肺栓塞的診斷與治療金

肺栓塞的診斷與治療金第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一名詞與定義肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一名詞與定義肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為PI。由于肺組織的多重供血機制，PTE中僅約不足15％發(fā)生PI。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）與PTE實質上為一種疾病過程的不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥。靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一流行病學發(fā)病率分析國際：西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0％o

和0.5％o。國內：目前尚無準確的流行病學資料。臨床漏診與誤診情況分析：由于PTE發(fā)病和臨床表現的隱匿性和復雜性，其臨床漏診與誤診率普遍較高。若及時治療，死亡率由30%→8-%第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產婦、腎病綜合征……

應加強及時識別和預防DVT-PTE的意識第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

病理與病理生理第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側；下肺多于上肺，右側多于左側

第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

1.對肺循環(huán)血流動力學的影響

◆機械阻塞因素

◆神經體液因素

——關于肺動脈高壓的形成第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

病理與病理生理2.對心臟的影響右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調，肺泡死腔增加支氣管痙攣（神經體液因素）肺泡表面活性物質分泌減少肺不張/出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

栓子的大小和數量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔時間

基礎心肺貯備功能（是否同時存在其他心肺疾?。?/p>

個體反應的差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結果第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一臨床征象與診斷癥狀：表現多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PTE最多見的癥狀（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥，可為PTE唯一或首發(fā)癥狀（11%－20%）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）咯血，常為小量咯血，大咯血少見（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

臨床征象與診斷

臨床上有時出現所謂“肺梗死三聯征”，即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于不足30％的患者。第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動（12%）哮鳴音（5%），細濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應體征（24%—30%）P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一PTE的臨床表現分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型

臨床征象與診斷第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

臨床征象與診斷疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

臨床征象與診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一

臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時進行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一診斷方案根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標準：SBP＜90mmHg

或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動圖標準：右室壁運動幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一關于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)

-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應證第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一關于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期,進行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進行性右心功能不全肺動脈內血栓形態(tài)學表現與非血栓性肺動脈阻塞鑒別第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療一般處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法（需持審慎態(tài)度，一般所予負荷量限于

500ml之內）第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——溶栓溶栓治療（宜高度個體化）適應證：大面積PTE。次大面積PTE（若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議）溶栓時間窗：14天主要并發(fā)癥：出血，最嚴重的是顱內出血。禁忌證：

絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發(fā)顱內出血

相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創(chuàng)傷，…第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)

靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)

靜滴24h。SK具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。SK半年內不宜復用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。當使用UK、SK溶栓時不強調同時使用肝素治療，但以rtPA溶栓時，則必須同時應用肝素治療。第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——溶栓溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結束后的監(jiān)測：應每2－4小時測定一次PT或APTT，當其水平降至正常值的2倍時，即應開始規(guī)范的肝素治療。第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，

繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時機疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調整方法APTT 初始劑量及調整劑量 APTT測定時間（h）測基礎APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應：出血，HIT（血小板減少癥）第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療——抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應用的第1~3天加用肝素達有效治療水平后加用初始劑量3~5mg/d，依INR調節(jié)與肝素/低分子肝素重疊至少4~5dINR連續(xù)二天達2后停用。監(jiān)測方法：PT、INR持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常＞3～6個月禁忌證及并發(fā)癥第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一急性PTE的治療肺動脈血栓切除術

—適應證及標準。手術死亡率高。介入治療：經肺動脈導管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

-

近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE-行肺動脈血栓及內膜剝脫術的病例第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內膜剝脫術介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴張劑心力衰竭的治療第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一DVT-PTE的預防機械預防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應的預防方案。第三十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應用不規(guī)范，缺乏反饋調節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓

——亟需加以規(guī)范第三十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-AmericanThoracicSociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCrit

CareMed,1999,160:1043-1066.EuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesondiagn