踐證明，“基礎(chǔ)的”往往也是最為“重要的”，“最簡單的”往往也是“最難堅持和做到的”，能清潔的決不消毒。

清潔是消毒的基礎(chǔ)消毒的保證清潔--消毒成功的重要保證62醫(yī)學(xué)pptICU感染預(yù)防與控制對策（4）建立監(jiān)測報告制度

對ICU病人重點的進行室內(nèi)感染監(jiān)測定期對ICU病人的病原體檢出情況進行分析建立感染病人登記報告制度建立使用抗生素規(guī)范63醫(yī)學(xué)ppt加強技術(shù)監(jiān)測，重視微生物監(jiān)測工作

對ICU環(huán)境污染的監(jiān)測；消毒滅菌效果的監(jiān)測；對各種耐藥菌株的監(jiān)測；對醫(yī)護人員帶菌情況或感染的監(jiān)測；對重點人群的監(jiān)測；對感染源進行監(jiān)測對紫外線照射強度及O3監(jiān)測；對清潔衛(wèi)生工作的監(jiān)測；對消毒隔離制度的執(zhí)行情況的監(jiān)測

對策四64醫(yī)學(xué)ppt提高護理預(yù)防（1）

在治療和護理中嚴格無菌操作技術(shù)和操作規(guī)程防止輸液中的微粒污染

無菌操作后、物品毀形后放入指定的位置，特別應(yīng)注意防止血液和體液的濺落

醫(yī)院的隔離分傳染性隔離和保護性隔離

65醫(yī)學(xué)ppt提高護理預(yù)防（2）

根據(jù)病情需要適時有效吸痰

對ICU病人進行有重點地室內(nèi)感染監(jiān)測

建立感染病人登記上報制度

定期對ICU

病人的病原體檢出情況進行分析實施整體護理

ICU的消毒管理：定期對消毒物品進行消毒效果評價66醫(yī)