肺結(jié)核合并心功能不全

肺結(jié)核合并心功能不全第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一查房目的鞏固肺結(jié)核合并合并心功能不全的相關(guān)知識(shí)正確制定護(hù)理計(jì)劃第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一主護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施知識(shí)鏈接要護(hù)理目標(biāo)要效果評(píng)價(jià)提病歷資料第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷資料姓名：馬日福床號(hào)：710床性別：男年齡：63歲入院時(shí)間:2015.4.29

入院方式：扶入主因：間斷咳嗽、咳痰、氣短3年，加重伴發(fā)熱1月

第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷資料患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短，間斷發(fā)作，咳少量白色粘痰，無(wú)異味，活動(dòng)后氣短明顯，間斷于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所消炎治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重反復(fù)出現(xiàn)。曾于2013.4月就診于本院，診斷為“肺結(jié)核、COPD”，口服免費(fèi)抗癆藥半年，癥狀改善，自行停藥。近1月上述癥狀加重，伴午后低熱，最高體溫達(dá)38℃，再次消炎治療無(wú)效，就診于本院?，F(xiàn)病史第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病歷資料既往史肺結(jié)核3年過(guò)敏史無(wú)家族史家族成員無(wú)遺傳病及傳染病史家族成員無(wú)遺傳病及傳染病史第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理體檢入院時(shí)：T：36.4℃P：94次/分R：24次/分BP:94/70mmHg意識(shí)清醒，情緒穩(wěn)定，慢性病容，氣短明顯，不能平臥，口唇及四肢末梢紫紺明顯，間斷咳嗽，可自行咳出少量黃色粘痰，自理能力評(píng)分：55分，評(píng)為高危跌倒/墜床人群（評(píng)分：4分）。胸廓視診：胸廓對(duì)稱，肋間隙等距第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整觸診：兩側(cè)呼吸度均等，觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯增強(qiáng)，未觸及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感叩診：雙肺呈過(guò)輕音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第6肋間聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕性啰音及喘鳴音護(hù)理體檢第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病情變化階段項(xiàng)目入院時(shí)住院期間目前口唇及四肢末梢紫紺明顯紫紺減輕紫紺減輕咳嗽、咳痰間斷、黃痰偶咳、黃痰偶咳、白痰體溫36.4℃4.305.15.236.1℃

-36.7℃7:0038.8℃19:0039℃17：0037.9℃自理能力55分停病重后70分85分第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療經(jīng)過(guò)氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3-5升/分，持續(xù)心電血氧監(jiān)護(hù)，心電示波：竇性心律，律齊，SPO2波動(dòng)在:82%~89%之間,于5.8停止心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度改為2h/日，波動(dòng)在86%~93%之間；抗感染治療：入院后給予靜脈點(diǎn)滴：克林霉素0.5g，4.30停，改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0g至今，左氧氟沙星0.4g；抗結(jié)核治療：異煙肼0.3g、利福平0.3g、乙胺丁醇0.75g，口服；靜脈點(diǎn)滴：利福平0.3g；第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一止咳平喘治療：二羥丙茶堿0.5g、鹽酸溴己新4mg；復(fù)方甘草片2片，口服。氧化霧化：特布他林5mg、布地奈德1mg，2/日于5.11改1/日。沙，沙美特羅替卡吸入劑100μh對(duì)癥治療：患者于4月30日、5月1日、2日體溫增高，給予柴胡、復(fù)方氨林巴比妥各2ml肌注。治療經(jīng)過(guò)第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助檢查血?dú)夥治鯬H：7.47↑PO2：42▼↓mmHgPCO2：38mmHgSpo2：78%↓Na：135mmol/L4.295.54.30PH：7.49↑PO2：49↓mmHgPCO2：34↓mmHgSpo2：86%↓Na：131↓mmol/LPH：7.48↑PO2：42▼↓mmHgPCO2：36mmHgSpo2：80%↓Na：136mmol/L血常規(guī)5.34.304.30NEUT%:LYMPH%:16.22%↓C-反應(yīng)蛋：>200↑mg/LNEUT%:71.5%↑LYMPH%:11.64%↓WBC:11.87×109/L↑紅細(xì)胞沉降率ESR：38↑

mm/h

5.13NEUT%:63.8%LYMPH%:23%WBC:9×109/L第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助檢查電解質(zhì)4.30日Na：134.6

↓mmol/L5.3日Na：134.3

↓mmol/L5.6日Na：134.5

↓mmol/L肝功能4.30日白蛋白：28.7

↓g/L5.13日白蛋白：32.9↓g/LB型鈉尿肽4.30日BNP:162.9↑pg/ml

5.3日BNP:24.68pg/ml

CT兩肺結(jié)核伴右肺空洞形成，肺氣腫第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一根據(jù)上述病例介紹，你認(rèn)為此患者可診斷為哪些疾??？第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷：1、雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核涂（未）復(fù)治合并肺部感染

2、COPD急性加重期、Ⅰ型呼吸衰竭3、肺心病、心功能Ⅳ級(jí)

4、電解質(zhì)失衡（低鈉血癥）第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一根據(jù)上述疾病診斷，你認(rèn)為觀察要點(diǎn)和存在的護(hù)理問(wèn)題有哪些？第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一觀察要點(diǎn)生命體征、瞳孔、意識(shí)、情緒、精神、飲食、睡眠、排泄、自理能力、出入量、用藥療效及不良反應(yīng)、管路通常情況，咳嗽、痰液的色、質(zhì)、量，午后低熱、呼吸困難及口唇、四肢末梢紫紺程度及改善情況，相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，心功能的分級(jí)及恢復(fù)情況第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一1、氣體交換受損2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力、生活自理缺陷3、知識(shí)缺乏4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5、電解質(zhì)失衡低鈉血癥6、有感染的危險(xiǎn)7、有傳播感染的危險(xiǎn)8、執(zhí)行方案無(wú)效自行調(diào)節(jié)輸液速度9、潛在并發(fā)癥窒息、休克、心律失常存在的護(hù)理問(wèn)題第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷1診斷：氣體交換受損與心功能不全、肺部疾病及感染、不能有效咳嗽、咳痰有關(guān)目標(biāo)：病人呼吸困難及缺氧程度改善或減輕措施：1、定時(shí)通風(fēng)換氣（避免對(duì)流風(fēng)），保持病房空氣清新，為患者提供舒適、安靜的休息環(huán)境，病房溫度18-22℃，濕度50%-60&?？刹扇“肱P位休息。

2、告知病人及家屬預(yù)防肺部感染的方法：如避免受涼、潮濕、戒煙等.

3、觀察患者咳嗽情況及痰液的色、質(zhì)、量，以及缺氧的程度及改善情況.

4、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并做好用氧安全指導(dǎo)。

第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷1

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎、止喘、化痰、擴(kuò)張支氣管藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。靜脈輸液速度應(yīng)控制在２０滴／分。6、協(xié)助患者翻身、叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰的方法：盡可能取坐位，緩慢深呼吸5-6次，屏氣3-5s，身體前傾，進(jìn)行2-3次短而有力的咳嗽，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。7、定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)價(jià)：患者呼吸困難及缺氧程度較前明顯改善

第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷2診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力、生活自理缺陷與心輸出量減少、組織缺氧、疾病消耗及限制、四肢乏力有關(guān)目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平，生活極大部分可自理。措施：1、臥床休息，部分生活由護(hù)士或護(hù)士指導(dǎo)其家屬協(xié)助完成，盡可能減少體力消耗。

2、疾病恢復(fù)期要逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)量以不引起疲勞、不加重癥狀為度?；顒?dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)心率、呼吸、面色等，發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生。

3、讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力的原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。

第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

4、長(zhǎng)期臥床患者適度進(jìn)行肢體活動(dòng)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

5、給予氧氣吸入。

6、加強(qiáng)生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及巡視，保持各管道通暢，并妥善固定。

7、教會(huì)患者使用呼叫器

8、做好預(yù)防跌倒/墜床的相關(guān)告知。評(píng)價(jià)：目前患者下床活動(dòng)，心慌、氣短不明顯。自理能力輕度依賴。護(hù)理診斷2第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷3診斷：知識(shí)缺乏與缺乏知識(shí)來(lái)源及對(duì)疾病與治療缺乏了解有關(guān)目標(biāo)：病人對(duì)疾病知識(shí)有所了解措施：1、飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、低鹽、清淡易消化飲食，適量飲水，水分＜1500ml／d，鈉鹽＜3g／d，少食多餐，避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。保持大便通暢，防止加重呼吸困難。禁止刺激性食物，禁煙酒。2、活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。3、預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動(dòng)。

4、治療方案主管醫(yī)生參與告知評(píng)價(jià)：患者了解飲食、休息與活動(dòng)的相關(guān)知識(shí)第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷4診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與疾病限制、長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人皮膚完好無(wú)破損措施：1、做好六勤,即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換2、加強(qiáng)交接班3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗病力評(píng)價(jià)：患者皮膚完好無(wú)破損第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷5診斷：電解質(zhì)失衡與疾病消耗、攝入量少有關(guān)目標(biāo)：糾正低鈉血癥措施：1、觀察精神、意識(shí)狀況

2、準(zhǔn)確記錄出入量

3、定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物評(píng)價(jià)：低鈉血癥仍未糾正第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷6診斷：有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力低下有關(guān)目標(biāo)：有效控制感染措施：1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2、注意個(gè)人衛(wèi)生

3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

4、注意保暖，預(yù)防感冒

5、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素評(píng)價(jià)：護(hù)士能夠正確無(wú)菌操作，感染得到有效控制第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷7診斷：有傳播感染的危險(xiǎn)與肺結(jié)核有關(guān)目標(biāo)：采取防護(hù)措施，切斷傳播途徑措施：1、嚴(yán)禁隨地吐痰

2、不對(duì)他人咳嗽、打噴嚏

3、與他人分開(kāi)餐具

4、使用物品定期消毒

5、監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)結(jié)果

6、陪探視人員勤洗手、戴口罩評(píng)價(jià)：目前未發(fā)現(xiàn)傳播感染的危險(xiǎn)第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷8診斷：執(zhí)行方案無(wú)效與知識(shí)缺乏自行調(diào)節(jié)輸液速度有關(guān)目標(biāo)：確保護(hù)理工作順利進(jìn)行措施：1、進(jìn)行宣教，向患者講解輸液速度過(guò)快對(duì)疾病恢復(fù)的影響

2、加強(qiáng)巡視評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病預(yù)后的相關(guān)知識(shí)略有所掌握，目前已不再自行調(diào)節(jié)輸液速度第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷：潛在并發(fā)癥窒息、休克、心律失常目標(biāo)：有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生措施：1、加強(qiáng)宣教

2、加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥護(hù)理診斷9第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一知識(shí)鏈接呼吸衰竭

原因

肺通氣和（或）肺換氣功能障礙缺氧PO2：<60mmHg缺氧PO2：<60mmHg

CO2潴留PCO2>50mmHg分型Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰導(dǎo)致分型第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰的分型：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：1．癥狀（1）程度不同的呼吸困難：1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。4）急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見(jiàn)痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)

知識(shí)鏈接第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足所致的主要癥狀。

（4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。體征

（1）肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情的由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。（2）心臟體征：慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。知識(shí)鏈接第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一二）右心衰竭

以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主1．癥狀

（1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

2．體征

（1）水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，以雙側(cè)多見(jiàn)